复杂CTO介入治疗高级技巧

复杂CTO介入治疗高级技巧沈阳军区总医院 韩雅玲冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusions, CTO)病变约占全部冠脉造影的1/3, 但接受经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention， PCI)者少于8 %，约占全 部PCI病例的10 %20%。CTO病变接受PCI比例偏低的主要原因是技术上存在难点， 且其术后再闭塞和再狭窄发生率高。80%的CTO介入治疗失败者是导引导丝不能通过病变， 故迄今为止CTO介入治疗最大的技术难点仍然是如何操作导丝通过闭塞病变。在常规方法 失败后可尝试采用下列技巧，有助于提高PCI成功率，但部分技术较常规方法的风险更大， 仅适用于操作熟练者。(1) 平行导丝(Parallel wire)或导丝互参照(Seesaw wire)技术：平行导丝是指当导 丝进入假腔后，保留导丝于假腔中作为路标，另行插入导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试 其它方向进入真腔，避免再次进入假腔。导丝互参照技术与平行导丝技术原理相近，以第1 根进入假腔的导丝作为路标，调整第2根导丝方向；如第2根导丝亦进入假腔，则以其为参 照，退回第1 根导丝重新调整其尖端方向后再旋转推进，如此反复，两根导丝互为参照，直 至进入真腔。(2) 双导丝轨道(Buddy wire)技术：PCI过程中向病变远端插入两根导丝，或向另一 非 CTO 血管插入另一根导丝，为球囊或支架顺利通过提供轨道。与单导丝相比，双导丝能 提供更强的支撑力，使指引导管更为稳定。双导丝可使迂曲或成角的血管变得略直，促进支 架通过钙化成角病变或近端的支架，在球囊扩张时还可防止球囊滑动以减少损伤。(3) 多导丝斑块挤压(Multi-wire plaque crushing)技术：用于导丝通过闭塞段而球囊 通过失败时，保留原导丝在真腔内，沿原导丝再插入12根导丝进入真腔使斑块受到挤压， 然后撤出其中12根导丝，使CTO病变处缝隙变大，有利于球囊通过病变。多导丝斑块挤 压技术的特点是较为安全、效果好(成功率可达75%以上)，且受血管本身条件限制少。(4) 逆向导丝(Retrograde wire)技术：适用于正向导丝通过病变困难且逆向侧支良好 的病例。在微导管或球囊支持下由对侧冠状动脉插入导丝(多为亲水滑导丝)，经逆向侧支 循环到达闭塞段远端。此时可将逆向导丝作为路标，操控正向导丝调整其方向从病变近端进 入远端真腔，亦可采用逆向导丝穿过病变远端纤维帽到达病变近端，与正向导丝交会。特定 条件下应用逆向导丝技术可提高CTO介入治疗的成功率。逆向导丝技术的另一优势是即使 导丝进入假腔(内膜下)，因正向血流方向与逆行导丝行进的方向相反，故病变开通后血管 壁受正向血流压力影响，假腔容易自然闭合；而正向导丝一旦造成假腔，因血流与导丝行进 方向一致，可使假腔不断扩大而致血管真腔闭塞。(5) 锚定(Anchoring)技术：指引导管移位或支撑力不足是球囊不能通过闭塞段的主 要原因之一。锚定技术是指在靶病变近端的分支血管或另一支非靶血管中扩张球囊并轻轻回 拖，以此固定指引导管并增强其同轴性和支撑力，有利于球囊或支架通过病变。潜在的风险 包括导管损伤血管口部、锚定球囊损伤分支血管等，因此回拉球囊前应操纵导管处于安全位置，锚定球囊应尽量采用低压扩张。(6) 内膜下寻径及重入真腔(Subintimal Tracking And Reentery, STAR)技术：在球囊 支持下操纵导丝进行内膜下(通常为亲水滑导丝)，造成钝性撕裂，导丝在内膜下行进直至 进入远端真腔，然后在内膜下空间行球囊扩张并植入支架。STAR技术的优点是在常规技术 失败后较快地经内膜下进入远端真腔，可提高成功率，但缺点是容易损伤远端分支、穿孔风 险较大、再狭窄发生率高等。(7) 血管内超声指导导丝(I ntravascular Ultrasound guiding wire)技术：在有分支的情 况下，可用血管内超声(IVUS)确定CTO病变的穿刺入口。PCI术中一旦导丝进入内膜下 假腔且尝试进入真腔失败时，可采用IVUS定位辅助导丝重新进入真腔，但此时需先用1.5mm 小球囊扩张假腔，IVUS导管才能进入内膜下。此方法可导致较长的夹层，可损伤大分支， 并有引起穿孔的风险，仅作为常规方法失败后的紧急手段。( 8 )控制性正向和逆向内膜下寻径( Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking，CART)技术：采用正向和逆向导丝人为在CTO病变局部造成一个局限的血管夹 层，便于正向导丝进入远端真腔。具体操作过程如下：首先，将正向导丝从近端血管真腔进 入CTO,然后使其进入内膜下。然后从对侧冠脉在微导管或球囊支持下插入逆向导丝，经 侧支循环到达CTO病变远端。将逆向导丝从远端真腔插入CTO,然后进入内膜下，随后用 直径 1.52.0mm 的小球囊沿逆向导丝进入内膜下并扩张球囊。扩张后将球囊放气并留置于 内膜下以维持内膜下通道开放。通过上述步骤，正向和逆向内膜下空间很容易贯通，正向导 丝得以循此通道进入远端真腔。