从指南到实践高血压合理用药学习教案

会计学1从指南到实践高血压合理从指南到实践高血压合理(hl)用药用药第一页，共47页。1 1、高血压治疗、高血压治疗(zhlio)(zhlio)四大目标四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平长期、有效、平稳控制血压水平预防预防( (逆转逆转(nzhun)(nzhun)心、脑、肾心、脑、肾等靶器官的损害等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡减少心、脑血管疾病的发病和死亡 循证医学循证医学改善生活质量改善生活质量第1页/共47页第二页，共47页。血压目标血压目标(mbio) 所有患者所有患者 140/90 140/90DM/肾病肾病 130/80(DM) 50%T/P50%，QdQd，提高顺从、平稳降，提高顺从、平稳降压压据血压水平、据血压水平、RFRF、TODTOD、ACC, ACC, 选选单或多药联合单或多药联合制定制定(zhdng)(zhdng)个性化方案：个性化方案：2 2级级以上高血压常需联合用药，配合以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法非药物疗法 第3页/共47页第四页，共47页。3 3、药物治疗、药物治疗(zhlio)(zhlio)战略理念战略理念3-13-1用药用药(yn yo)(yn yo)模式：模式：1 1）套餐模式：）套餐模式：195060s195060s2 2）席餐模式）席餐模式: 197080s: 197080s3 3）自助餐模式）自助餐模式: 19902000s: 19902000s 第4页/共47页第五页，共47页。3-23-2常用常用(chn yn)(chn yn)五类药物五类药物及其配方：及其配方：RASRAS拮抗剂：拮抗剂：ACEI (ACEI (普利普利) ) ARB ( ARB (沙坦沙坦) )钙拮抗剂：钙拮抗剂： CCB ( CCB (地平等地平等) )利尿剂利尿剂 ( (噻嗪等噻嗪等) )BetaBeta阻滞剂：阻滞剂： BB ( BB (洛尔等洛尔等) )第5页/共47页第六页，共47页。ESC/ESH指南指南(zhnn)推荐联合推荐联合ESC/ESH 2003ESC/ESH 2007实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明(zhngmng)此类药物有此类药物有益。益。实线代表实线代表(dibio)推荐的组合推荐的组合第6页/共47页第七页，共47页。3-3 2007ESC/ESH指南推荐指南推荐(tujin)联合联合: 噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ACEI，噻嗪类利尿剂与噻嗪类利尿剂与ARB，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ACEI，钙拮抗剂与钙拮抗剂与ARB，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。抗剂。 第7页/共47页第八页，共47页。 主要降压药物主要降压药物(yow)选用的临床参考（中国选用的临床参考（中国2005） 禁忌证禁忌证类别类别 适应证适应证强制性强制性 可能可能利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压痛风 妊娠利尿剂（袢利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 受体阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II-III度房室阻滞，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量减低，运动员或经常运动者钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈动脉粥样硬化 快速型心律失常，充血性心力衰竭钙拮抗剂（维拉帕米,地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化室上性心动过速II-III度房室阻滞，充血性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄受体阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压充血性心力衰竭第8页/共47页第九页，共47页。3-3 降压药的联合应用（中国降压药的联合应用（中国2005） : 利尿剂和利尿剂和ACEI或或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和钙拮抗剂（二氢吡啶）和受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB 钙拮抗剂和利尿剂。钙拮抗剂和利尿剂。 利尿剂和利尿剂和受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂必要时也可用其他组合（中枢作用药，必要时也可用其他组合（中枢作用药，及及ACEI与与ARB联用）联用） 合用药有二种方式合用药有二种方式(fngsh)：按需剂量：按需剂量配比配比 固定配比复方固定配比复方第9页/共47页第十页，共47页。 利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂心衰心衰 O MI后后 O O O CAD高危高危 O ODM O慢性肾病慢性肾病(shn bn) O O O O 预防脑卒中复发预防脑卒中复发 O O O O第10页/共47页第十一页，共47页。第11页/共47页第十二页，共47页。第12页/共47页第十三页，共47页。4-3 2007欧洲高血压指南大幅扩大欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围适用范围 强调强调 5项有关项有关ARB类降压药物的循证医学证据：类降压药物的循证医学证据： LIFE研究：在降压相似情况下，研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减，卒中事件减少少25%。SCOPE研究：在老年高血压患者研究：在老年高血压患者 中，中，ARB坎地坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并显著沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率降低非致死性卒中发生率28% 。 MOSES研究：高血压合并脑血管病史患者分别研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心依普沙坦或尼群地平治疗。依普沙坦组心血管事件发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群血管事件发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。地平组。 JIKEI HEART研究：高血压合并冠心病、心衰、研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素糖尿病或其他高危因素(yn s)的患者在常规治疗基的患者在常规治疗基础上加用础上加用ARB缬沙坦，患者血压从缬沙坦，患者血压从139/81 mmHg降降至至131/77 mmHg，且卒中发生率较非，且卒中发生率较非ARB常规治疗常规治疗组显著降低组显著降低40%。 VALUE研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，析表明，ARB类降压药可减少心衰事件，尤其对于类降压药可减少心衰事件，尤其对于糖尿病患糖尿病患 者，但观察数据仍较少。者，但观察数据仍较少。第13页/共47页第十四页，共47页。4-4 2007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些特殊人群的首选降压药物特殊人群的首选降压药物 1.老年患者老年患者 应该结合危险因素、靶器官应该结合危险因素、靶器官(qgun)损害以及老年人常见病等情况，合理选损害以及老年人常见病等情况，合理选择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高择降压药物。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从血压患者可从ARB治疗中获益。治疗中获益。 2.糖尿病患者糖尿病患者 有证据证实，有证据证实，ARB可抑制糖尿病可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或种或2种以上药种以上药物。物。ARB和和ACEI具有明显减少尿蛋白的作用。具有明显减少尿蛋白的作用。指南建议指南建议: 有微量白蛋白尿、血压在正常高值范有微量白蛋白尿、血压在正常高值范围内者，也应用围内者，也应用 降压药，降压药，ARB有明显的降蛋白尿有明显的降蛋白尿作用，应为首选。作用，应为首选。 第14页/共47页第十五页，共47页。2007年欧洲高血压指南中年欧洲高血压指南中ARB被推荐为某些被推荐为某些特殊人群的首选特殊人群的首选(shu xun)降压药物降压药物 3.肾功能不全患者肾功能不全患者 肾功能不全肾功能不全/衰竭与心衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多血管事件风险密切相关。为达标，常须联用多药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用药。为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或或ACEI。许多证据表明，。许多证据表明，ARB或或ACEI可使肾功能不全者充可使肾功能不全者充 分获益。分获益。 4.卒中患者卒中患者 在有卒中在有卒中/TIA病史的患者中，病史的患者中，降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。指南指出，目前在险。指南指出，目前在ACEI或或ARB与利尿剂与利尿剂和常规治疗联合应和常规治疗联合应 用方面，获得了较多临床用方面，获得了较多临床资料，但仍需进一步研究。资料，但仍需进一步研究。 第15页/共47页第十六页，共47页。20072007年欧洲年欧洲(u zhu)(u zhu)高血压指南中高血压指南中ARBARB被推荐被推荐为某些特殊人群的首选降压药物为某些特殊人群的首选降压药物 5. 5.冠心病和心衰患者冠心病和心衰患者 可用噻嗪类和袢利可用噻嗪类和袢利尿剂，也可用尿剂，也可用-阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB及醛固酮及醛固酮拮抗剂。拮抗剂。 6. 6.房颤患者房颤患者 高血压是房颤危险因素，房颤高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加可使心血管事件发病率和死亡率增加2525倍。倍。ARBARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明萃分析表明ARBARB和和ACEIACEI治疗心衰伴特发房颤患者治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当。疗效相当。 7. 7.代谢综合征患者代谢综合征患者 指南指出：指南指出：MSMS患者均首患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARBARB或或ACEIACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。量利尿剂。第16页/共47页第十七页，共47页。1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751 猝死猝死1 急性心肌梗死急性心肌梗死1 典型心绞痛典型心绞痛s2 静息静息(jn x)性心肌缺血性心肌缺血1 总缺血负荷总缺血负荷1 缺血性卒中缺血性卒中3 变异性心绞痛变异性心绞痛(02:00-04:00)4 血小板聚集血小板聚集55、血压、血压(xuy)晨峰晨峰现象现象06:00-12:00与心血管并发症的高发与心血管并发症的高发(o f)时间一致时间一致第17页/共47页第十八页，共47页。更优越的晨峰降压更优越的晨峰降压(jin y)作用作用Neutel,Smith.J Clin Hypertens2003;5:5863*P0.0125，与氯沙坦和缬沙坦相比，与氯沙坦和缬沙坦相比(xin b)清晨时段降压治疗(zhlio)荟萃分析(06:0012:00)第18页/共47页第十九页，共47页。208101214161822242468治疗(zhlio)前治疗(zhlio)后时间(shjin) (小时)P0.05 24小时动态血压替米沙坦与培哚普利相比替米沙坦替米沙坦 80 mg 培哚普利培哚普利 4 mg 替米沙坦与替米沙坦与培哚普利培哚普利比较：最后比较：最后8小时小时双盲比较研究双盲比较研究Nalbantgiletal.Int J Clin Pract2004;58:5054P0.05替米沙坦与培哚普利相比第19页/共47页第二十页，共47页。31,000 例患者例患者(55 岁）随访岁）随访 5.5 年年比较替米沙坦比较替米沙坦, 雷米普利及其联合用药雷米普利及其联合用药平行平行TRANSCEND试验比较替米沙坦与安慰剂对不耐受试验比较替米沙坦与安慰剂对不耐受ACEI患者的作用患者的作用患者具有患者具有(jyu)心血管事件高危性，有以下病史心血管事件高危性，有以下病史冠心病冠心病 - 周围血管病周围血管病卒中或近期缺血性发作卒中或近期缺血性发作1型或型或2型糖尿病伴有靶器官损害型糖尿病伴有靶器官损害主要终点是心血管死亡，卒中，急性心梗及因心衰住院的主要终点是心血管死亡，卒中，急性心梗及因心衰住院的复合终点复合终点6、迄今为止最大规模的、迄今为止最大规模的ARB心血管保心血管保护护(boh)临床试验临床试验Zimmerman,Unger.Expert Opin Pharmacother2004;5:12011208TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.Am Heart J2004;148:5261第20页/共47页第二十一页，共47页。 背景：背景：HOPE显示显示(xinsh)： ACEI 减少心血管病及高减少心血管病及高危糖尿病患者的心血管病发生和死亡率危糖尿病患者的心血管病发生和死亡率 ACEI 不能阻断全部不能阻断全部AII的产生、而额外增强缓激的产生、而额外增强缓激肽作用，并可导致咳嗽、血管性水肿的副作用肽作用，并可导致咳嗽、血管性水肿的副作用ONTARGET 目的：目的： ARB (能阻断全部能阻断全部AII的产生、无额外增强缓激的产生、无额外增强缓激肽作用肽作用) 是否与是否与ACEI 等效或二者合用疗效更好？等效或二者合用疗效更好？ONTARGET2008ACC第21页/共47页第二十二页，共47页。 入选入选 ： 55Yr.冠心病或高危糖尿病患者，无心冠心病或高危糖尿病患者，无心衰，衰， n=25,620 随机接受随机接受(jishu)： 雷米普利雷米普利 10 mg /日（日（n=8576）, 或替米沙坦或替米沙坦 80 mg /日日 （n=8542）, 或或 2药合用（药合用（n=8502 ） . 平均平均 随访随访55 月月.ONTARGET2008ACC第22页/共47页第二十三页，共47页。结果结果1： 比雷米普利组，平均比雷米普利组，平均BP多降：多降： 在替米沙坦组在替米沙坦组0.9/0.6mmHg； 2药合用组药合用组2.4/1.4mmHg. 试验结束时试验结束时, 3组间主要复合终点组间主要复合终点(zhngdin)相同相同 (心血管死心血管死亡亡, MI，卒中，卒中, 或心衰住院或心衰住院) . %: 雷雷16.5 ；替；替16.7 ；合；合16.3. Risk ratio (95% CI): 替替vs雷雷1.01 (0.941.09); 合合vs雷雷0.99(0.921.07); 比雷米普利组，比雷米普利组， 在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多在替米沙坦组：咳嗽、血管性水肿较少，低血压症较多； 在在2药合用组：低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发药合用组：低血压症、晕厥、肾功不全及高血钾发生率较生率较 高，而且需透析的风险有增加趋势高，而且需透析的风险有增加趋势. ONTARGET2008ACC第23页/共47页第二十四页，共47页。结果结果(ji gu)2： 比雷米普利组比雷米普利组(11.8%)，全因死亡无差别：，全因死亡无差别： 在替米沙坦组在替米沙坦组(11.6%)， Risk ratio (95% CI): 0.98 (0.901.07) 2药合用组药合用组(12.5%)：1.07 (0.981.16) 比雷米普利组比雷米普利组(7%)，心血管病死亡无差别：，心血管病死亡无差别： 在替米沙坦组在替米沙坦组(7%)， Risk ratio (95% CI): 1.00 (0.891.12) 2药合用组药合用组(7.3%)：1.04 (0.931.17) 比雷米普利组比雷米普利组(10.2%) ，肾功能受损：，肾功能受损： 在替米沙坦组在替米沙坦组10.6%)， Risk ratio (95% CI): 1.04 (0.961.14) 2药合用组药合用组(13.5%)：1.33 (1.221.44) ONTARGET2008ACC第24页/共47页第二十五页，共47页。ONTARGET: Key resultsOutcomeRamipril, n=8576 (%)Telmisartan, n=8542 (%)Combination, n=8502 (%)Risk ratio (95% CI), telmisartan vs ramiprilRisk ratio (95% CI), combination therapy vs ramiprilCV death/MI/stroke/ CHF hospitalizationa16.516.716.31.01 (0.941.09)0.99 (0.921.07)CV death/MI/strokeb14.113.914.10.99 (0.911.07)1.00 (0.931.09)MI4.85.25.21.07 (0.941.22)1.08 (0.941.23)Stroke4.74.34.40.91 (0.791.05)0.93 (0.811.07)CHF hospitalization4.14.63.91.12 (0.971.29)0.95 (0.821.10)CV death7.07.07.31.00 (0.891.12)1.04 (0.931.17)Any death11.811.612.50.98 (0.901.07)1.07 (0.981.16)Renal impairment10.210.613.51.04 (0.961.14)1.33 (1.221.44)第25页/共47页第二十六页，共47页。结果结果3：终止试验原因：终止试验原因： 比雷米普利组比雷米普利组(1.7%)，低血压症：，低血压症： 在替米沙坦组在替米沙坦组 (2.7%) P0.001 ; 2药合用组药合用组 (4.8%) P0.001. 比雷米普利组比雷米普利组(0.2%)，晕厥：，晕厥： 在替米沙坦组在替米沙坦组(0.2%) P=0. 49 ; 2药合用组药合用组 (0.3%)： P=0.03. 比雷米普利组比雷米普利组(4.2%)，咳嗽，咳嗽(k su)： 在替米沙坦组在替米沙坦组 (1.1%) P 0.001; 2药合用组药合用组(4.6%)： P=0.19. 比雷米普利组比雷米普利组(0.1%)，腹泻：，腹泻： 在替米沙坦组在替米沙坦组(0.2%) P =0.20; 2药合用组药合用组 (0.5%)： P 0.001. 比雷米普利组比雷米普利组(0.3%)，血管性水肿：，血管性水肿： 在替米沙坦组在替米沙坦组 (0.1%) P =0. 01; 2药合用组药合用组(0.2%)： P=0.30. 比雷米普利组比雷米普利组(0.7%) ，肾功能受损：，肾功能受损： 在替米沙坦组在替米沙坦组0.8%) P =0.46; 2药合用组药合用组 (1.1%)：P 0.001.ONTARGET2008ACC第26页/共47页第二十七页，共47页。ONTARGET: Reasons for permanent discontinuationsOutcomeRamipril (%)Telmisartan (%)Combination (%)p, telmisartan vs ramiprilp, combination therapy vs ramiprilHypotensive symptoms1.72.74.80.0010.001Syncope0.20.20.30.490.03Cough4.21.14.60.0010.19Diarrhea0.10.20.50.200.001Angioedema0.30.10.20.010.30Renal impairment0.70.81.10.460.001第27页/共47页第二十八页，共47页。ONTARGET2008ACC第28页/共47页第二十九页，共47页。Dr John McMurray (University of Glasgow, Scotland) 点评点评: “作为第作为第4个超大规模对比试验，个超大规模对比试验，ONTARGET 证实证实, 无需置疑无需置疑, 在降在降低致命及非致命性的心血管病事件方面，低致命及非致命性的心血管病事件方面，ARB并未见优于并未见优于ACEI.” 但是但是 ONTARGET 是一个是一个 “高质量的非劣效性试验高质量的非劣效性试验” ，显示替米，显示替米沙坦与已被证明的沙坦与已被证明的ACEI具有同样益处，类似结果也见于具有同样益处，类似结果也见于VALIANT 中证实缬沙坦与卡托普利在中证实缬沙坦与卡托普利在MI患者患者(hunzh)等效。等效。 ONTARGET2008ACC第29页/共47页第三十页，共47页。Dr John McMurray (University of Glasgow, Scotland) 点点评评: ONTARGET、 VALIANT 试验均显示试验均显示 , ARB合用合用ACEI 并并无额外获益，甚至增加不良反应无额外获益，甚至增加不良反应. 这与这与Val-HeFT及及CHARM所显示的合用所显示的合用2药可增加获益的结药可增加获益的结果形成对比，果形成对比， 但应注意这但应注意这2个心衰试验并未在所有患者使个心衰试验并未在所有患者使用全剂量（用全剂量（ full dose）的）的ACEI, 故未能肯定合用益处故未能肯定合用益处(y chu)是来自心衰条件还是是来自心衰条件还是ACEI 的品种或剂量等用法方面的品种或剂量等用法方面。ONTARGET2008ACC第30页/共47页第三十一页，共47页。 Dr Salim Yusuf (McMaster University, Hamilton, ON)评论评论: “该研究具有重要的的临床价值，因为它显示，替米沙坦是一个与雷米普利同样安全有效的可替换药物，这意味着给医生和病人该研究具有重要的的临床价值，因为它显示，替米沙坦是一个与雷米普利同样安全有效的可替换药物，这意味着给医生和病人(bngrn)合理选药提供了更有信心的选择机会。合理选药提供了更有信心的选择机会。” This study is of clinical importance because it demonstrates that telmisartan is an effective and safe alternative to ramipril. This means both patients and physicians have choices and can use telmisartan where appropriate with a high degree of confidence.ONTARGET2008ACC第31页/共47页第三十二页，共47页。15,000 例近期缺血性卒中患者例近期缺血性卒中患者(hunzh)32个国家个国家, 600 个研究中心个研究中心全世界最大规模卒中二级预防研究全世界最大规模卒中二级预防研究2项主要分析内容项主要分析内容:替米沙坦标准抗血小板治疗替米沙坦标准抗血小板治疗 vs 标准抗血小标准抗血小板单药治疗板单药治疗缓释双嘧达莫（缓释双嘧达莫（ER-DP）+ 阿司匹林阿司匹林 vs 氯氯吡格雷吡格雷治疗治疗4年年主要终点：至卒中再发的时间主要终点：至卒中再发的时间(目标是目标是 2,280次卒中次卒中)有效避免再次有效避免再次(zi c)卒中的预防方案卒中的预防方案ThePRoFESSCollaborativeGroup.Presentedatthe30thISC,NewOrleans,USA.2005第32页/共47页第三十三页，共47页。 国家国家“十一五十一五”科技支撑科技支撑(zh chng)计划项目计划项目第33页/共47页第三十四页，共47页。PERISCOPE: Pioglitazone Prevents Atherosclerosis Progression in Diabetics-2008ACCIn PERISCOPE, 543 patients with type 2 diabetes underwent coronary IVUS and then were randomized to receive either glimepiride (1 - 4 mg) or pioglitazone (15 - 45 mg) for 18 months, at which time IVUS studies were repeated. According to study investigators, mean percent atheroma volume decreased by 0.16% in pioglitazone-treated subjects but increased by 0.73% in glimepiride-treated patients. When the analysis was repeated to include patients who had not completed the study, the results also showed an increase for glimepiride and a decrease for pioglitazone. Both agents lowered glycohemoglobin and fasting insulin levels, although pioglitazones effects on these end points were statistically greater. Pioglitazone also produced statistically meaningful changes in high-density lipoprotein (HDL) and triglyceride levels.第34页/共47页第三十五页，共47页。PERISCOPE: Change from baselineEnd pointGlimepiridePioglitazonepAtherosclerosis (%)+0.730.16.002Fasting insulin (U/mL)1.335.0 0.001Systolic blood pressure (mm Hg)2.30.10.03Diastolic blood pressure (mm Hg)0.90.90.003HBA1c (%)0.360.550.03Fasting blood glucose0.418.50.003Triglycerides3.316.3 0.001HDL (mg/dL)0.95.7 0.001LDL (mg/dL)1.12.1.69CRP (mg/L)0.41.0 0.001第35页/共47页第三十六页，共47页。举例：用药配伍举例：用药配伍(piw)不当不当 病例摘要：男，病例摘要：男，45岁，职员。高血压岁，职员。高血压5年，最高年，最高血压血压180/120 mmHg，正服用：复方降压片正服用：复方降压片1片，片，Qd； 硝苯地平（心硝苯地平（心痛定）痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血压忽高忽低，在血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围范围；心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: IVS及及PW均为均为13 mm， 空空腹血糖腹血糖(xutng)6.7 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（+），吸烟），吸烟20年，年，30支支/日，大量饮酒。日，大量饮酒。第36页/共47页第三十七页，共47页。诊断诊断(zhndun)：高血压高血压3级、级、极高危。极高危。第37页/共47页第三十八页，共47页。调整调整(tiozhng)药物治疗：药物治疗：阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦；替米沙坦80mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）噻）12.5 mg，Qd；硝苯地平缓释；硝苯地平缓释片片10 mg, Bid；2周后血压在周后血压在130-120/80-70 mmHg 范围，随访范围，随访1年平稳。年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，体重及加强运动等生活方式改善，血糖血糖5.9 mmol/L，尿常规蛋白（，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。，已戒烟、限酒。第38页/共47页第三十九页，共47页。病例分析与点评：病例分析与点评： （1 1）该患者为极高危者，故）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARBARB、疗效、疗效2424小时，小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例肾功能和减少蛋白尿，肾排比例(bl)(bl)约约1%-2%1%-2%，还可激活，还可激活PPAR(30%), PPAR(30%), 改善血糖、脂代改善血糖、脂代谢。谢。 近年，沙坦（近年，沙坦（ARBARB）类药物）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。揭晓。第39页/共47页第四十页，共47页。病例分析与点评：病例分析与点评：（2 2）小剂量氢氯噻嗪协同替米）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。响很小。 但，硝苯地平与利尿剂合用但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如不常推荐，其效果不如ACEI/ARBACEI/ARB与利尿剂合用。与利尿剂合用。 前者前者(qin zh)(qin zh)合用更激活合用更激活交感神经和交感神经和/ /或或RAASRAAS系统；而后系统；而后者合用后优势互补、且使神经者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。内分泌平衡。第40页/共47页第四十一页，共47页。病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）血压难控制，故积极合用）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。硝苯地平缓释片，三联用药。 请注意：国际上的固定剂量请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为的复方降压药多数为2 2药配伍；药配伍；而国内的老复方制剂多数而国内的老复方制剂多数4 4药以药以上，并且品种老化，多系现在上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。的指南已不推荐的老药。 因此，一般情况，我们可选因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用最新的、最合适的指南推荐用药，并根据药，并根据(gnj)(gnj)个性化特点个性化特点配伍出新的复方。配伍出新的复方。第41页/共47页第四十二页，共47页。病例病例(bngl)(bngl)分析与点评：分析与点评： （4 4）国内外指南早反复强调，）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预压，因它对心血管高危者长期预后有害。后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他压及心血管事件，但比其他BBBB和和 / / 或或ACEI/ARBACEI/ARB的疗效较差。的疗效较差。 可参考英国高血压协会可参考英国高血压协会20062006年指南，除非必须，建议不将阿年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好、价廉的药。为何不优化用更好、价廉的药物？物？ 第42页/共47页第四十三页，共47页。病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）合用阿司匹林预防心脑）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。血管病的发生或发展。 这尤其对中国的高血压患这尤其对中国的高血压患者更重要，据者更重要，据2007 2007 中国血脂中国血脂指南，高血压指南，高血压+ +高血脂相当中高血脂相当中危病人，即一个高血压就相危病人，即一个高血压就相当于当于3 3个危险因素个危险因素(yn s)(yn s)。 故应该重视血压与血脂同故应该重视血压与血脂同时达标治疗。时达标治疗。第43页/共47页第四十四页，共47页。病例分析与点评：病例分析与点评：（6 6）值得强调，降压治疗达标的）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖同时，还应使血脂、血糖(xutng)(xutng)、体重、生活方式等指、体重、生活方式等指标也达到理想水平。标也达到理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡人群，应该提倡“五达标五达标”，即全，即全面控制心血管病的多重危险因素。面控制心血管病的多重危险因素。第44页/共47页第四十五页，共47页。CHD防治防治(fngzh)战略战略 控制动脉硬化病“322”工程： 3高：高血压、高血脂、高血糖 2病：心血管病、脑血管病 2衰：心力衰竭、肾功不全 多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋 转化：理论-实践(shjin)，知识-行为， 科学-成果第45页/共47页第四十六页，共47页。谢谢(xi xie)第46页/共47页第四十七页，共47页。