病原生物学-医院感染及细菌感染的检查与防治

第第6 6章章 细菌的感染与免疫细菌的感染与免疫 感染感染v 1 1、何谓感染？、何谓感染？v 2 2、引起感染的细菌：致病菌和条件致病菌（正常菌群）；、引起感染的细菌：致病菌和条件致病菌（正常菌群）；v 3 3、细菌的致病因素有哪些？其致病机制如何？、细菌的致病因素有哪些？其致病机制如何？v 4 4、宿主的抗菌免疫有哪二种类型？各有何特点？、宿主的抗菌免疫有哪二种类型？各有何特点？v 5 5、感染的发生、发展与结局。、感染的发生、发展与结局。v感染按其病原体来源不同分为：感染按其病原体来源不同分为：外源性感染外源性感染内源性感染内源性感染v感染依据发生的场所不同分为：感染依据发生的场所不同分为：社区感染社区感染医院感染医院感染v1）熟悉医院获得性感染的概念、类型及传）熟悉医院获得性感染的概念、类型及传播途径；播途径；v2）熟悉医院感染的判定标准及常见病原体）熟悉医院感染的判定标准及常见病原体和特点；和特点；学习要求学习要求一、概念、特点及判定标准一、概念、特点及判定标准(一一) 概念概念医院感染医院感染( (hospital infection)/)/医院内感染医院内感染( (nosocomial infection)/医院内获得性感染医院内获得性感染(hospital acquired infection)指包括医院内指包括医院内各类人群各类人群在医院内获得并产生在医院内获得并产生临床症状的感染。主要指病人在医院接受诊临床症状的感染。主要指病人在医院接受诊断治疗期间又患其他感染性疾病者。断治疗期间又患其他感染性疾病者。1. 感染的对象感染的对象包括一切在医院活动的人群包括一切在医院活动的人群, 但但易感对象为免疫功能低下的患者易感对象为免疫功能低下的患者； 2. 感染的地点、时间感染的地点、时间必须发生在必须发生在医院内医院内，包括出包括出院不久发生的感染院不久发生的感染; 3. 病原体病原体主要是主要是机会致病性微生物机会致病性微生物； 4. 感染来源以感染来源以内源性感染内源性感染为主；为主； 5. 传播方式以传播方式以接触接触为主；为主； 6. 病原体常为病原体常为耐药菌。耐药菌。( (二二) ) 特点特点1. 对有明显潜伏期的疾病，自入院时起超过平均潜对有明显潜伏期的疾病，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染；无明显潜力期的疾病，规定入伏期后发生的感染；无明显潜力期的疾病，规定入院院48h后发生的感染；后发生的感染； 2. 本次感染直接与上次住院有关本次感染直接与上次住院有关; 3. 在原有感染的基础上，出现其他部位新的感染；在原有感染的基础上，出现其他部位新的感染；或在原感染已知病原体的基础上又分离出新的病原或在原感染已知病原体的基础上又分离出新的病原体；体； 4. 新生儿在分娩过程中或产后获得的感染；新生儿在分娩过程中或产后获得的感染； 5. 由于诊疗措施激活的潜在性感染；由于诊疗措施激活的潜在性感染； 6. 医务人员在医院工作期间获得的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。（三）医院内感染的判定标准（三）医院内感染的判定标准二、医院内感染常见病原体及其特点二、医院内感染常见病原体及其特点(一一) 常见病原体常见病原体 主要是细菌主要是细菌，约占，约占90%，包括大肠埃希菌，包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、克雷伯菌属克雷伯菌属 和凝固酶阴性葡萄球菌；和凝固酶阴性葡萄球菌；其次是病其次是病毒、真菌毒、真菌；既有致病性微生物，也有机会性致；既有致病性微生物，也有机会性致病微生物。病微生物。(二二) 特点特点 1. 主要是机会致病菌致病，主要是机会致病菌致病，90%以上毒力较以上毒力较弱获无毒，多为内源性感染，与传统的传染弱获无毒，多为内源性感染，与传统的传染病不同。病不同。 2. 耐药菌或多重耐药菌，如耐药菌或多重耐药菌，如MRSA不仅对甲不仅对甲氧西林耐药，而且对多种广谱抗生素耐药氧西林耐药，而且对多种广谱抗生素耐药； 3. 新的病原体不断出现，随年代不同而发生新的病原体不断出现，随年代不同而发生变化变化。 4. 适应性强。适应性强。三、三、 医院感染的类型医院感染的类型(一一) 外源性医院感染外源性医院感染指患者遭受医院内非自身存在的微生物指患者遭受医院内非自身存在的微生物侵袭而发生的感染。侵袭而发生的感染。1. 交叉感染交叉感染(cross infection)：病原微生物主病原微生物主要来自其他患者或带菌者；要来自其他患者或带菌者；2. 医源性感染医源性感染(iatrogenic infection)： 在诊断在诊断、治疗和预防过程中，由于所用器械消毒不、治疗和预防过程中，由于所用器械消毒不严而造成的感染。严而造成的感染。（二）（二） 内源性医院感染内源性医院感染自身感染，指患者在医院被由于某种原因自身感染，指患者在医院被由于某种原因使自身寄居的正常菌群转变成机会性致病菌或使自身寄居的正常菌群转变成机会性致病菌或潜伏的致病微生物大量繁殖而导致的感染。潜伏的致病微生物大量繁殖而导致的感染。三、医院感染的三、医院感染的 传播途径传播途径: 1. 接触传播：最常见的传播方式之一，分直接触传播：最常见的传播方式之一，分直接接触传播和间接接触传播接接触传播和间接接触传播（是目前医院感染（是目前医院感染的主要形式）的主要形式）二种；二种； 2. 空气传播：空气飞沫或形成气溶胶；空气传播：空气飞沫或形成气溶胶； 3. 血液体液传播：输血和血制品的相关性感血液体液传播：输血和血制品的相关性感染；染； v19911991年年1111月，某县医院发生新生儿鼠伤月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，寒的暴发流行，5555名婴儿发病，名婴儿发病，2323名婴名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴儿室的制度不严，在对产房、婴儿室的5656件物件物品进行细菌检测时，发现其中的品进行细菌检测时，发现其中的2626件物件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。养有鼠伤寒沙门氏菌生长。第第7 7章章 细菌感染的检查方法细菌感染的检查方法与防治原则与防治原则【掌握掌握】 1 1）临床常用的病原学检测标本采集与送检的原则；）临床常用的病原学检测标本采集与送检的原则； 2 2）人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的）人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的生物制品；生物制品；【熟悉熟悉】 1 1）细菌学诊断的一般程序；）细菌学诊断的一般程序； 2 2）常用血清学试验的原理；）常用血清学试验的原理； 3 3）获得性免疫产生的方式；）获得性免疫产生的方式；【了解了解】其它内容。其它内容。学习要求学习要求避免杂菌污染避免杂菌污染不同期不同标本不同期不同标本用抗菌素以前用抗菌素以前采集病变明显部位采集病变明显部位标本必须新鲜标本必须新鲜运送注意保存运送注意保存一、细菌学诊断一、细菌学诊断检材容器贴上标签检材容器贴上标签,并填写好化验单并填写好化验单直接涂片直接涂片染色镜检染色镜检分离培养分离培养形态特征形态特征生化试验生化试验血清学试验血清学试验动物实验动物实验明明确确诊诊断断初步诊断初步诊断血清学诊断血清学诊断细菌的快速鉴定细菌的快速鉴定形态学检查形态学检查（常规培养或特殊培养）（凝集试验、（凝集试验、 沉淀反应、免疫标记技术等）沉淀反应、免疫标记技术等）(微生物数字编码分类鉴定法、血培养自动化检测系统、核微生物数字编码分类鉴定法、血培养自动化检测系统、核酸杂交技术、酸杂交技术、PCR技术、技术、DNA芯片技术等）芯片技术等）药药物物敏敏感感试试验验药物敏感试验药物敏感试验 将疫苗或类毒素接种于人体，使机体获得免疫力将疫苗或类毒素接种于人体，使机体获得免疫力的一种防治微生物感染的措施。的一种防治微生物感染的措施。主要的生物制品 （1）死疫苗）死疫苗：选用免疫原性强的细菌，经人工大量培养后，选用免疫原性强的细菌，经人工大量培养后，用理化方法杀死而成。如伤寒、霍乱、狂犬病。用理化方法杀死而成。如伤寒、霍乱、狂犬病。 （2）减毒活疫苗）减毒活疫苗：用减毒或无毒力的活病原体制成。卡介用减毒或无毒力的活病原体制成。卡介苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗。苗、脊髓灰质炎减毒活疫苗。区别点区别点死死疫苗疫苗活活疫苗疫苗制剂特点制剂特点死，强毒株死，强毒株活减毒株活减毒株接种剂量与特点接种剂量与特点量量较大，较大，2323次次量量较小，较小，1 1次次保存及有效期保存及有效期易易保存，约保存，约1 1年年不易保存，不易保存，44数周数周免疫效果免疫效果较低，较低，维持数月维持数月22年年较高，较高，维持维持3535年甚至更长年甚至更长主要的生物制品（3 3）类毒素：）类毒素：细菌外毒素经细菌外毒素经0.3%-0.4%0.3%-0.4%甲醛液甲醛液作用作用3-43-4周后，毒性消失但仍保持免疫原性。周后，毒性消失但仍保持免疫原性。如白百破三联疫苗如白百破三联疫苗（4 4）新型疫苗）新型疫苗亚单位疫苗亚单位疫苗核酸疫苗核酸疫苗治疗性疫苗治疗性疫苗转基因植物疫苗转基因植物疫苗抗毒素抗毒素（避免（避免I型超敏反应）型超敏反应）二、人工被动免疫（掌握）二、人工被动免疫（掌握） 注射含有特异性抗体的免疫血清或纯化免注射含有特异性抗体的免疫血清或纯化免疫球蛋白抗体，或细胞因子等免疫制剂，使机疫球蛋白抗体，或细胞因子等免疫制剂，使机体获得特异性免疫力体获得特异性免疫力主要生物制品主要生物制品抗菌免疫血清抗菌免疫血清免疫球蛋白免疫球蛋白细胞因子制剂细胞因子制剂区别要点区别要点人工主动免疫人工主动免疫人工被动免疫人工被动免疫免疫物质免疫物质抗原抗原抗体或细胞因子等抗体或细胞因子等免疫出现时间免疫出现时间慢，慢，24周周快，立即快，立即免疫维持时间免疫维持时间长，数年长，数年数月数月短，短，23周周主要用途主要用途预防预防治疗或紧急预防治疗或紧急预防第三节 细菌感染的治疗一、抗菌药物的种类v1.生物来源： 细菌：多黏菌素、杆菌肽 真菌：青霉素、头胞菌素 放线菌：链、卡那、四、红、两性霉素B、放线菌素D - -内酰胺类：青霉素、头胞菌素内酰胺类：青霉素、头胞菌素 大环内酯类：红霉素大环内酯类：红霉素 氨基糖苷类：链、卡那霉素氨基糖苷类：链、卡那霉素 四环类：四环素四环类：四环素 氯霉素氯霉素 人工合成：喹诺酮类、磺胺类人工合成：喹诺酮类、磺胺类二、抗菌药物的杀菌机制抗菌药物在发挥杀菌作用的过程中，病原菌抗菌药物在发挥杀菌作用的过程中，病原菌又是如何应对的？又是如何应对的？v细菌的耐药性：细菌的耐药性：指细菌对药物所具有的相指细菌对药物所具有的相对抵抗性。对抵抗性。v多重耐药性：多重耐药性：指细菌同时具有对多种作用指细菌同时具有对多种作用机制不同的抗菌药物具有耐药性。机制不同的抗菌药物具有耐药性。三、细菌的耐药性三、细菌的耐药性（一）细菌耐药性的分类（一）细菌耐药性的分类1 1、天然耐药性、天然耐药性/ /固有耐药性：固有耐药性： 青霉素青霉素对对G G肠道杆菌无效；肠道杆菌无效；二性霉素二性霉素B B与真与真菌细胞膜麦角固醇结合菌细胞膜麦角固醇结合膜通透性膜通透性，细胞，细胞内重要物质外漏内重要物质外漏真菌死亡，而细菌细胞膜真菌死亡，而细菌细胞膜缺乏固醇类物质。缺乏固醇类物质。2 2、获得性耐药：、获得性耐药：敏感的细菌中出现了对抗菌药物有耐药性的菌株，如敏感的细菌中出现了对抗菌药物有耐药性的菌株，如金葡菌对青霉素耐药；金葡菌对青霉素耐药；1.1.基因突变：基因突变： 耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药的作耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药的作用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；以用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；以单一耐药单一耐药性性为主；相对稳定，很少自然丢失。为主；相对稳定，很少自然丢失。2.2. 质粒介导的耐药性质粒介导的耐药性v19551955年日本首先分离出对磺胺、氯霉素、链霉素和年日本首先分离出对磺胺、氯霉素、链霉素和四环素同时耐药的志贺菌。四环素同时耐药的志贺菌。v耐药质粒耐药质粒R R可携带多个耐药基因，以可携带多个耐药基因，以多重耐药性多重耐药性常常见，但见，但容易丢失容易丢失，可经结合和转导传递。，可经结合和转导传递。3.3.转座因子介导的耐药性转座因子介导的耐药性v转座因子能在质粒之间或质粒与染色体间自行转移转座因子能在质粒之间或质粒与染色体间自行转移位置，是细菌体内可移动的遗传物质。位置，是细菌体内可移动的遗传物质。获得性耐药产生的分子机制如下：获得性耐药产生的分子机制如下：1 1、钝化酶的产生、钝化酶的产生（1 1）-内酰胺酶内酰胺酶水解青霉素或头孢菌素的水解青霉素或头孢菌素的内酰胺环内酰胺环（2 2）氨基糖苷类钝化酶）氨基糖苷类钝化酶磷酸转移酶使链霉素、卡那等羧基磷酸磷酸转移酶使链霉素、卡那等羧基磷酸化，而将抗菌药物钝化失活。化，而将抗菌药物钝化失活。（3 3）氯霉素乙酰转移酶）氯霉素乙酰转移酶（4 4）甲基化酶）甲基化酶2 2、药物作用的靶位发生改变、药物作用的靶位发生改变v耐药菌株改变药物作用靶位，使抗菌药物不能与其结合而产生耐药性。如链霉素：核糖体30S亚基上的S12蛋白构象改变；红霉素:核糖体50S亚基上的L12蛋白构象改变。3、胞壁通透性的改变和主动外排机制、胞壁通透性的改变和主动外排机制v1.改变细胞壁通透性：减少药物吸收；v2.主动外排机制：增加药物的排出；（三）抗菌药物应用与耐药性产生的关系（三）抗菌药物应用与耐药性产生的关系v1.1.耐药菌株的出现与抗菌药物使用无直接关系；耐药菌株的出现与抗菌药物使用无直接关系；v2.2.耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药耐药性突变株在接触药物前即已出现，抗菌药的作用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；的作用只是选择耐药株，淘汰敏感株而已；v3.3.临床不合理用药形成了抗菌药物的临床不合理用药形成了抗菌药物的选择压力选择压力，这种选择压力作用下，原来只占很少比例的耐药这种选择压力作用下，原来只占很少比例的耐药菌株被保留下来，并不断扩大。菌株被保留下来，并不断扩大。（四）（四） 细菌耐药性的控制策略细菌耐药性的控制策略v1.1.科学合理使用抗菌药物；科学合理使用抗菌药物；v2.2.严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌交叉感染；严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌交叉感染；v3.3.必须规定抗菌药物凭处方供应必须规定抗菌药物凭处方供应v4.4.研制新型抗菌药物研制新型抗菌药物v5.5.研制质粒消除剂研制质粒消除剂v6.6.抗菌药物的轮休抗菌药物的轮休v细菌耐药性的防治是一项长期、复杂、艰巨的工作。细菌耐药性的防治是一项长期、复杂、艰巨的工作。抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则v20042004年年1010月月9 9日我国首次制定的全面、系统的日我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件针对抗菌药物合理应用的指导性文件抗菌药抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则，对指导我国医师抗菌，对指导我国医师抗菌药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的药物的应用，规范我国医疗机构和医务人员的用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，用药行为，进一步提高抗菌药物的治疗效果，降低不良反应、减少药源性疾病发生率，合理降低不良反应、减少药源性疾病发生率，合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平，确保医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费医疗质量和医疗安全，同时降低不合理医药费用具有十分重要的意义。用具有十分重要的意义。小小 结结v医院感染：概念、类型及传播途径；医院医院感染：概念、类型及传播途径；医院感染的判定标准及常见病原体和特点；感染的判定标准及常见病原体和特点；v病原学检测标本采集与送检的原则；病原学检测标本采集与送检的原则；v细菌学诊断的一般程序；细菌学诊断的一般程序；v人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的生人工自动免疫、人工被动免疫的概念及常用的生物制品；物制品；v常用抗菌药物的杀菌机制。常用抗菌药物的杀菌机制。直接涂片染色镜检v 大多数细菌的形态与染色并无显著特异性，因此需要大多数细菌的形态与染色并无显著特异性，因此需要分离培养。如肠道杆菌均为分离培养。如肠道杆菌均为G-G-杆菌，菌落形态亦相同。杆菌，菌落形态亦相同。v 培养特征：化脓性链球菌培养特征：化脓性链球菌-小而透明、溶血环。小而透明、溶血环。分离培养分离培养v 生化试验：如肠道杆菌进行乳生化试验：如肠道杆菌进行乳糖发酵试验。糖发酵试验。v 血清学试验：已知抗体测抗原血清学试验：已知抗体测抗原或已知抗原测病人血清中相应或已知抗原测病人血清中相应的抗体。如玻片凝集，鉴定菌的抗体。如玻片凝集，鉴定菌种和型。种和型。v 动物试验：测定细菌的毒力、动物试验：测定细菌的毒力、病原菌的分离和鉴定。病原菌的分离和鉴定。分离培养分离培养原理原理血清学诊断血清学诊断种类种类标本标本玻片凝集试验玻片凝集试验试管凝集试验试管凝集试验细菌的快速鉴定细菌的快速鉴定API细菌数值鉴定系统细菌数值鉴定系统