犬的慢性肾功能衰竭诊治

犬的慢性肾功能衰竭诊治犬慢性肾功能衰竭的诊治 李守杰；王俊全；王韦 华！渭南职业技术学院；陕西渭南；714000 ，犬的慢性肾功能衰竭是临床上常见病之一；尤其是老龄犬多发 慢性肾衰为不可逆的进行性病变；随血浆非蛋白氮积聚！高 达 100mg/dl ，并出现酸碱平衡紊乱；即为尿毒症期；继而往 往预后不良。西医上慢性肾功能衰竭；是指各种慢性肾脏疾 病；或全身性疾病累及肾脏；使肾脏受损；肾脏参与和调节 的排泄和内分泌功能减退；而致体内代谢产物潴留；水、电 解质及酸碱平衡紊乱；多系统受累的一系列临床表现综合征 中医则指病久正衰之肾衰；是邪毒伤肾 ,肾元虚损 ,内生浊 毒、浊毒再伤肾元的结果。随着医疗科技水平的提高；越来 越多的宠物饲养者希望能够通过科学的治疗来延长宠物的 生命。近年来笔者采用中西医结合治疗犬的慢性肾衰 23例； 取得一定疗效；现介绍如下。 1 病因 1.1 西医病 因 指引起慢性肾衰的原发性疾病或继发性肾脏疾病如慢性 肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、前列腺肥大、肿 瘤等引起的尿路狭窄或梗阻等。此外全身性疾病后期影响至 肾脏如原高血压、心力衰竭、心内膜炎、风湿等病也可以引 起慢性肾功能衰竭。 1.2 中医病因 本病的病因甚为复 杂；常由于禀赋不足、脏腑失健等先天因素引起以及久病失 治；伤及脾肾或一味攻伐、泻下利水太甚；伤及阴阳等；故 大都以脾肾衰败；表现力气、血、阴、阳的不足；同时可以 兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂的 标实证候。 2 临床症状 在西医上按肾功能损害程 度的指标化验；往往分为三期：第一期为肾功能不全代偿期； 此期犬猫大都在临床上除原发病表现外无其他症状；只在蛋 白质摄入过多或应激状态！如感染、休克和大手术等）时；才 出现氮质血症。第二期被称为肾功能不全失代偿期或氮质血 症期；此期病犬有乏力、纳差、贫血及多尿和夜尿增多等表 现。第三期为肾功能衰竭期或尿毒症期；出现明显尿毒症症 状；如酸中毒加剧；水盐等物质的代谢发生严重紊乱；以致 如果不采用腹膜透析等治疗措施往往预后不良。事实上临床 从第二期开始会出现一系列的症状伴随。常见的有以下几种：2.1 消化道症状 表现食欲减退、腹部不适渐至恶心呕吐；至 后期可出现口臭、带氨味；口腔粘膜溃疡；严重者可有消化 道大出血。消化道症状系尿素从胃肠道排泄增多；在细菌或 肠道水解酶的作用下分解成氨而刺激粘膜所致。 2.2 心血管系统 表现有高血压；心包炎、心肌炎、心力衰竭等心 脏疾病；贫血、皮下出血及凝血障碍。 2.3 水盐及其他 代谢紊乱 表现在肾衰早期尿多；若严格限制水的摄入；可 出现脱水。1/6 页随着肾衰的发展；尿比重降低；出现少尿或无尿；钠代谢紊乱。因肾小球疾患可较早地出现钠的潴留；表现为总体钠水平较高而致水肿；若过分限盐、利尿 药不当使用或腹泻等；也可致低钠血症；钾代谢异常。慢性肾衰存在高钾倾向；这可能与酸中毒时细胞内K+外逸及细 胞膜Na+ -K+ATP酶活性下降有关。但因日常中限制钾摄入或因食欲不振；患犬亦可出现需经常补钾的持续性低血钾； 钙磷代谢紊乱。高磷血症常出现；同时伴有血钙降低。这主 要是因血磷升高；从肠道排出与钙结合；限制钙的吸收；同 时肾脏分泌1 - 25 !OH)D减少；23亦致肠道吸收钙减少。高磷血症和低血钙症可刺激PTH的分泌；肝肾降解PTH减 少；引起继发性甲状旁腺功能亢进；致骨质钙化障碍。故临 床患犬会表现骨软化症、骨痛、甚至抽搐等。 2.4 酸碱 平衡紊乱 肾小管重吸收碳酸氢盐的功能下降；同时由于酸 性代谢产物的蓄积；小管生成氨、排出氢离子的能力下降； 或因腹泻致碱性肠液的丢失；常出现代谢性酸中毒。临床表 现易疲乏；感觉迟钝、深长呼吸；甚至昏迷。 2.5 其它 表现 可有低蛋白血症和消瘦。由于脂肪代谢紊乱；常出现 高脂血症；特别是甘油三脂的升高会引起动脉粥样硬化。由 于肾脏对胰岛素的降解减少；部分患犬会出现自发性低血糖 3 实验室诊断 3.1 血液 血常规不同程度的贫血。为正 细胞正色素性贫血；白细胞多正常。在酸中毒或合并感染时 可增高；血小板数正常或降低；贫血和低蛋白血症可致血沉 加快；血生化检查血浆蛋白!TP，降低；总蛋白常低于60g ,L !正常值为6075 ;其中白蛋白！ ALB，降低较明显！正 常值为2343g , L ;常岀现血钾的升高；亦可岀现血钾的 降低；需随病情而定；血钙常于2mmol , L !正常值为 2.57一2.97 mmol , L);血磷多高于 1.87mmol , L !正常值 为0.821.87 mmol , L ,;胆固醇！ CHOL，可增高！正常 值 3.97.8 mmol， L，。3.2 肾功能 在肾功能不全代偿期； Cre、Bun 可正常。当 Cre、Bun 明显升高时！犬： 血尿素氮！ BUN，升高达25mmol/L以上；肌酐Cre达 350pmol/L以上时，；可表明有明显肾功能衰竭！正常值Cre 为 60110 mmol , L ； Bun 为 1.810.4 ,并伴有 HCO3- 的降低。3 . 3尿常规：不同程度的蛋白尿；红、白细胞；管型数亦不等。一般有不同程度的尿渗透压下降；尿比重 SG1.012 !正常值1.0151.045 ,;晚期可固定在1.010。 尿量减少甚至无尿；尿比重低；尿蛋白！ (?()及红细胞、 白细胞和颗粒管型等。 4 治疗 4.1 西医治疗 慢性 肾功能衰竭治疗原则是阻止肾功能进一步恶化；去除诱因； 调整饮食；防治感染；纠正水、电解质和酸碱失衡；解除或 减轻症状、防治并发症和替代治疗等。 4.1.1 去除可逆 因素：包括一些患者原发病经适当治疗后肾功能可得到一定 程度改善或停止恶化。积极防治前述诱发肾功能恶化的因素； 是保护肾功能的重要措施。 饮食营养：低蛋白饮食可以延缓肾功能恶化；减轻尿毒症症状。可减少食饵中的2/6页 蛋白质；必要时给予高生物价蛋白质；如鸡蛋、 瘦肉等！每日喂 0.5?5g/kg 体重，；勿喂奶类及肉骨头等。食饵含总能量：幼犬4.6x 105J/kg体重；成年犬为 2.9x105J/kg体重。但蛋白质的实际给量应根据肾功能、营 养状况；有无蛋白丢失！如蛋白尿和透析丢失量等）及蛋白消 耗！如感染等）情况决定；必要时应计算氮平衡；酌情补充微 量元素。有高血压和水肿的宜限制钠摄入量。可采用 静脉输液4.1.3 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；消除水肿。纠正和预防脱水 或皮下注射。理想的液体： 2/3的5，葡萄糖溶液（1/3电解质平衡溶液；如乳酸林格氏液；并补足钾离子。单用电解质平衡溶液可引起高钠血症；并不可取。通常 情况下在机体状况较差的发病期；可选择在医院输液治疗； 机体状况较好的维持期；可在家皮下注射治疗。另外；应给 动物提供充足的饮水。低钾血症时应根据体内缺钾程度酌情 补钾盐；口服补钾较为安全、常用；而皮下、静脉给药常用 于急救、不能口服患病犬。药物可选择葡萄糖酸钾、柠檬酸 钾；而氯化钾因呈酸性不推荐使用；但可用于治疗碱中毒的 低血钾症犬猫。高钾血症常有致命危险；除去除诱因外；应 根据高钾血症的严重程度和机体对容量扩张的耐受情况；给予 5，NaHC03 50100ml. 10，葡萄糖酸钙 1020ml 或5，氯化钙10一20ml ;同时注射胰岛素、 、厶 I高渗葡萄糖液；以及静注大剂量呋塞米！速尿）等。低钙血症可静注葡萄糖酸钙1020ml。高磷血症除限制磷的摄入量外；可用氢氧化铝凝 胶制剂！按06g/kg体重；每日3次，；以减少钙的丧失；阻 止磷的吸收。但应该避免矫枉过正；定期对血磷进行监测； 根据检测结果调节治疗措施；以免出现低磷血症。因为低磷 血症容易引起溶血；这可加重慢性肾功能衰竭所致贫血程度 代谢性酸中毒；轻症可口服碳酸氢钠；重者静脉补充碱剂； 但应注意防止钠盐量和容量增加的不良影响。严重水、电解 质和酸碱失衡应作紧急透析；以挽救生命。消除水肿要用利 尿剂；对较早期患犬；应用排钾利尿剂；可促进机体排水、 排钠、排钾；并有助于维持水、电解质平衡；纠正高血压和 心衰等；且可使血氮质水平有一定程度的下降；但对晚期无 效。噻嗪类利尿剂在肾衰时不宜使用；故常用呋塞米利尿。 降压：控制高血压是保护肾功能的重要措施。对容量依赖型高血压应限制水钠摄入。对轻中度患犬可加用利尿药； 必要时加用降压药。后者常选不降低肾血流量和不增加肾素 活性者为宜。可逐渐增加剂量或加药；但应避免血压下降过 快；减少肾灌注。犬的收缩压要控制在160 mmHg以下。药物可选用血管紧张素转换酶抑制剂；如苯那普利；或钙离子 拮抗剂；如氨氯地平。通常；降压采用单一药物以低剂量开 始治疗；根据疗效逐渐加量；可在2?4 周后再次检测血压观 察疗效。 4.1.5 防治心力衰竭、心律失常、心包炎等心 脏疾患。除限制水钠摄入及强心、利尿降压治疗外；必要时 可行透析治疗。洋地黄制剂治疗时；应按肾衰程度适当减量； 并保持适当血钾浓度；以减少毒性作用。对于心律失常病犬 要去除诱因如低钾或高钾血症等；必要时予抗心律失常药物 治疗。有心包炎出现可注射糖皮质激素以减轻症状；或者采 用心包穿刺排液 3/6页或引流等；另外可静注葡萄糖酸钙等促进渗出液的吸收。 4.1.6 纠正贫血；防治肾性骨病。 贫血时红细胞生成素治疗效果显著；起始剂量 50l00U，kg 体重；每周3 次；皮下或静脉注射；待血球压积升至30，时 减量；并维持在此水平左右；治疗期间应注意血压升高和凝血增加。有铁、叶酸、维生素B12等缺乏时；应予补充。严重贫血者可少量多次输血。要控制磷摄入；补充钙剂；可补 充骨化三醇；促进小肠对钙、磷的吸收以及肾小管对钙、磷 的重吸收；减少尿中钙、磷的排出；从而治疗低钙血症。对严重高磷者可加用磷结合剂。总之；在治疗中避免高钙血症 或钙磷乘积过高；以防止转移性钙化和维生素 D 中毒。 蛋白质同化激素的应用：有促进蛋白质合成；减少分 解作用；可减少氮质潴留；并有促进骨髓干细胞增殖而改善 贫血。常用丙酸睾丸素或苯丙酸诺龙等。但长期应用有明显 肝毒性。 4.1.8 其他对症治疗：恶心和呕吐可予甲氧氯 普胺！胃复安）或氯丙嗪口服或肌注；皮肤瘙痒；可予皮肤润 滑剂或抗组胺药等；神经精神症状；如烦躁可予镇静剂；抽 搐可予地西泮！安定）、苯妥英钠等。另外；还可以使用腹膜 透析疗法；清除体内代谢产物；净化血液；借以维持机体内 环境平衡。 4.2 中医疗法 由于慢性肾衰原发病不 同；病情发展阶段不同；其病位在脾肾；但可出现累及五脏 六腑；寒热虚实变化的复杂证候。在疾病早期；虽血中 BUN 及 Cre 等浊毒已开始增高；但临床上多仅表现为脾肾虚损或 肝肾阴虚；湿毒等邪实并不明显；此时为了降低 BUN、Cre 而给予通腑降浊治疗；不仅有悖于中医理论；且过度的攻伐 必然使虚损加重；反而使病情恶化。反之；中、后期 CRF 虽然虚损进一步加重；但浊毒潴留等邪实成为突出表现；此 时；单纯补虚不仅无效；反可使浊毒潴留加重。因此；中药 治疗 CRF 应根据不同病期具体情况辨证施治；中医对 CRF 的治疗基本原则是早期以补虚为主；酌加化瘀降浊之品；中、 后期以降浊祛邪为主；酌加补虚之品以扶正固本。另外经临 床证实；许多犬的慢性肾功能衰竭经中药治疗后；BUN、Cre 并未明显降低；但患犬症状及营养状态明显改善。故中药的 治疗目的重在改善症状及营养状态；提高生活质量；而不是 一味追求 BUN、 Cre 的降低。 方一：生脉饮合小柴胡 汤加减：方用北沙参12g、麦冬10g、柴胡8g、黄苓6g、 清半夏5g、银花10g、连翘10g、丹皮8g、蒲公英8g、茯 苓8g、车前草8g、焦大黄6g。此方主要针对患犬气阴两虚； 热毒壅盛；故治则益气养阴；清热利湿；和胃降逆。 方 二：六君子汤合旋复代赫汤加减。方用党参12g、陈皮10g、 半夏6g、茯苓8g、续断8g、鸡血藤8g、旋复花6g、代赭 石6g、焦大黄8g。此方主要针对患犬脾肾虚衰、湿浊内壅； 故治则健脾益肾利湿；和胃降浊。 辨证加减：以上两 种类型临床患犬如出现呕吐带血、便血等出血出现仙鹤草12g、地榆炭10g、三七粉8g、云南白药8g ;如岀现贫血可 加首乌10g、菟丝子8g、枸杞子8g、鸡血4/6页藤8g、阿胶10g ;如岀现心悸、喘咳可加当归8g、丹参6g、枳壳 5g、郁金8g、葶苈子8g ;如岀现惊厥抽搐可加钩藤8g ;如 岀现便秘可加厚朴6g、肉苁蓉8g。5小结 5.1犬的慢性肾功能衰竭根据病史、临床症状和实验室检测等不 难作岀诊断。病史主要看是否有肾病、泌尿道感染、泌尿道 结石等可引起肾脏损伤的过往史;临床症状包括各相关器官 的伴发表现;在本病的治疗上应积极治疗原发性肾脏疾病。 如糖尿病积极控制血糖;慢性肾盂肾炎积极控制感染等。药 物的选择和应用时;由于肾脏排泄或代谢降低;组织对一些 药物的耐受性也降低;易岀现药物的不良反应。因此;必须 充分了解各种药物在体内的代谢排泄途径及其毒副作用;并 根据肾功能损害程度选择药物和调整剂量。对氨基糖甙类抗 生素及多粘菌素等肾毒性药物;应特别慎用或避免应用。对 于磺胺类、呋喃妥因！呋喃坦啶）、氢氯噻嗪、甘露醇、汞利 尿剂和水杨酸类药物也要慎用。另外;不少药物尤其是分子 量较小或蛋白结合率较低的药物;可经透析清除;必须在透析当天适宜加大剂量或于透析后补充剂量。有条件的地方； 慢性肾功能衰竭时可依据肾功能损害程度或测定药物动力 学参数决定所选用药物的剂量或给药时间间隔；以保持有效 治疗血浓度和减少药物毒副反应。另外对该病确诊最为重要 的就是实验室检测。目前兽医临床常用的检测包括血液生化 检测、血液常规检测和尿液检测；且各自在诊断中均具有其 它项目不可替代的作用。临床应用中要相互间综合考虑；并 结合症状；对疾病尽可能地作出正确的诊断。 5.2 临床 注意与以下疾病相鉴别。如与急性肾衰相鉴别：急性肾衰病 史较短贫血较轻或无；肾脏大小正常或稍大。有时慢性肾衰 患者可因急性应激状态！感染、吐泻、药物或食物中毒等） 而致肾功能急剧下降；注意区别；在与血液病鉴别中；部分 以贫血为主要临床表现者；需与血液病相鉴别。如慢性肾衰 为正色素正细胞性贫血；网织红细胞正常或稍降低；贫血常 合并有高血压。在与消化道肿瘤鉴别上；慢性肾衰常出现食 欲不振、恶心呕吐、消瘦等；常被怀疑为消化道肿瘤！胃癌、 肝癌等）；肾功检查及消化道造影、B超等可帮助鉴别。此外； 在肾排泄机能受损时；淀粉酶肾降解能力下降；从而表现出 患病犬猫血中淀粉酶活性升高。在鉴别诊断方面尤其要注意 这点；避免误诊为胰腺炎；这可以使用诊断胰腺炎特异性和 敏感性更高的犬特异性胰脂肪酶！ ePL ;美国爱德士公司生 产，来鉴别。1戴庶 犬猫慢性肾衰的诊断、治疗及 饮食管理 第四届北京宠物医师大会论文集 2008：117-119 2王姜维等 犬慢性肾衰病例 中国兽医杂志 2006：42！4， 41-43 作者简介： 李守杰（1974 年 12 月出生）；男！ 汉族，；山东聊城人；硕士研究生；主要从事兽医临床研究； 邮箱： 5/6 页