综合医院就诊患者躯体疾病与抑郁焦虑障碍共病的现状调查

综合医院就诊患者躯体疾病与抑郁焦虑障碍共病的现状调查刘传新（济宁医学院精神卫生学院，山东济宁，272064）、段明君（成都市第四人民医院）、李斌（四川大学华西医院精神卫生中心）、谢玲（四川大学华西医院精神卫生中心）、杨彦春*（通讯作者、四川大学华西医院精神卫生中心，四川成都，610041，yanchunyang）【摘要】目的：了解综合性医疗机构中就诊患者躯体疾病与抑郁焦虑的共病率。方法：采用多中心、大样本、横断面设计，调查2044例综合医院就诊患者。采用医院焦虑抑郁量表（HADS）和患者健康状况调查表，阳性者进行汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 和汉密尔顿抑郁量表（HAMD）同时做国际神经精神科简式访谈问卷（MINI）诊断评估。结果：经MINI诊断发现躯体疾病与抑郁焦虑障碍共病率为16.24。不同就诊科室中的共病率存在差异。结论：躯体疾病与抑郁焦虑共病是综合医院就诊者中，常见问题，不同科室就诊患者共病率存在一定的差异，但正确识别和治疗情况不容乐观。【关键词】抑郁；焦虑；共病；综合医院A cross-sectional survey of the prevalence of depressive-anxiety disorders among general hospital patients Chuanxin Liu Yanchun Yang，Jining Medical University, jining Shandong 272064, ChinaCorresponding author: Yanchun Yang, Email: yanchunyang【Abstract】Objectives To find the prevalence of depressive and anxiety disorder among general hospital patients and to evaluate the diagnoses and treatment provided by physicians in China. Methods A multi-center, hospital based cross-sectional study was conducted. A total of 2044 subjects were screened by using HADS and General condition survey together with medical history review list and were followed by regular clinical visit process. Physicians diagnoses and management were recorded. Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) was used to evaluate by psychiatrists afterwards for 332 subjects scored 9 on HADS. Results The adjusted prevalence rates of MINI-diagnosed depressive disorder, anxiety disorder, depression and anxiety, depression or anxiety disorders were 12.0%, 8.6%, 4.1% and 16.5%, respectively. The prevalence of depressive and/or anxiety disorder in patients visiting department of neurology and digestive diseases were higher than that in patients visiting department of neurology and digestive diseases were higher than that in patients visiting departments of cardiovascular diseases and gynecology with statistical significance (P0.0001). Conclusions High prevalence and low identification and treatment rate of depressive and/or anxiety disorders were found in the general hospitals. In order to improve the status quo, training program for physicians and specialists other than psychiatric professionals in general hospitals should be enhanced together with psychiatric consulation.【Key words】Depression; Anxiety; General Hospital; comorbidity躯体疾病与抑郁焦虑是综合医院就诊患者常见的心身障碍，超过2/3的心身障碍患者在综合医疗机构以躯体症状进行就诊1，而由临床医生缺乏诊断和处理心理疾病的培训和经验，缺乏对以躯体症状为主诉患者的心身障碍的识别能力，常导致漏诊、误诊和延误治疗，造成医疗资源的浪费2。本研究旨在通过对有代表性的综合性医院和专业科室中就诊患者和诊疗医师的调查，了解我国综合性医疗机构就诊患者躯体疾病与抑郁/焦虑共病的诊断现状，评估综合医疗机构就诊患者心身障碍的患病率。对象和方法一、 对象研究对象根据四川省综合医院比例，以医院为整群，按比例分配分层整群抽样。四川省卫生厅可提供全省医院的记录。通过随机数字表，抽得如下医院：三等甲级：5所，三等甲级：3所，中医院：1所。共调查9所医院为研究点。根据既往研究的最低患病率（4%）测算总样本需1505例3。在调查日内，每个医院就诊的先后顺序共调查例数为2044例。在调查日内所有各研究点就诊的年龄18岁、意识清楚、能独立回答问题并知情同意的就诊者均为调查对象。排除因严重精神或躯体功能障碍不能完成调查的就诊者。对于已知情同意并完成筛查，但是拒绝精神科医生诊断性检查的就诊者按失访处理。二、 工具和方法1. 所就诊科室的医生在完成常规诊疗过程的同时，需完成自行设计的一般状况调查表，问卷主要包括患者的姓名、性别、民族、年龄、出生日期、职业和文化程度；家族史、家庭类型、家庭月经济收入。2.躯体疾病相关情况，问卷主要包括：首次发病时间、首次就诊医院、首次诊断疾病名称、自理能力、现在诊断、现在自理能力、病休情况、近期发作情况、病情变化情况、近期生活事件。3. 综合医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)4：主要应用于筛查躯体患者焦虑和抑郁症状。抑郁和焦虑各有7个项目，每个项目分03四级评分。得分9分者为筛查阳性，进一步进行诊断性检查。4.汉密尔顿焦虑抑郁量表HAMA和HAMD：本次研究使用的是HAMA14项和HAMD17项量表。对于HAD分值9分的被调查者，询问后填写HAMA和HAMD量表。HAMA得分14分者为焦虑情绪阳性，HAMD得分17分者为抑郁情绪阳性。5.国际神经精神科简式访谈问卷（MINI）为一种定式诊断工具，可同时得出美国精神疾病和统计手册第四版（DSM）和世界卫生组织的疾病国际分类第十版（ICD10）诊断。较既往精神科常用的DSM诊断定式临床检查提纲（Structured Clinical Interview of DSM, SCID）,具有操作简单，使用方便，费时较少的特点。研究显示其信度和效度良好。MINI中文版与复合性国际诊断交谈检查量表（CIDI）和SCID的平行效度中等，在可接受范围内。本研究使用了MINI的抑郁和焦虑相关障碍的诊断模块。6. 方法：本研究为大样本、多中心、横断面调查。摒弃目前常用的二阶段法，采用一阶段法，所有调查采用当面访谈方式进行。这样大大减少了信息的损失。对合作的躯体疾病进行讲解调查目的。在知情同意的基础上，对躯体患者进行一对一的访谈。被调查者在就诊前，首先进行HADS的自评筛查，同时完成一般状况调查表和躯体疾病相关情况调查表。完成后由协调员核查和记录就诊者HADS评分，并记录就诊者病史和主要症状。HADS9的就诊者将由经培训的精神科医生完成HAMA、HAMD和MINI诊断性检查，同时精神科医师根据临床经验和诊断标准对患者做出自己的临床诊断。在2006年5-10月调查期限内，选择调查起始日。在调查日内完成所有门诊和住院患者的调查。7.统计学分析：采用epidata3.0建立数据库，数据分析采用spss12.0统计软件。人口学资料应用频率、百分比、无数等指标描述，不同级别医院和科室DSM-评定的抑郁症和（或）焦虑症的患病率用卡方检验进行比较。根据阳性诊断人数占总调查人数的百分比计算患病率。结果1.一般情况：本研究使用综合医院焦虑抑郁量表HAD对五家三等甲级医院、三家二级医院及一家中医院中2044名研究对象使用HAD进行的抑郁情绪评定，共发放调查表格2044份，回收2043份，其中1份因患者拒绝而剔除，因此共纳入有效问卷2043份，有效回收率99.95%。HAD评分在9分以上的研究对象，HAD评分阳性率（16.24%），使用HAMA和HAMD进行评分，并在此基础进行MINI诊断确定是不是患病，躯体疾病与抑郁障碍共病者占13.60。年龄分布最小16岁，最大96岁，平均年龄51.3418.84岁。主要集中在35岁以上（74.70）；男性975名（42.7），女性1069名（52.3），抑郁症/焦虑症患病率男性12.11，女性15.73，统计显示两组间差异具有显著性，女性高于男性（见表1）。表1.研究对象人口学特征及与抑郁障碍共病率变量 例数 构成比 共病数 共病率%性别男 974 47.70 118 12.11 女 1068 52.30 168 15.73年龄0-20 91 4.46 11 12.0921-35 425 20.84 49 11.5336-60 785 38.50 114 14.5261- 738 36.20 104 14.092. 躯体疾病患者抑郁障碍在不同等级医院和不同科室分布情况2.1躯体疾病患者抑郁障碍在不同级别的医院具体情况见下表： 调查结果显示：三级医院和二级医院躯体疾病患者与抑郁障碍的共病率相近，而中医院患病率相对较低,但对不同等级医院进行分析显示：不同等级医院差异没有显著性表2不同级别的医院的躯体疾病患者抑郁障碍共病分布情况医院等级 调查数构成比患病数患病率 f p三级医院 1388 67.83 189 13.67 2.058 0.151二级医院 479 23.49 68 14.20中医院 180 8.83 21 11.67注：P0.052.2.躯体疾病患者抑郁症/焦虑障碍不同科室分布情况（HAMD、HAMA测评）肿瘤科的抑郁症/焦虑症患病率最高达到25.00，其次是内科、外科、妇产科、五官科最低。具体见表2。表3躯体疾病患者抑郁障碍共病不同科室分布情况科室 调查数构成比%患病数 患症率% f p内科 1288 60.08 196 15.96 7.271 0.007*外科 405 19.86 42 10.37妇产科 307 15.06 27 8.79五官科 49 2.40 0 0肿瘤科 42 2.55 13 25.00注：P0.05讨论1.躯体疾病患者中抑郁障碍共病率多项研究表明，躯体疾患病人中抑郁症/焦虑症的患病率明显高于一般人群。7199293年WHO在15个国家的多中心合作研究发现，抑郁症在综合医院内科门诊病人中的患病率为2.6%29.5%（平均为10.4）；上海为4.0。而同期中国一项大型精神障碍的流行病学调查显示，一般人群情感性精神障碍的时点患病率为0.52，可见，综合医院就诊的病人群体中抑郁症的患病率远高于一般人群。8 本次研究发现所有躯体疾病患者与抑郁障碍共病率为13.60。抑郁障碍在综合医院就诊者非常多见，而且易于被普通临床医师忽视，尤其患者往往诉述躯体不适。美国国立精神卫生研究所调查显示，躯体疾病心理障碍患病率为41，慢性躯体疾病患者情感障碍患病率为26，国内陆林等研究发现综合性医院内科住院患者情感障碍患病率37.79。于德华等研究发现，综合医院住院患者中，近1/3患者出现抑郁负性情绪，其中焦虑症状阳性者占被调查人数的35.0，抑郁症状阳性者占32.2。与本次研究结果接近10。许晶等研究发现，目前综合医院就诊的患者中1520合并有精神科问题，住院病人中3060有心理社会问题。11 1.2 抑郁障碍和躯体疾病的相互作用 抑郁障碍和躯体疾病的共同存在可以相互作用。表现为增加对彼此的影响。研究发现，伴发抑郁障碍的癌症病人更可能死亡或早死。12并且抑郁症病人有更差的术后病程。抑郁可能诱发或促进躯体疾病，Craig发现，挫折性生活事件产生的忧虑不安，可能导致冠心病、心绞痛、偏头痛等。抑郁也可以是躯体疾病的直接后果，如甲状腺机能减退、尿毒症、痴呆等可直接表现为抑郁。躯体疾病构成社会心理应激，使个体产生反应性抑郁、焦虑或惊恐。躯体疾患病人中存在如此高的抑郁障碍的可能的原因主要有：躯体治疗药物引起的情感障碍特别是抑郁障碍；器质性疾病引起的情感障碍；许多神经性及内分泌疾病常可引起情感障碍；对躯体疾病反应性情感障碍；后两者通常难以区分。与不伴有抑郁的患者相比，抑郁患者社会功能降低。而Bolard等研究发现综合性医院医师尽管对抑郁没有足够重视，但容易将其它疾病诊断为抑郁障碍，最常见为谵妄、痴呆和焦虑障碍。在应激情绪障碍应激的恶性循环理论中，不仅是应激导致情绪障碍，而且情绪障碍又是一种应激源，产生新的应激，形成情绪障碍应激情绪障碍的恶性循环。躯体疾病与情绪障碍也存在着同样的关系躯体疾病作为一种生理和心理应激，使病人产生的情绪障碍又可使原有躯体疾病加重甚至产生新躯体疾病，形成躯体疾病情绪障碍躯体疾病恶性循环。躯体疾病产生抑郁的理论设想：躯体疾病本身伴的各种生物代谢异常，这些生物学异常可以直接产生抑郁等情绪症状，或影响到与情绪障碍发生有关的生物学机制，如5-HT、NE、GABA等神经递质的代谢异常。躯体疾病也可以作为应激源，通过个体的感知，经过心理生理机制，影响到神经免疫和神经内分泌，而导致情绪障碍的发生。情绪障碍产生或加重躯体疾病的理论设想：抑郁等情绪障碍可以诱发或促发躯体疾病，在临床实践中比较常见，情绪障碍产生的紧张不安、焦虑烦闷，失眠，躯体化症状，最终会导致器质性疾病的发生，情绪障碍还可使病人对原有躯体疾病的疼痛或不适变得敏感，减弱体内对抗疾病的免疫功能，使原躯体疾病恶化加重。目前涉及到情绪障碍生物学机制的神经递质主要有：乙酰胆碱；单胺，如NE、肾上腺素、多巴胺、5-HT；氨基肽类，如GABA、甘氨酸、谷氨酸等；肽类激素，如下丘脑激素、垂体激素、脑肠肽。其中NE,5-HT,GABA与情绪障碍的关系已经得到证实。另外，神经生物学领域造成重大影响的神经递质氧化氮（nitric oxide，NO），也可能与抑郁症发生机制有关。总之，虽然疾病发展成抑郁障碍病因多种多样，但绝大多数针对抑郁障碍的治疗都能取得不错的效果， 13对合并有抑郁症状的患者进行抗抑郁治疗可以减少患者痛苦，缩短病程，减少因未及时治疗而发展成难治性抑郁症。参考文献：1. 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