根管治疗指南

根管治疗技术指南根管治疗术是治疗牙髓和根尖周病的主要方法。根管治疗术有着复杂的程序，需要专门的设 备、器材和材料，应由口腔科执业医师完成。复杂的病例推荐由经过牙体牙髓病学专科培训的口 腔 科执业医师或牙体牙髓病学专科医师完成。中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会于 2004年讨论并发布了根管治疗技术的操作规范 和 质量评定标准（讨论稿）。该规范发布后，中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会在广泛 征求意 见、参考相尖专业文献并结合业内对编写技术指南相尖要求的基础上，经过反复讨论、补 充和修 订，形成了本项推荐性技术指南，以供口腔科执业医师规范使用根管治疗系列技术时参 考。1 简介牙髓感染来源于鏑齿等多种感染性途径，在无法保存活髓的情况下，为了阻止感染扩散， 防止 引起严重的并发症，需要将鳳染物质从牙髓腔和根管内移除并采取措施防止再次感染，此治 疗过程 即根管治疗，相尖的技术即根管治疗术。根管治疗由系列技术环节构成，包括对感染根管进行切割成形、冲洗消毒（根管预备和消毒）、使用生物相容T生材料将根管空腔封闭（根管充填）以及修复根管治疗后的牙体缺损。根管 治疗的目的是防止根尖周病变或促进已有根尖周组织病变的愈合。对于无法通过常规根管治疗控 制 病变的病例，需考虑根尖手术或拔除患牙。2.适应证不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、各种根尖周炎、某些移植牙或再植牙， 以及因 其他口腔治疗需要摘除牙髓的患牙。3 诊断与治疗设计3.1全身和口腔的系统检查与评估 询问和检查患者全身、口腔颌面部、牙列和 患牙情况，进 行 全身和口腔健康评估，给出口腔治疗建议和具体患牙的治疗计划，并让患者知晓。问诊和检查 结果应 记录在病历中。3.2患牙的诊断、治疗计划、预后判断和实施方案应围绕患者的主诉、病史和检查结果，对 患牙 做出正确的诊断O治疗计划和实施方案需结合患者腔的整体情况做出，必要时需请相尖学 科的专 家会诊。应根据前述适应证选择根管治疗术。术前应对 预期结果、治疗难度、治疗风险、 后续治疗 及所需费用进行综合评估，相矢内容需与患者充分沟通。治疗需在患者知情同意的情况 下开始，必要 时术前需签署知情同意书。4. 拍摄根尖 X 线片需常规对患牙拍摄根尖X线片。根尖X线片应真实反映牙齿全长及根尖周不少于2 mm 范围的组织，推荐使用平行投照技术。必要时应拍摄多张不同角度的根尖 X 线片，以了解 患 牙的根管数目、走向及分布。锥形束 CT 有助于从三维角度了解患牙解剖及与其周围组织的矢系。根管治疗术前及根管充填完成后即刻须拍摄根尖 X 线片。 在治疗过程中，可根据治疗需要加拍 不同类型、不同角度的X 线片5. 疼痛控制术前良好的沟通与交流，可以减轻患者的紧张、焦虑和恐惧状态，有利于疼痛控制。局部 麻醉 是常用和有效的根管治疗疼痛控制技术，包括神经传导阻滞、骨膜上浸润麻醉、牙周膜麻醉 和髓腔 麻醉。6. 感染控制 所用器械，可以是一次性使用、也可以是消毒灭菌后重复使用，术前均须经过严格的消毒和 灭 菌，单人单次使用，避免医源性交叉感染。橡皮障术野隔离技术是牙科治疗中术野隔离的有 效手 段，有助于手术过程中的感染控制，推荐在根管治疗中全程使用。采用由外及内、循序渐 进的手术 清创方法，以防止感染物质白冠方向根尖方迁移。这些方法包括开髓前对舗坏牙体组织 的清理、对 根管上段的预敞开、及时有效的根管冲洗及旋转器械的使用等。尽量减少就诊次 数，缩短治疗周 期。有效与可靠的诊间和治疗后根管冠方封闭有助于防止根管的再感染。7. 牙体准备检查咬合状况和病变范围，确定开髓位置和范围。去净舗坏组织和冠部不良修复体，适当磨 低 高陡及薄弱的牙尖，防止治疗过程中牙齿劈裂。用玻璃离子水门汀或树脂类材料恢复患牙的 邻面形 态，以利于使用橡皮障。对已发生微裂的患牙，特别是牙髓问题与微裂有矢的时候，应 进行疗效评 估。需在根管治疗开始前采取措施，以防止后续治疗中牙齿的进一步劈裂。相应措施 包括带环修 复、临时冠修复、粘接修复及咬合调整等。根管预备的技术要点此步骤须在术野隔离的状态下完成。目的是去除感染并为后续根管 充填做准备，包括髓腔进入和初预备、定位根管口、根管疏通、确定工作长度、根管清理成形 及根管冲 洗等多项技术。髓腔进入和初预备应根据患牙的解剖、根管数目及分布类型确定开髓洞形，尽可能保存正常 的牙体组织。超声器械有助于安全去除覆盖于根管口附近或覆盖于根管口的修复性牙本质或其他 钙化 物。手术显微镜及光学放大设备可提供更好的放大和照明效果，有助于鉴别不同的组织、准 确操 作、减少损伤。根管上段开敞与去除残髓定位根管口后，先行开敞根管上段有助于细小器械及冲洗液抵达根 尖三 分之一区域，并有助于清除残余牙髓。根管疏通与确定工作长度在根管预备的全过程中，根管内均应充盈根管冲洗液，推荐使用次 氯酸 钠溶液。通畅根管，以获得适宜的根管走向、粗细及通畅度。使用根尖定位仪确定工作长 度。当单 纯使用根尖定位仪不能确定工作长度或有疑问时，均应加拍插有诊断丝的根尖 X 线片 予以确定。确 定的工作长度是根管预备、冲洗和充填时的主要参照。根管清理、成形与冲洗根管成形需遵循工作长度，保持根管通畅及根管原有的走向与锥度， 防止 碎屑和冲洗液超出根尖孔。使用不锈钢或镰钛旋转器械时，应遵循器械的相笑使用规则。超声冲洗专用超声波器械有助于提高根管预备后的根管冲洗效果，推荐在完成感染根管预备 后采 用超声冲洗。器械分离的处理由于根管解剖变异、操作困难、器械材料疲劳等不确定因素，偶尔可发生器 械分 离并遗留于根管内的情况。为防止器械分离，治疗前需做好器械的维护和检查，并在治疗中 规范使 用。对于是否取出分离后遗留于根管中的器械，应根据临床的具体情况、权衡利弊后确 定。决定不 取出时，应将根管的剩余部分充填，并将相尖情况记录于病历中。根管预备后的处 理可在根管预备 后即刻进行根管充填，也可根据病情采用诊间封药观察，待临床情况适宜再行 根管充填。冠方封闭在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱 落的 情况，建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。9. 根管冲洗剂与诊间根管封药根管冲洗剂应既有清洗作用也有消毒作用。需防止器械和冲洗液超出根尖孔，并避免刺激根 尖周 组织。常用的冲洗剂有 05%5.25%次氯酸钠及 0.2%2%氯己定等。根管预备辅助剂包括具有脱矿和润滑作用的乙二胺四乙酸制剂、溶解塑化树脂的溶塑剂及 溶解 牙胶的氯仿等。诊间封药推荐使用氢氧化钙制剂根管内封药，也可根据临床情况采用抗生素制剂或生物诱导 性材 料，应慎用醛类、酚类强刺激药物。临床症状持久不愈时应查找原因，采取正确的应对措 施，不宜 采用重复多次或长期根管内封药的办法。10. 根管充填的技术要点根管充填的时机根据临床情况，可选择根管预备后即刻根管充填，也可择期再进行根管充 填。 对于有炎性渗出或有临床症状的根尖周炎病例，应在症状缓解、感染控制显效后再行根管充 填。根管充填的基本目标使用生物相容和生物，滑性材料封闭清洁成形后的根管腔隙，杜绝渗漏， 达到控制感染、促进根尖封闭和根尖病变愈合的目的。根管充填材料 主体材料目前临床主要应用的材料是牙胶（天然树胶与氧化锌等的混合物），与封闭剂配合 使 用。根管封闭剂与牙胶配合使用，封闭牙本质小管和微细根管腔隙，增加材料与根管的密封性。 新型 根管封闭材料应具有促进根尖周正常组织生长的作用。根管充填的技术要点充填前需对根管进行充分的冲洗并拭干。选择合适的主尖并试尖。封 闭剂的 量不应过多。采用冷侧压或热垂直加压技术，以保证根管充填，尤其是根尖三分之一充 填的致密。充填完成后，清理髓腔内残存的根充材料，有效封闭根管口和髓腔。根充质量的评价根充后应拍摄根尖 X 线片进行质量评价。X 线片显示根管内充填材料致密，距 X 线片的根尖 0.5-2.0 mm ， 且根尖部无 X 线 透射的 根管 影像，为恰填；根管内材料不致密，或距X线片的根尖大于2 mm,为欠填。欠填应重新进行根管 预备和充 填。 超填，指根充材料超出根尖孔，临床可见两种情况，一种是根管内材料充填致密，少量充填 材料超 出根尖孔；另一种是根管内充填材料不致密，根充材料超出根尖孔。对于后一种情况应该 重新进行 根管充填。髓腔封闭与暂时充填从根管充填后到患牙永久修复前，应严密封闭髓腔，防 止根管的再 感染。缺损仅限开髓洞形并且是短时间（如2 周）封药时，可使用氧化锌水门汀类 材料：缺损较 大或需较长观察期时，则应使用玻璃离子水门汀类或复合树脂类材料。11牙体修复根管治疗完成后,应尽早安排牙体修复。及时的牙体修复不仅对于恢复牙齿的 功能 美观是必要的，而且对于防止来自冠方的渗漏、保障根管治疗的疗效也是必要的。根管治疗 后的牙 体修复包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。修复时应考虑 剩余牙体 组织的量,有效利用髓腔的固位与抗力。对于后牙的修复，应考虑牙合力和功能的需求， 采取覆盖 牙尖的修复方法，避免牙齿劈裂。注意防止修复时再次打开髓腔对根管的再度感染。无 论采用哪种 修复方法，均应尽可能保持根尖 5 mm 根充材料的完整性和密封性，以防止来自冠部 的感染物质向 根尖方迁移。过早或过大负载，可能影响或推迟较大根尖周骨病变的愈合。对于此 类病例，应适当 延长观察期、推迟永久牙体修复。骨病变愈合的效果一般可在 3 个月后的 X 线 片上初步显示12. 术后医嘱与疗效评价根管治疗后需告知患者口腔保健的要点、定期口腔检查的必要性及牙体修复的时机与必要性。 必要时，可选择根管治疗术后3、6、12和24个月进行根周病变愈合情况的动态观察与评估。复查时，应重点了解患牙的自觉症状和功能情况, 拍摄根尖X线片了解根周病变的愈合情况。同时，也应对患者的口腔整体健康、菌斑控制状况进 行 综合评估，并提出改进意见。13. 病历资料的保存按规定记录与保存病历资料。完整的病历记录与保存是对患者的负责， 也是 对医者的职业要求O同时,规范书写与完整保存的病历，在遇到法律纠纷时也是重要的证据性 资料。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！