临床病例分析：神经系统常见疾病及用药

L/O/G/O神经系统常见疾病及用药神经系统常见疾病及用药概述概述人神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，由数以万计人神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，由数以万计的相互联系的神经细胞组成，是机体内起主导作用的系统的相互联系的神经细胞组成，是机体内起主导作用的系统神经系统神经系统中枢神中枢神经系统经系统周围神周围神经系统经系统脑脑脊髓脊髓大脑大脑小脑小脑脑干脑干脑神经脑神经脊神经脊神经中中枢枢神神经经系系统统周周围围神神经经系系统统神经系统疾病分类神经系统疾病分类病变累及部位病变累及部位 中枢神经病变中枢神经病变 周围神经病变周围神经病变 神经神经- -肌肉接头病变肌肉接头病变 肌肉病变肌肉病变 外伤、肿瘤外伤、肿瘤 血管性疾病、感染性疾病血管性疾病、感染性疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 神经变性疾病神经变性疾病 遗传性疾病、先天发育异常遗传性疾病、先天发育异常 营养缺乏和中毒营养缺乏和中毒 代谢异常性疾病代谢异常性疾病病变性质病变性质Contents缺血性脑血管病缺血性脑血管病 出血性脑血管病出血性脑血管病 重症肌无力重症肌无力 癫癫 痫痫 四四一一二二三三帕金森病帕金森病 五五老年期痴呆老年期痴呆 六六第一节第一节 脑血管病脑血管病Ischemic Cerebrovascular Diseases 脑血管病是导致人类死亡的三大脑血管病是导致人类死亡的三大疾病之一，在全球范围内，每年使疾病之一，在全球范围内，每年使460万人死亡万人死亡中国也是脑卒中死亡率高发地区，中国也是脑卒中死亡率高发地区，据估计居民现患脑血管病据估计居民现患脑血管病600万，万，每年新发生脑血管病每年新发生脑血管病130万人、死万人、死亡近亡近100万人，在幸存者中约万人，在幸存者中约3/4的的人留下偏瘫等后遗症状，部分病人人留下偏瘫等后遗症状，部分病人丧失劳动能力和生活能力。丧失劳动能力和生活能力。脑血管病脑血管病1、根据脑功能缺损持续时间、根据脑功能缺损持续时间： 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）*：24h 脑卒中（脑卒中（stroke）：）：24h2、根据病理性质根据病理性质分为分为缺血性卒中缺血性卒中（ischemic stroke）和和出血性卒中出血性卒中（hemorrhagic stroke） 缺血性卒中缺血性卒中即即脑梗死脑梗死 出血性卒中出血性卒中 脑血栓形成脑血栓形成*7080%腔隙性梗死腔隙性梗死20%脑栓塞脑栓塞*15%脑出血脑出血*蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血管病脑血管病(Cerebral Vascular Diseases, CVD) 是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。是各种血管源性脑病引起的脑功能障碍。 TIA发病发病不超过不超过2424小时小时，不遗留神经功能缺损体征不遗留神经功能缺损体征缺血性脑血管病缺血性脑血管病脑梗死脑梗死 脑血液供应障碍引起缺血、脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。血性坏死或脑软化。 是是突然发作的一过性或突然发作的一过性或短暂性脑血液循环障碍短暂性脑血液循环障碍。发病持续数分钟，发病持续数分钟，通常通常在在3030分钟内完全恢复。分钟内完全恢复。脑血栓形成脑血栓形成, CT、 MRI显示病灶早显示病灶早偏瘫、失语等症状偏瘫、失语等症状附壁血栓附壁血栓及粥样硬及粥样硬化斑块化斑块微栓子微栓子血流血流阻塞小血管缺缺血血症症状状血管痉挛血流血流血管狭窄血管狭窄血液成血液成分改变分改变血流动力血流动力学改变学改变症症状状缓缓解解高血糖高血糖高血压高血压高血脂高血脂 脑组织缺血、脑组织缺血、缺氧导致软缺氧导致软化坏死化坏死脑梗死脑梗死 机制机制 【治疗治疗】（一）内科综合支持治疗（一）内科综合支持治疗（血压、血糖、血脂、心脏病）（血压、血糖、血脂、心脏病）（二）抗脑水肿、降颅高压治疗（二）抗脑水肿、降颅高压治疗（三）改善脑血循环治疗（三）改善脑血循环治疗（溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、（溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、扩容、中药治疗）扩容、中药治疗）（四）神经保护治疗（四）神经保护治疗（五）手术治疗（五）手术治疗（七）康复治疗（七）康复治疗 （一）内科综合支持治疗（一）内科综合支持治疗v血压血压v血糖血糖v血脂血脂v心脏病心脏病CCB类：效果温和类：效果温和 适用于适用于50岁以上的老年患者岁以上的老年患者 脑保护的作用脑保护的作用 控制血管痉挛控制血管痉挛分类分类代表药物代表药物调节指标调节指标服药时间服药时间特点特点他汀类他汀类阿托伐他汀阿托伐他汀TC、LDL睡前睡前还可改善血管内皮功还可改善血管内皮功能；稳定及缩小斑块；能；稳定及缩小斑块；降低降低C-RP；抑制血小；抑制血小板聚集板聚集贝丁酸类贝丁酸类吉非贝奇吉非贝奇TG、HDL早晚餐前早晚餐前30min非诺贝特非诺贝特TG、TC1/日，餐时服日，餐时服还可降低纤维蛋白原还可降低纤维蛋白原和血尿酸水平和血尿酸水平烟酸类烟酸类阿昔莫司阿昔莫司TG、TC2-3/日，餐时日，餐时/餐后餐后还可降低纤维蛋白和还可降低纤维蛋白和全血粘度全血粘度其他其他普罗布考普罗布考LDL、TC2/日，早晚餐时日，早晚餐时可预防可预防PTCA术后再术后再狭窄狭窄依折麦布依折麦布1/日，餐前或餐时日，餐前或餐时与他汀类或贝特类联与他汀类或贝特类联用时，调脂作用增强，用时，调脂作用增强，不良反应减少不良反应减少药物药物剂量（剂量（mg/d）LDL-C降低（降低（%）阿托伐他汀阿托伐他汀1039洛伐他汀洛伐他汀4031普伐他汀普伐他汀4034辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀 西立伐他汀西立伐他汀体内体内60%以上的药物以上的药物CYP3A4CYP2C19氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他瑞舒伐他普伐他汀普伐他汀硫酸化为无活性产物硫酸化为无活性产物活性或非活性代活性或非活性代谢产物通过胆汁谢产物通过胆汁或尿液排出或尿液排出安全性安全性他汀类药物的代谢途径他汀类药物的代谢途径他汀类降脂药他汀类降脂药不良反应：不良反应：常见不良反应有：头痛、失眠、以及消化不良、腹常见不良反应有：头痛、失眠、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。泻、腹痛、恶心等消化道症状。0.5%-2%的病例发生的病例发生肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高。严重不良反应：严重不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解肌痛、肌炎和横纹肌溶解 老年人使用他汀类药物治疗的监测老年人使用他汀类药物治疗的监测肌酸激酶肌酸激酶ALTASTTCTGLDLHDL肝功能肝功能血脂血脂肌酶肌酶不稳定斑块不稳定斑块稳定斑块稳定斑块他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗稳定斑块稳定斑块：抗炎症抗炎症抗氧化抗氧化减少泡沫细胞形成减少泡沫细胞形成逆转斑块，减少脂质核心：逆转斑块，减少脂质核心：降低降低LDL-C降低事件降低事件他汀通过多种途径稳定他汀通过多种途径稳定/逆转斑块逆转斑块脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重脑梗死区周围常伴有脑水肿，脑水肿又可加重脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病脑缺血，减轻脑水肿对缩小梗死面积、预防病残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后残有一定作用。脑水肿高峰期一般在脑梗塞后48h-5d。常用脱水药：常用脱水药：20%甘露醇、甘油果糖注射液甘露醇、甘油果糖注射液（二）抗脑水肿、降颅高压治疗（二）抗脑水肿、降颅高压治疗20%甘露醇甘露醇渗透性脱水。静注后渗透性脱水。静注后提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆提高血浆渗透压，使组织内水分向血浆内转移，从而减轻脑水肿；清除羟自由基。内转移，从而减轻脑水肿；清除羟自由基。作用快，作用快，20min起效，维持起效，维持6-8h20甘露醇甘露醇250ml, 4560min滴完滴完, 1次次/68hv 注意：注意：甘露醇须快速静滴，注意心肾功能，出入量，观察心率及心律变甘露醇须快速静滴，注意心肾功能，出入量，观察心率及心律变化。化。甘油果糖甘油果糖l 治疗机制：渗透性脱水；治疗机制：渗透性脱水；果糖促进脑代谢果糖促进脑代谢；l 用法：用法：250500ml，静滴，每日，静滴，每日12次，连用次，连用12周。周。l 注意：静滴过快偶致溶血注意：静滴过快偶致溶血。 大剂量使用甘露醇对肾功影响大，而甘油果糖大剂量使用甘露醇对肾功影响大，而甘油果糖 相比之下，更为缓和些。相比之下，更为缓和些。 与甘露醇交替应用效果更好。与甘露醇交替应用效果更好。（三）改善脑血循环治疗（三）改善脑血循环治疗v溶栓溶栓v降纤降纤 v抗凝抗凝v抗血小板抗血小板v扩容扩容v中药治疗药物中药治疗药物尽快恢复缺血区供血尽快恢复缺血区供血阻止脑梗死进展阻止脑梗死进展不推荐使用扩容治疗不推荐使用扩容治疗 溶栓药溶栓药 机制机制 用法用法 必须在必须在发病发病3h内内应用应用,阿替普酶阿替普酶 激活与纤维蛋白原激活与纤维蛋白原 0.9mg/kg (最大剂量最大剂量90mg)， （rt-PA） 结合的纤溶酶原结合的纤溶酶原 先静脉推注先静脉推注10% (1min)， 其余静滴其余静滴, 60min滴完。滴完。 发病发病6h内内应用应用,尿激酶尿激酶 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原 100万万150万万U+NS（UK） 100200ml静滴静滴溶栓治疗溶栓治疗在本品治疗后的在本品治疗后的24小时以内应避免使用阿司匹林或小时以内应避免使用阿司匹林或 静脉给予肝素。静脉给予肝素。最常见的不良反应就是出血，可导致红细胞比积和最常见的不良反应就是出血，可导致红细胞比积和/ 或血红蛋白下降。或血红蛋白下降。v 药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶v 时间窗：脑梗死早期（特别是时间窗：脑梗死早期（特别是12h以内）以内）v 推荐意见：不适合溶栓并将过严格筛选的脑梗死患者，推荐意见：不适合溶栓并将过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症患者选用降纤治疗。特别是高纤维蛋白原血症患者选用降纤治疗。降纤治疗降纤治疗2010缺血性脑卒中诊治指南缺血性脑卒中诊治指南中指出：很多研究表明脑梗死急性期中指出：很多研究表明脑梗死急性期血浆纤维蛋白原与血液粘滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维血浆纤维蛋白原与血液粘滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和一直血栓的作用。蛋白原，并有轻度溶栓和一直血栓的作用。抗凝治疗抗凝治疗v 2010缺血性卒中诊治指南缺血性卒中诊治指南认为，认为，超早期抗凝不应代替超早期抗凝不应代替溶栓疗法溶栓疗法。v 为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。用。溶栓溶栓24h后后，可使用，可使用小剂量小剂量的肝素、低分子肝素、华的肝素、低分子肝素、华法林等。法林等。v 凝血酶抑制剂，如阿加曲班，凝血酶抑制剂，如阿加曲班，与肝素相比具有直接抑制血与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。而且有实验表明症状性出血也无显免疫源性等潜在优点。而且有实验表明症状性出血也无显著增高。著增高。v 对于卒中的预防：对于卒中的预防：伴有房颤的患者，推荐适当剂量的华法伴有房颤的患者，推荐适当剂量的华法林口服抗凝治疗，但须定期监测林口服抗凝治疗，但须定期监测INR值：值：1.5-3.0药名药名临床应用临床应用特点特点注意事项注意事项阿司匹林阿司匹林预防预防心、脑血管疾病心、脑血管疾病的发的发作及人工心脏瓣膜或手术作及人工心脏瓣膜或手术后的血栓形成后的血栓形成对血小板产生长效不可对血小板产生长效不可逆的抑制效应逆的抑制效应胃肠道反应明显；老年支胃肠道反应明显；老年支扩、肺心病等呼困患者避扩、肺心病等呼困患者避免免“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”的发的发生；定期检测血小板计数生；定期检测血小板计数和功能和功能双嘧达莫双嘧达莫用于血栓栓塞剂缺血性心用于血栓栓塞剂缺血性心脏病脏病体内体内PGI2缺乏或使用过缺乏或使用过大剂量阿司匹林者无效大剂量阿司匹林者无效；单独应用疗效不佳；单独应用疗效不佳心肌梗死、低血压患者慎心肌梗死、低血压患者慎用用氯吡格雷氯吡格雷防治因血小板高聚集引起防治因血小板高聚集引起的的心、脑及其他动脉心、脑及其他动脉及循及循环障碍疾病；预防支架内环障碍疾病；预防支架内血栓形成血栓形成老年患者无需调整剂量老年患者无需调整剂量PPI制剂（泮托除外）降制剂（泮托除外）降低本品疗效低本品疗效西洛他唑西洛他唑慢性动脉闭塞症；慢性动脉闭塞症；ADP65%、外周动脉血栓外周动脉血栓对血小板聚集作用是可对血小板聚集作用是可逆的逆的具有升血压作用，注意调具有升血压作用，注意调整抗高血压药物剂量；严整抗高血压药物剂量；严重肝肾功能不全、白细胞重肝肾功能不全、白细胞减少者、过敏体质者慎用减少者、过敏体质者慎用抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 1.阿司匹林（阿司匹林（Aspirin）：）： 药理作用：使血小板的药理作用：使血小板的环氧合酶乙酰化环氧合酶乙酰化，从而减少血栓素，从而减少血栓素A2（TXA2）的生成，对）的生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆的抑诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。制作用。用法：宜在用法：宜在饭后用温水送服饭后用温水送服，不可空腹服用。本品为肠溶片，不可空腹服用。本品为肠溶片， 必须必须整片吞服整片吞服。 注意事项：常见的副作用为注意事项：常见的副作用为胃肠道反应胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。微出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。2. 氯吡格雷（氯吡格雷（Clopidogrel）：）： 药理作用：抑制二磷酸腺苷（药理作用：抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结）与它的血小板受体的结合及继发的合及继发的ADP介导的糖蛋白介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，因此复合物的活化，因此可抑制血小板聚集。可抑制血小板聚集。用法：用法：75 mg ，与或不与食物同服。，与或不与食物同服。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010版版中推荐意见中推荐意见:(1)不符合溶栓适应证且亢禁不符合溶栓适应证且亢禁 忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林服阿司匹林150 - 300mg/d。急性期后可改为预防剂量。急性期后可改为预防剂量(50 -150 mg/d)。(2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。后开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。双抗治疗：双抗治疗：阿司匹林与氯吡格雷分别从不同途径抑制血小板的聚集从而起到联合抗血栓阿司匹林与氯吡格雷分别从不同途径抑制血小板的聚集从而起到联合抗血栓作用而发挥药效。作用而发挥药效。神经保护治疗神经保护治疗 神经保护神经保护：单唾液酸单唾液酸四己糖四己糖神经节苷脂、神经节苷脂、长春西汀氯化钠长春西汀氯化钠注射液注射液、奥拉西坦注射液、奥拉西坦注射液、依达拉奉注射液、丁苯酞软胶依达拉奉注射液、丁苯酞软胶囊、尤瑞克林囊、尤瑞克林、胞二磷胆碱等。、胞二磷胆碱等。 不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样不少脑保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料本临床观察资料。“理论上的巨人，实践中的矮子理论上的巨人，实践中的矮子”。 可能减少细胞损伤、加强溶栓效果、改善脑代谢可能减少细胞损伤、加强溶栓效果、改善脑代谢，可能，可能对对脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗脑缺血、脑损伤有明显的保护作用，可能是有前途的治疗方法，方法，有待进一步临床证实有待进一步临床证实。药物药物作用作用药物名称药物名称剂量剂量给药方式给药方式活血化瘀活血化瘀疏血通注射液疏血通注射液6ml静脉续滴静脉续滴 1/1/日日抗血小板抗血小板阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg口服口服 1/日日 硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mg活化脑活化脑细胞细胞单唾液酸四己糖神经节单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液苷脂钠注射液80mg静脉输液静脉输液 1/日日 增加侧增加侧枝循环枝循环尤瑞克林粉针尤瑞克林粉针0.15pna静脉输液静脉输液 1/日日扩冠扩冠硝酸异山梨酯片硝酸异山梨酯片5MG口服口服 2/日日保护线粒体保护线粒体丁苯酞软胶囊丁苯酞软胶囊0.2g口服口服 3/日日调脂调脂稳定斑块稳定斑块 阿托伐他汀钙片阿托伐他汀钙片20mg口服口服 1/晚晚 免疫三氧血免疫三氧血回输回输1/1/日日活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗活血化瘀、改善循环、抗血小板，脑保护、防治并发症等治疗 血液采集血液采集 血浆分离血浆分离 血浆净化血浆净化 血浆回输血浆回输血脂吸附血脂吸附六字诀：六字诀：稳（稳定情绪）稳（稳定情绪）防（防止便秘）防（防止便秘）低（饮食低脂、低盐）低（饮食低脂、低盐）忌（饮食过饱、看电视时间过久、随意突然停药）忌（饮食过饱、看电视时间过久、随意突然停药）练（坚持适度锻炼）练（坚持适度锻炼）诊（早治诊（早治“小卒中小卒中”）预防措施预防措施 脑出血脑出血【定义定义】 脑出血（脑出血（ICH）是指非外伤性脑实质出血。）是指非外伤性脑实质出血。【病因病因】1. 高血压高血压是脑出血是脑出血最主要原因最主要原因。2. 其他疾病：脑其他疾病：脑A粥样硬化、脑血管畸形、脑粥样硬化、脑血管畸形、脑A炎、抗凝或溶栓治疗后、脑淀粉样血管病、炎、抗凝或溶栓治疗后、脑淀粉样血管病、颅内肿瘤、血液病。颅内肿瘤、血液病。出血性脑血管病出血性脑血管病【病理生理病理生理】 破坏破坏局灶症状局灶症状胶质疤或中风囊胶质疤或中风囊后遗症后遗症l出血出血 占位占位颅内高压颅内高压移位移位脑疝脑疝（主要死因）（主要死因） 水肿水肿l脑出血、水肿脑出血、水肿昏迷昏迷继发感染继发感染 并发症并发症l丘脑下部受累丘脑下部受累应激性溃疡应激性溃疡【药物治疗药物治疗】1.保持安静，尽量减少不必要的搬动；保持安静，尽量减少不必要的搬动；2.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；3.控制脑水肿，降低颅内压控制脑水肿，降低颅内压抢救的关键；抢救的关键；4.适度降低血压，防止进一步出血适度降低血压，防止进一步出血；5.保证营养和水电解质平衡；保证营养和水电解质平衡；6.积极防治并发症积极防治并发症。 机制机制 用法用法20%甘露醇甘露醇 渗透性脱水渗透性脱水, 125-250ml,静滴静滴,q6-8h,连用连用7-10d; 清除羟自由基清除羟自由基甘油果糖甘油果糖 渗透性脱水渗透性脱水， 250500ml，静滴，静滴， 果糖促进脑代谢果糖促进脑代谢 每日每日12次，连用次，连用12周周10%复方甘油复方甘油 渗透性脱水渗透性脱水, 500ml,静滴静滴, 1次次/d, 3-6h滴完；滴完； 与甘露醇同时或与甘露醇同时或 交替应用效果好交替应用效果好呋塞米呋塞米 利尿利尿, ,血液浓缩血液浓缩, , 40mg, 静注静注, 2次次/d；常与甘露醇合用常与甘露醇合用 血浆渗透压升高血浆渗透压升高七叶皂苷钠七叶皂苷钠 抗渗出抗渗出,消水肿消水肿, 25mg+GNS250-500ml, 静滴静滴, qd, 10-14d 改善微循环改善微循环 10%血浆白蛋白血浆白蛋白 提高胶体渗透压提高胶体渗透压 500ml，静滴，静滴，1-2次次/d1、控制脑水肿，降低颅内压、控制脑水肿，降低颅内压*v 持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此适度适度降压降压十分重要。十分重要。最好将血压控制在略高于发病前水平或维持最好将血压控制在略高于发病前水平或维持在在140/90mmHg。v 强效强效降压药：降压药：乌拉地尔（每小时记录血压值）乌拉地尔（每小时记录血压值）v 注意：注意：急性期后可常规用药控制血压。急性期后可常规用药控制血压。2、适度降压，防止进一步出血、适度降压，防止进一步出血药物名称药物名称特点特点老年患者注意事项老年患者注意事项尼莫地平尼莫地平对脑动脉作用强；可改善老年人对脑动脉作用强；可改善老年人记记忆障碍与血管性痴呆忆障碍与血管性痴呆；对突发性耳；对突发性耳聋也有效聋也有效高血压患者减量应用；避高血压患者减量应用；避免与免与-受体阻断剂联用；受体阻断剂联用；避免低血压；监测肝功能避免低血压；监测肝功能桂利嗪桂利嗪可改善脑循环、冠脉循环；改善末可改善脑循环、冠脉循环；改善末梢循环（间歇性跛行）；可治疗老梢循环（间歇性跛行）；可治疗老年性皮肤瘙痒、顽固性呃逆；具有年性皮肤瘙痒、顽固性呃逆；具有镇静作用镇静作用老年使用中枢睡眠药时减老年使用中枢睡眠药时减量；帕金森患者慎用；与量；帕金森患者慎用；与卡马西平、巴比妥类、地卡马西平、巴比妥类、地塞米松等连用时加量塞米松等连用时加量氟桂利嗪氟桂利嗪对脑血管选择性好；改善记忆障碍对脑血管选择性好；改善记忆障碍；辅助癫痫治疗；辅助癫痫治疗；老人慎用老人慎用地尔硫卓地尔硫卓改善冠脉及外周血管；改善冠脉及外周血管；适合心率偏适合心率偏快者快者老年人小剂量起始；延长老年人小剂量起始；延长给药间隔；避免与给药间隔；避免与-阻断阻断剂联用；监测心率剂联用；监测心率（1）应激性溃疡（上消化道出血）应激性溃疡（上消化道出血）l口服或静滴口服或静滴PPI 制剂制剂奥美拉唑、口服氢氧化铝凝胶；口服奥美拉唑、口服氢氧化铝凝胶；口服或胃管内注入凝血酶、云南白药、去甲肾上腺素或胃管内注入凝血酶、云南白药、去甲肾上腺素+冰盐水冰盐水（2）癫痫性发作）癫痫性发作（多为大发作或局限性发作）（多为大发作或局限性发作）l缓慢静注地西泮缓慢静注地西泮1020mg，个别不能控制者可应用苯妥英，个别不能控制者可应用苯妥英钠钠1520mg静注，不需长期用药。静注，不需长期用药。（3）肺部感染、尿路感染：）肺部感染、尿路感染：l根据经验、痰或尿培养、药敏试验等选用抗生素。根据经验、痰或尿培养、药敏试验等选用抗生素。3、防治并发症防治并发症v左侧枕叶血肿左侧枕叶血肿第三节第三节 重症肌无力重症肌无力眼睑下垂眼睑下垂全身肌无力全身肌无力p概述：概述：重症肌无力（重症肌无力（myasthenia gravis,MGmyasthenia gravis,MG）是一类神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性是一类神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病；病变部位在神经疾病；病变部位在神经- -肌肉接头的突触后膜，肌肉接头的突触后膜，该膜上的该膜上的AchRAchR受到损害后，受体数目减少，受到损害后，受体数目减少，导致骨骼肌无力及疲劳。导致骨骼肌无力及疲劳。p流行病学：流行病学：发病率：820/10万患病率：50/10万 女性女性男性男性【病因和发病机制病因和发病机制】v获得性自身免疫性疾病获得性自身免疫性疾病v多数发病与患者胸腺功能异常有关多数发病与患者胸腺功能异常有关v近期研究与基因表达异常有关近期研究与基因表达异常有关v乙酰胆碱受体抗体、横纹肌抗体、肌肉特异性激乙酰胆碱受体抗体、横纹肌抗体、肌肉特异性激酶抗体、突触前膜抗体、细胞因子抗体酶抗体、突触前膜抗体、细胞因子抗体l最显著特点为：每日波动性最显著特点为：每日波动性l即即“晨轻暮重晨轻暮重”现象：于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻。现象：于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻。l眼外肌眼外肌最先受累，其次是面部及咽喉肌以及四肢近端肌肉受累；最先受累，其次是面部及咽喉肌以及四肢近端肌肉受累；MGMG的治疗的治疗对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗胆碱酯酶胆碱酯酶抑制剂抑制剂药物治疗药物治疗手术切除手术切除MG危象处理危象处理溴化新斯的明溴化新斯的明 肾上腺素肾上腺素 免疫抑制剂免疫抑制剂 胸腺瘤切除胸腺瘤切除 IVIg治疗治疗地塞米松等地塞米松等 环磷酰胺等环磷酰胺等 溴吡斯的明溴吡斯的明 【MGMG的临床规范化治疗指南的临床规范化治疗指南】治疗规则治疗规则：l 伴胸腺瘤者行胸腺切除l 不伴胸腺瘤者行症状治疗l 症状减轻者采取对症治疗l使用胆碱酯酶抑制剂未缓解时采用大剂量激素治疗l 治疗过程中病情加重则加短程免疫治疗【MGMG的临床规范化治疗指南的临床规范化治疗指南】目前目前MGMG的免疫治疗疗效显著，其主要的局限性是各种治疗方法的免疫治疗疗效显著，其主要的局限性是各种治疗方法的的副作用副作用：胆碱酯酶抑制剂：增加呼吸道粘液；长期大量应用会促进胆碱酯酶抑制剂：增加呼吸道粘液；长期大量应用会促进AchRAchR的破坏，使肌无力症状越来越重。的破坏，使肌无力症状越来越重。激素类：胃溃疡、抵抗力下降，引起感染等；激素类：胃溃疡、抵抗力下降，引起感染等；故今后针对故今后针对MGMG的新治疗目标应研究开发出高特异性的免疫抑制剂的新治疗目标应研究开发出高特异性的免疫抑制剂只减少只减少AchRAchR抗体的产生而无其它免疫抑制作用。从根本上解决抗体的产生而无其它免疫抑制作用。从根本上解决AchAch的传递障碍，恢复肌肉的收缩功能，提高患者的生活质量。的传递障碍，恢复肌肉的收缩功能，提高患者的生活质量。关注点关注点在我国癫痫俗称在我国癫痫俗称“羊癫风羊癫风”、“猪头风猪头风”，癫痫是一种常见而古老的疾病。癫痫是一种常见而古老的疾病。3000多年前，美索不达尼亚（现伊拉克）就有癫痫全身发作的描述，而中国中国是在公元前1700年开始记录有关癫痫临床表现的内容。起源起源定义定义2005年国际抗癫痫联盟（ILAEILAE）对癫痫的定义作了修改，其推荐的定义为：癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化且常具有自限性的异常放电所导致的综合征第四节第四节 癫痫癫痫癫癫 痫痫癫痫持续状态癫痫持续状态癫痫是一种脑部疾患，癫痫是一种脑部疾患，迄今为止，国内外学界迄今为止，国内外学界的共识为的共识为“反复出现的反复出现的癫痫发作方可诊断癫痫癫痫发作方可诊断癫痫，仅有一次发作不诊断，仅有一次发作不诊断为癫痫为癫痫”。癫痫全身性发作在癫痫全身性发作在两次两次发作间发作间意识不清楚意识不清楚，单，单次发作持续次发作持续3030分钟或在分钟或在短时间内短时间内频繁频繁发作。发作。通常倾向性的看法是：通常倾向性的看法是：“连续发作超过连续发作超过5 5分钟分钟就是癫痫持续状态就是癫痫持续状态”。联系联系区别区别前者的发作能够自行停下前者的发作能够自行停下来，而癫痫持续状态的发来，而癫痫持续状态的发作常常持续很长时间。作常常持续很长时间。【病因和发病机制病因和发病机制】v按有无明确病因分为：原发性和继发性按有无明确病因分为：原发性和继发性v原发性：无脑部器质性或代谢性疾病表现，原原发性：无脑部器质性或代谢性疾病表现，原因不明，可能与遗传因素有关因不明，可能与遗传因素有关v继发性：继发性：1.脑先天性疾病脑先天性疾病 2.颅脑外伤颅脑外伤 3.脑部脑部感染感染 4.脑血管病脑血管病 5.脑内肿瘤脑内肿瘤【药物治疗】v作用机制： 1.1.调节电压依赖性钠离子通道调节电压依赖性钠离子通道 2.2.增加增加-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）介导的抑制性神）介导的抑制性神经传递经传递 3.3.调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道调节电压依赖性和受体依赖性钙离子通道 4.4.阻断兴奋性神经传递阻断兴奋性神经传递【临床表现及分类】v部分性发作部分性发作（局限性、局灶性） 单纯部分性发作单纯部分性发作（累及一侧半球，无意识障碍） 复杂部分性发作复杂部分性发作（累及双侧半球，有意识障碍） 部分性发作发展至全身强直全身强直- -阵挛发作阵挛发作（GTC）v全身性发作全身性发作（普遍性） 大发作大发作（全身强直-阵挛发作） 小发作小发作（失神发作） 其它肌阵挛发作、其它肌阵挛发作、阵挛发作阵挛发作、强直发作、强直发作、失张力发作失张力发作类型类型一线药物一线药物二线药物二线药物可选药可选药可能加重症状可能加重症状强直阵强直阵挛发作挛发作丙戊酸钠丙戊酸钠左乙拉西坦托吡酯苯妥英钠苯巴比妥失神发失神发作作丙戊酸钠丙戊酸钠拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯卡马西平、奥卡西平 苯巴比妥、加巴喷丁肌阵挛肌阵挛发作发作丙戊酸钠丙戊酸钠托吡酯托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮、拉莫三嗪卡马西平、奥卡西平 苯妥英钠、加巴喷丁强直发强直发作作丙戊酸钠丙戊酸钠左乙拉西坦、氯硝西泮托吡酯、拉莫三嗪、苯巴比妥苯妥英钠 卡马西平奥卡西平 失张力失张力发作发作丙戊酸钠丙戊酸钠拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦、托吡酯、氯硝西泮苯巴比妥卡马西平奥卡西平 部分性部分性发作发作卡马西平、卡马西平、丙戊丙戊酸钠、奥卡酸钠、奥卡西平、西平、拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦加巴喷丁、托吡酯唑尼沙胺苯妥英钠苯巴比妥传统传统AEDsAEDs物物新型新型AEDsAEDs物物卡马西平（CarbamazepineCBZ)非氨脂（FelbamateFBM) 氯硝西泮（ClonazepamCZP)加巴喷丁（GabapentinGBP)丙戊酰胺（Valnromide VAL)拉莫三嗪（LamotrigineLTG)苯巴比妥（PhenobarbitonePB)左乙拉西坦（LevetiracetamLEV)苯妥英钠（PhenytoinPHT)奥卡西平（OxcarbazepineOXC)替加宾（TiagabineTGB)丙戊酸钠（Sodium valproateVPA)托吡酯（TopiramateTPM)抗癫痫药物的选择抗癫痫药物的选择生物生物利用度利用度（）（）蛋白蛋白结合率结合率（）（）一级动力学一级动力学特征特征半衰期半衰期（h h）达峰达峰时间（时间（h h）不良反应不良反应丙戊酰胺80-10080-85是155-12头晕，恶心肝功损害丙戊酸钠70-1009095否81514腹泻，肝脏中毒苯妥英钠9590否122239神经系统、致死性肝坏死托吡酯8013是20-302-4中枢神经相关症状用药分析：用药分析：综上药动学方面，丙戊酰胺并不是首选药物，综上药动学方面，丙戊酰胺并不是首选药物，l抗癫痫谱广抗癫痫谱广、作用强作用强、毒性较低毒性较低的抗癫痫药；的抗癫痫药；l研究显示抗惊厥作用为丙戊酸钠的研究显示抗惊厥作用为丙戊酸钠的2 2倍；倍；l某些患者的特殊性（可以将药品打碎置入胃管服用）某些患者的特殊性（可以将药品打碎置入胃管服用）抗癫痫药物的选择抗癫痫药物的选择药学监护要点药学监护要点 抗癫痫药的单药抗癫痫药的单药& &多药治疗多药治疗 抗癫痫药的调整与停药抗癫痫药的调整与停药 抗癫痫药的不良反应抗癫痫药的不良反应 药物之间的相互作用药物之间的相互作用 抗癫痫药血药浓度的监测抗癫痫药血药浓度的监测 抗癫痫药的合理使用抗癫痫药的合理使用 癫痫病发作时让人很害怕，当癫痫病人发作时处理的不及时，或者处理的方癫痫病发作时让人很害怕，当癫痫病人发作时处理的不及时，或者处理的方法不正确，那么这样不但帮不了病人甚至还会对他的生命造成威胁，故癫痫法不正确，那么这样不但帮不了病人甚至还会对他的生命造成威胁，故癫痫 病人发作时最好做以下处理：病人发作时最好做以下处理：l有些患者发作前是有前兆的，当看到患者要发作时要搀扶患者躺在平整的地方，避免患者因站立不稳而摔倒受伤；l当患者发作抽搐时千万别强行按压病人身体，因为患者发作时力气很大，如果使劲按压可能会造成患者骨折；l当发作时有时患者会自己张开嘴，这时可以给患者上下牙间放一块手巾，防止患者咬伤舌头，若没有自行张开，万不可强行塞东西；还应将患者的头偏向一侧，让口中分泌物排除来，防止呼吸道阻塞。知识分享知识分享第五节第五节 帕金森病帕金森病帕金森病帕金森病(Parkinson(Parkinsons disease, PD)s disease, PD)又称震颤又称震颤麻痹（麻痹（paralysis agitantsparalysis agitants）是中枢神经系统）是中枢神经系统锥体外系变性疾病。发病年龄多在锥体外系变性疾病。发病年龄多在5050岁以上，岁以上，随着社会老龄化，呈上升趋势。随着社会老龄化，呈上升趋势。 原发性（帕金森病）原发性（帕金森病）：病因尚未阐明。：病因尚未阐明。 继发性（帕金森综合征）继发性（帕金森综合征）：抗精神病药、脑炎、：抗精神病药、脑炎、脑动脉硬化、脑动脉硬化、CO、锰中毒、利血平等所致。、锰中毒、利血平等所致。【临床表现临床表现】v震颤震颤v肌强直肌强直v运动徐缓运动徐缓v姿势反射减少姿势反射减少【发病机制】v黑质黑质- -纹状体多巴胺能神经通路纹状体多巴胺能神经通路v胆碱能神经通路胆碱能神经通路正常时两种递质处于平衡正常时两种递质处于平衡状态，共同调节运动功能。状态，共同调节运动功能。当基底节黑质多巴胺能神当基底节黑质多巴胺能神经元变性后，造成黑质经元变性后，造成黑质- -纹纹状体通路多巴胺能神经功能状体通路多巴胺能神经功能减弱，而胆碱能神经功能相减弱，而胆碱能神经功能相对占优势。对占优势。【药物治疗】 重新调整两类递质（DA和Ach）的平衡！药物分类：药物分类： 多巴胺拟似药多巴胺拟似药l金刚烷胺金刚烷胺l多巴胺前体药物：多巴胺前体药物：左旋多巴左旋多巴l多巴胺受体激动剂：溴隐亭、倍高利特多巴胺受体激动剂：溴隐亭、倍高利特l左旋多巴的增效药：卡比多巴、苄丝肼、司来吉兰左旋多巴的增效药：卡比多巴、苄丝肼、司来吉兰中枢性抗胆碱药中枢性抗胆碱药l苯海索、卡马君、苄托品苯海索、卡马君、苄托品金刚烷胺金刚烷胺 主要用于早期患者，对少动、强直症状疗效比对主要用于早期患者，对少动、强直症状疗效比对震颤好。震颤好。 长期用药后，下肢皮肤可见网状青斑，偶致惊厥，长期用药后，下肢皮肤可见网状青斑，偶致惊厥，故故癫痫患者禁用癫痫患者禁用。l 每日剂量超过每日剂量超过300mg300mg，可致失眠、精神不安及运，可致失眠、精神不安及运动失调等。动失调等。左旋多巴左旋多巴由胃肠吸收后到达肝脏：由胃肠吸收后到达肝脏： 99%的左旋多巴被肝脏内的脱羧酶催化转变为多巴胺，而多巴胺很难通过血脑屏障进入脑内的病变部位，所以这99%的左旋多巴都起不到治疗作用。 只有1%的左旋多巴不被肝脏内的脱羧酶催化转变为多巴胺，而左旋多巴容易通过血脑屏障进入脑内的病变部位，被脑内的脱羧酶催化转变为多巴胺，起到治疗作用。由于只有1%的左旋多巴能起到治疗作用，所以显效 缓慢，一般需连续服药缓慢，一般需连续服药2-32-3周才开始见效周才开始见效。1.1.胃肠道反应：胃肠道反应： 恶心、呕吐等最常见恶心、呕吐等最常见, , 消化性溃疡患者慎用。消化性溃疡患者慎用。2.2.心血管反应：心血管反应： 体位性低血压体位性低血压, , 心律失常。心律失常。3.3.不自主的异常运动：不自主的异常运动： 张口、咬牙、伸舌、皱眉、头颈部扭动等。张口、咬牙、伸舌、皱眉、头颈部扭动等。4.4.“开开- -关现象关现象”： 突然多动不安，继而又全身强直不动。突然多动不安，继而又全身强直不动。5.5.精神障碍：精神障碍： 抑郁、焦虑、狂躁、妄想、幻觉、恶梦、失眠等。抑郁、焦虑、狂躁、妄想、幻觉、恶梦、失眠等。不良反应不良反应左旋多巴与其他药物相互作用左旋多巴与其他药物相互作用v 同时服用同时服用外周脱羧酶抑制剂外周脱羧酶抑制剂（卡比多巴、苄丝肼），（卡比多巴、苄丝肼），以减少以减少左旋多巴在肝脏的脱羧，使进入脑的左旋多巴明显增多；同左旋多巴在肝脏的脱羧，使进入脑的左旋多巴明显增多；同时减轻左旋多巴外周副作用。时减轻左旋多巴外周副作用。 美多芭（左旋多巴美多芭（左旋多巴200mg+200mg+盐酸苄丝肼盐酸苄丝肼50mg50mg） 心宁美（左旋多巴心宁美（左旋多巴100mg+100mg+卡比多巴卡比多巴10mg10mg） 息宁（左旋多巴息宁（左旋多巴 200mg+200mg+卡比多巴卡比多巴50mg50mg）v 相反，如果服用相反，如果服用外周脱羧酶促进剂（外周脱羧酶促进剂（VBVB6 6），），则促进左旋多则促进左旋多巴在肝脏的脱羧，使进入脑的左旋多巴更少，药效更差。巴在肝脏的脱羧，使进入脑的左旋多巴更少，药效更差。第六节第六节 老年痴呆老年痴呆痴呆痴呆(Dementia) ：脑功能障碍致获得性、持续性智：脑功能障碍致获得性、持续性智能损害，并在记忆、认知（概括、计算、判断能损害，并在记忆、认知（概括、计算、判断等）、语言、视空间功能和人格等）、语言、视空间功能和人格 5 5 项心理活动项心理活动中，有记忆和认知功能障碍和另外中，有记忆和认知功能障碍和另外 3 3 项中的一项中的一项受损，且足以影响其社会、生活活动功能者。项受损，且足以影响其社会、生活活动功能者。 神经病理神经病理 脑组织萎缩，脑重量减轻，脑回脑组织萎缩，脑重量减轻，脑回变薄、脑沟变宽、变深，脑室扩变薄、脑沟变宽、变深，脑室扩大大。AD正常正常vv变性病性变性病性 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 路易体痴呆路易体痴呆 PickPick病病 额颞痴呆等。额颞痴呆等。痴呆的病因痴呆的病因vv非变性病性非变性病性 血管性痴呆血管性痴呆 感染性痴呆感染性痴呆 代谢性代谢性 中毒性脑病中毒性脑病 正常颅压脑积水正常颅压脑积水等。等。阿尔茨海默病阿尔茨海默病1.老年人最常见的神经老年人最常见的神经 变性疾病。变性疾病。2.2.发病率随年龄增高，发病率随年龄增高，6565岁岁患病率约为患病率约为 5%5%，8585岁为岁为20%20%， 患病率女：男为患病率女：男为1.5-1.5- 3 3倍。倍。65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99年龄年龄 (年年)Data from Ritchie and Kildea, 1995vv胆碱能系统：脑内隔区、胆碱能系统：脑内隔区、MeynertMeynert基底核等基底核等 部位的胆碱能神经元明显减少。部位的胆碱能神经元明显减少。vv大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶(ChAT)(ChAT)、 乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(AChE)(AChE)活性降低。活性降低。vvAChACh水平降低，且降低的程度与痴呆的严重水平降低，且降低的程度与痴呆的严重 性呈正相关。性呈正相关。神经递质障碍神经递质障碍l 胆碱能神经元不足胆碱能神经元不足 进行性胆碱能神经元丢失进行性胆碱能神经元丢失 Ach进行性减弱进行性减弱 ADL受损受损, 行为认知障碍行为认知障碍海马海马 皮层皮层N. basalis MeynertBartus et al., 1982; Cummings and Back, 1998, Perry et al., 1978胆碱能神经元与AD临床症状v “A”ADL(activity of daily living) 反映患者社会生活能力下降程度。v “B”behavior(行为异常) 神经症状和体征 精神病性症状 v “C”cognition(认知功能障碍) 【临床表现】画钟试验画钟试验2:45正常正常中度认知功能障碍中度认知功能障碍轻度认知功能障碍轻度认知功能障碍重度认知功能障碍重度认知功能障碍药物治疗药物治疗v胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂vv美金刚美金刚vv脑血循环改善剂脑血循环改善剂vv脑能量代谢激活剂脑能量代谢激活剂vv钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂vv神经营养因子神经营养因子vv抗氧化剂抗氧化剂vv非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药vv雌激素雌激素vv他汀类药物他汀类药物vv-淀粉样蛋白疫苗淀粉样蛋白疫苗vv中医药如银杏提取物中医药如银杏提取物胆碱酯酶抑制剂（AchE-I）v他克林(tacrine)v多奈哌齐(aricept)v重酒石酸卡巴拉汀(exelon)v加兰他敏(galantamine)v石衫碱甲(huperzine A)vv脑血流减少和代谢降低是脑血流减少和代谢降低是ADAD重要的病理生理改变。重要的病理生理改变。vv吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦等）吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦等）vv麦角碱类（如海得琴、尼麦角林）麦角碱类（如海得琴、尼麦角林）vv银杏叶提取物制剂（金纳多、达纳康等）银杏叶提取物制剂（金纳多、达纳康等）vv脑血管扩张剂（肉桂苯哌嗪）脑血管扩张剂（肉桂苯哌嗪）vv钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 （尼莫地平）（尼莫地平）vv抗缺氧类药（抗缺氧类药（都可喜）都可喜）改善脑循环和脑代谢改善脑循环和脑代谢vv 抗氧化剂：司来吉兰、维生素抗氧化剂：司来吉兰、维生素E E、丙炔苯丙胺和、丙炔苯丙胺和拉扎贝胺有可能延缓拉扎贝胺有可能延缓ADAD的病情进展的病情进展vv 兴奋性氨基酸受体拮抗剂：兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚美金刚 （memantine)memantine)vv 神经生长因子（神经生长因子（NGFNGF）vv 雌激素替代疗法雌激素替代疗法 vv 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 vv A A 疫苗免疫可能是疫苗免疫可能是ADAD治疗的发展方向治疗的发展方向 神经保护性治疗神经保护性治疗L/O/G/OThank You!