电子病历管理要求

电子病历管理要求一、概述电子病历是基于一个特定系统的电子化患者记录，借助这个系统可以支持其使用者获得完整准确的资料；提示和警示医疗人员各种医疗决策支持系统，连接医疗知识源和其他帮助的能力。电子病历应包括纸质病历的所有信息，并能够等同实现纸质病历的全部功能。2017年4月国家卫计委印发的电子病历应用管理规范（试行）中将电子病历定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为二、电子病历书写基本要求（一）医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（二）电子病历的书写要求同纸质病历书写要求一致。电子病历使用的术语、编码和数据应当符合病历书写规范的要求。正确使用中文和医学术语，表达准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、疾病名称等可以使用外文。记录日期须使用阿拉伯数字书写，记录时间采用24小时制。记录格式为“年-月-日”。（三）电子住院病历的完成时间同纸质病历。（四）电子病历书写人员是取得医院病历书写资格的医务人员。实习、进修及试用期人员书写的电子病历，必须经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改，并电子签名确认。（五）电子病历包含的内容：电子病历包括门（急）诊病历、住院电子病历以及其他电子诊疗医疗活动记录。门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。1. 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。（六）电子病历的修改要求1. 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者就诊结束后，以接诊医师录入门（急）诊病历记录确认即为归档；住院电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档。2. 电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需要修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。3. 医务人员修改电子病历时，应保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。三、电子病历的管理（一）电子病历的保管1. 电子病历由医疗机构保管，信息中心（计算机中心）应有专职人员具体负责门（急）诊电子病历和住院电子病历管理工作，负责数据形式的电子病历保管。病案室负责电子病历纸质版保管。2. 电子病历的保存时间同纸质病历，门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。电子病历的销毁必须得到上级部门的批准，任何组织和个人不得自行销毁电子病历。3. 建立电子病历安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相关权限。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。4. 医疗机构要严格管理电子病历，维护患者隐私权。避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。（二）电子病历的使用2013年国家卫计委印发医疗机构病历管理规定（2013年版），第四条明确指出“电子病历与纸质病历具有同等效力”。医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。1. 电子病历系统应当设置病历查阅权限，本医疗机构医务人员查阅病历时，能及时提供完整的患者电子病历。2. 电子病历应当记录患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。3. 医疗机构提供电子病历复制服务，可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当独立读取，打印的病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理的专用章。（三）电子病历的复制和封存1.需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。2.封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。2. 封存的电子病历储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封;可在原系统内读取，但不可修改；操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯。3. 封存后电子病历的原件可以继续使用。4. 电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。