资源描述
主诉（chief complaints）患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史（history of present illness）记述患者病后的全过程，即发生发展演变和诊治经过。既往史（past history）患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。外科手术、预防注射、过敏史。个人史（personal history）社会经历：出生地、居住地、受教育程度等；职业及工作条件：工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。习惯与嗜好：吸烟、吸毒、饮酒等。冶游史：不洁性交。家族史（family history）包括患者父母与兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况；有无与患者同样的疾病、有无与遗传有关的疾病等。稽留热（continued fever）：体温恒定39 ，达数天或数周，24小时内波动1 常见于大叶性肺炎，斑疹伤寒、伤寒高热期等。体征（sigh）是指医师或其他人能客观检查到的改变。症状（symptom）指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。呼吸困难（Disney）患者主观感到空气不足、呼吸费力 (an awareness of difficulty in breathing, or “short of breath” )；客观表现为呼吸用力, 重者张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀，辅助呼吸肌运动（点头耸肩等），并伴有呼吸频率、深度与节律的异常（companies with dilatation of nares, cyanosis, use of accessory muscles of respiration and abnormalities of respiratory rate, depth or rhythm）。柏油便（tarry stool）上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，由于附有粘液而发亮类似柏油故称之。Blood coming from the upper GI tract will typically appear like tar after it has been exposed to the bodys digestive juices. 非结合胆红素(Unconjugated bilirubin,UCB)来源于骨髓幼稚红细胞的血红蛋白和肝内含有亚铁血红素的蛋白质（如过氧化氢酶、过氧化物酶及细胞色素氧化酶与肌红蛋白等），这些胆红素称为游离胆红素或非结合胆红素。黄疸Jaundice由于血清中胆红素致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。隐性黄疸：胆红素在17.134.2mol/L临床不易察觉。正常值：总胆红素（TB）17.1mol/L 结合胆红素（CB）3.42mol/L非结合胆红素（CUB）13.68mol/L。水肿人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。咳嗽cough 一种反射性防御动作，通过咳嗽可清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰expctoration 气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液借助咳嗽排去体外。呕血Hematemesis：是上消化道疾病或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。is the vomiting of blood. It is a regurgitation of blood from the upper gastrointestinal (GI) tract to mouth. The bleeding is usually from the upper GI tract. 三凹征three depression sign 上呼吸道部分阻塞，气流不能顺利进入肺内，吸气时呼吸机收缩造成肺内负压极度，引起胸骨上窝，锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。意识障碍指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。心源性哮喘急性左心衰竭时因急性肺淤血常于睡眠中突感胸闷憋气惊醒，被迫坐起，惊恐不安伴高度气喘，面色青紫、大汗，呼吸有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性音，心率增快有奔马律。心悸一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，心悸时心率可快可慢也有心率不齐、心搏增强部分患者心率和心律也可正常。谵妄一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。体格检查（physical examination）体格检查是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。盗汗 夜间入睡后出汗为盗汗，是结核病的重要征象。满月面容（Moon facies）面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期应用肾上腺皮质激素患者。二尖瓣面容（Miteal acies）面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。肢端肥大面容 头颅增大，面部变长，下颌增大，向前突出，眉弓及两颧骨隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。粘液性水肿面容 面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。苦笑面容 牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑装。见于破伤风。强迫体位（Compulsive position）患者为减轻痛苦，被强迫采取某种特殊的体位。共济失调步态（ataxic gait）起步时一脚抬高，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓痨患者。蜘蛛痣Spiderangioma皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。玫瑰痣（Roseolas）是一种鲜红色的圆形斑疹，直径23mm，因病灶周围血管扩张所致，检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开后又复出现，多出现于胸腹部。肝掌（Liver palms）慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。Musset征：与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。Stellwag征：瞬目减少。Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂。Mobius征：两眼集合不良。Joffroy征：向上看时前额无皱纹。Horner综合征：病侧眼球下陷，上眼睑下垂，瞳孔缩小，面部汗闭。KayserFleischer环：角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环，环的边缘较清晰，内缘较模糊。是铜代谢障碍的结果，见于肝豆状核变性。Koplik斑：麻疹早期在皮疹出现前，可在相当于第2磨牙的颊粘膜处出现针头大小的白色斑点，周围绕以红晕。地图舌：舌面有不规则的黄色上皮聚集而成的隆起部分，数日后可剥脱，恢复正常，也可再度形成，也可由VitB缺乏引起。镜面舌：舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈粉红或红色，见于缺铁性贫血，恶性贫血及慢性萎缩性胃炎。颈静脉怒张：正常人立位或坐位时颈静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角的下2/3以内。若取300450的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平。肝颈静脉回流征：当右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，称为肝颈静脉回流征阳性。Oliver征：主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压后向下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动。肋骨胸：由胸骨柄与胸骨体的链接外向前突起而成 其两侧与第二肋软骨链接，位计数肋骨和肋间隙的主要标志 还标志气管分叉 心房上缘 上下纵膈交接及相当于第五胸椎水平桶状胸：胸廓前后径增加 有时与左右径几乎相等甚或超过左右径 呈圆桶状 常见于肺气肿语音震颤：被检查者发出语音时 声波沿气管 支气管及肺泡传导到胸壁 并引起振动 可用手掌触及 故又称触觉语颤扁平胸：胸廓呈扁平状 其前后径不及左右径的一半 见于瘦长体型者 亦可见于慢性消耗性疾病异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音听诊部位听到的支气管呼吸音 又称管样呼吸音湿啰音：由于呼吸时气体通过呼吸道内的分泌物 形成水泡破裂时所产生的声音又称水泡音 或由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音干啰音：是由于气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音 常见于支气管炎 支气管哮喘等潮式呼吸（Cheyne-Stokes）:特点为呼吸由浅慢而深快 再由深快变浅慢 随后有一呼吸暂停 然后再重复以上变化 呼吸周期长达30秒至2分钟 暂停期5-30秒 呼吸中枢抑制引起的 与许多严重的疾病有关 如脑炎 脑膜炎 颅内压增高 糖尿病酮症酸中毒 巴比妥中毒等间停呼吸（Boits）:特点为有规律的呼吸几次后 突然间停数秒后又开始呼吸 呼吸中枢抑制引起的 与许多严重的疾病有关 如脑炎 脑膜炎 颅内压增高 糖尿病酮症酸中毒 巴比妥中毒等负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称之，见于粘连性心包炎与周围组织广泛粘连，也可见于重度右心室肥大。震颤：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似，是心脏器质性病变的体征之一。大炮音：完全性房室传导阻滞时房室分离，当心房心室几乎同时收缩可使第一心音明显增强。钟摆律：心肌严重病变时，第一心音失去原有的低钝性质变得与第二心音相似，同时心率加快，收缩期与舒张期时限几乎相等，第一心音第二心音均减弱，听诊类似钟摆声，见于大面积急性心肌梗死，重症心肌炎等。Duroziez双重杂音：当脉压增大时，以听诊器件稍加压于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音，主要见于主动脉瓣关闭不全。奔马律：在第二心音之后出现的响亮额外心音，当心率增快时与原有的第一第二心音组成类似马奔跑时蹄声，是心肌严重损害的体征。心包叩击音：是在S2后约0.1s出现的中频、较响亮而短促的额外心音，为舒张早期快速舒张的心室被迫骤然停止导致室壁震动而产生的声音，在心尖部和胸骨下段左缘最易闻及，见于缩窄性心包炎。心脏杂音：是指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁，瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。心包摩擦音：心包的脏层与壁层由于生物性或理化性因素导致纤维蛋白沉积而变得粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现一种音质粗糙、高音调、搔抓样、近耳、与心脏搏动一致的声音，发生在收缩期与舒张期，与呼吸无关，常见于各种感染性心包炎，也可见于系统性红斑狼疮，尿毒症，心脏损伤后综合症。奇脉：指吸气时脉搏明显减弱，甚至消失的现象，见于心脏压塞或心包缩窄时，吸气时右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，使肺动脉回流入左心房血量减少，因而左室排血减少，出现奇脉。吸气时收缩压较呼气时低10mmHg。毛细血管搏动征：用手指轻压病人之家末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时局部又发红，随心动周期局部发生有节律的红白交替现象。主要见于主动脉瓣关闭不全。枪击音：在外周较大动脉表面，轻放听诊器件时，若闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全，甲状腺功能亢进和重度贫血。肿瘤扑落音：出现在S2后约0、08-0、12s，历时较短，响亮，低调的舒张期额外心音，在心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间听诊最清楚，见于心房粘液瘤患者，为粘液瘤在舒张期随血流进入左室，碰撞房室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。心力衰竭：指在静脉回流无器质性闻得情况下，由于心脏损害引起心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种合征。临床上以肺和/或体循环淤血以及组织灌流不足为特征，又称充血性心力衰竭。腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨的水平面，外观呈凸起状，可因生理状况，如肥胖，妊娠或病理状况如腹水，巨大肿瘤等引起。舟状腹：平卧时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，腹外形呈舟状。胃型和肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称之。板状腹：因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直如木板，称之。肝震颤：浮沉触诊法，手指压下时，如感到一种微细的震动感，见于肝包虫病反跳痛：检查压痛时，如突然将手抬起病人腹痛加剧，呈反跳痛。移动性浊音：当腹腔内有中等量以上腹水时，让病人取仰卧位，腹部两侧因腹水沉积而叩诊呈浊音，腹中部因肠管漂浮在液面上叩诊呈鼓音，让病人侧卧位时，因腹水积于下部，肠管上浮，故下部叩诊呈浊音，上侧腹部转为鼓音，此种因体位不同出现浊音区变动的现象，称之。肠鸣音：当肠蠕动时，肠内气体随之流动，产生一种断断续续的咕噜音称之。振水音：让病人取仰卧位，将听诊器件放在上腹部，医生用稍弯曲的手指在病人上腹部做连续迅速冲击动作，如听到胃内气体与液体相撞击而产生的声音。蛙腹：当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽。肾下垂：深呼吸时能出到1/2以上的肾称之游走肾：在如肾下垂明显并能在腹腔内各个方向移动时称游走肾。Murphy征：检查者以左手掌放于患者的右前胸下部，左手拇指指腹钩压胆囊点处用力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气，如吸气过程中因疼痛而终止称之，见于急性胆囊炎。肝颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使肝颈静脉怒张更明显，称肝颈静脉回流征阳性。腹膜炎三联征：腹膜炎时在腹部可检查到腹壁肌紧张，腹部压痛和反跳痛液波震颤：腹腔内有大量游离液体时用手触击腹部可有液体波动冲击的感受。骚弹音：利用空腔脏器和实质性脏器传导声音的差别，可将听诊器体件放在上腹部，用手指轻弹或搔刮腹壁，听诊所产生声音的强弱改变，用于肝下缘及微量腹水的测定。肋脊角：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏扣痛位置。肌力 肌力是指肌肉运动的最大收缩力。痉挛状态 在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象，为椎体束损害所致。震颤 震颤是指两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有静止性震颤、动作性震颤和老年性震颤三种类型。舞蹈样动作 舞蹈样动作为肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如做鬼脸，多见于儿童期风湿病变。病理反射 病理反射指椎体病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。.肋骨胸：由胸骨柄与胸骨体的链接外向前突起而成 其两侧与第二肋软骨链接，位计数肋骨和肋间隙的主要标志 还标志气管分叉 心房上缘 上下纵膈交接及相当于第五胸椎水平问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史、生育史。问诊注意内容：应礼节性交谈、主诉开始避免暗示性提问、避免重复性提问、避免使用医学术语、注意核实不确切的疑问。主诉应用一两句话概括并同时注明自发生到就诊的时间。问个人史中的居住地时应注意是否到过疫源地和地方病流行区。现病史中主要症状的特点包括：部位、性质、持续时间和程度、缓解和加重因素。家族史中应询问父母及兄弟姐妹的健康及疾病情况，特别应询问有无与患者相同的疾病、有无与遗传相同的疾病。发热的病因：感染型和非感染型。临床上发热的过程：体温上升期、高热期、体温下降期。常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左肩内侧、左颈、左颈面部。急性腹痛病因：腹壁器官急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、胸腔疾病所致的腹壁牵扯痛、全身性疾病所致腹痛。胆囊炎胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作常有酗酒、暴饮暴食史。水肿发生的主要因素：钠水潴留、毛细血管滤过压、毛细血管通透性、血浆胶体渗透压、淋巴回流受阻。全身性水肿包括心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿。左心衰竭发生呼吸困难的主要原因肺淤血、肺泡弹性。各型肠梗阻引起的呕吐属胃肠源性呕吐、急性肝炎引起的为反射性呕吐，脑血管疾病引起的为中枢性呕吐。咯血的原因以支气管扩张最为常见，其次肺脓肿，再其次支气管肺癌脓胸。上消化道出血量少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血蛋白，呕吐物可呈咖啡样棕褐色。急性腹泻多为感染或食物中毒所致，慢性腹泻多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱。胆汁淤积性黄疸患者检查时可见血清结合胆红素增加，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。意识障碍多由高级神经中枢活动受损所引起，严重意识障碍表现为昏迷。意识障碍可有不同程度的表现，最轻为嗜睡，可出现精神症状的意识障碍为谵妄。头痛主要病因：颅脑病变、颅外病变、全身性疾病、神经症。体格检查应按一定的顺序进行，通常先观察一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、神经系统、肛门、脊柱等。体格检查的基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。正常成人可听到的叩诊音有清音、鼓音。浊音、实音，肺气肿时可叩到过清音。听诊器的钟型体件适于听取低音调的声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，膜型体件适于听取高音调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音。嗅诊的方法为用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。深部滑行触诊法在检查肠管或索条状包块时应作与长轴相垂直方向的滑动触诊。双手触诊法应将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动。触诊腹部时，患者一般取仰卧位，双腿微屈，腹肌尽可能放松。叩诊鼓音正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸和气腹等。肠梗阻时，呕吐物可呈粪臭味，脓液如有恶臭，应考虑气性坏疽的可能。大便带有腐败性臭味由消化不良或胰腺功能不良引起；腥臭味见于细菌性痢疾。体温的正常范围是：口温36.337.2，肛温36.537.3，腋温3637，24小时内波动幅度一般不超过1。生命征是评价生命活动存在与否及其质量的标准，包括体温、呼吸、脉搏、血压。口测法温度较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。发育是否正常是以年龄、智力和体格成长状态之间的关系进行判断的。临床上将成年人的体形分为三种，即无力型、超力型、正力型。关于营养状态，一般分为良好、中等、不良三个等级。营养状态通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。体内中性脂肪增多，主要表现为体重增加，当超过标准体重的20%以上者称为肥胖，当体重减轻至低于常的10%时称为消瘦。一些疾病可表现为特殊的面容，如甲状腺功能减退症患者可见粘液性水肿面容，风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄可见二尖瓣面容，破伤风患者可见苦笑面容，Cushing综合征患者可见满月面容，震颤性麻痹患者可见面具面容。为了减轻疾病的痛苦，某些疾病的患者常被迫采取某种体位，如急性腹膜炎患者常取强迫仰卧位，脊柱疾病者常取强迫俯卧位，大量胸腔积液患者常取强迫侧卧位，心肺功能不全者常取强迫坐位，心绞痛患者常取强迫停立位，肾绞痛及胆结石症患者常取辗转体位，而角弓反张位常见于破伤风患者。双侧髋关节脱位患者常呈蹒跚步态，而脊髓痨患者常呈共济失调步态。皮肤弹性减弱见于长期消耗性疾病或重度脱水患者。皮肤粘膜下出血，直径小于2mm时成为瘀点，直径为35mm者为紫癜，直径大于5mm以上哲为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮疹为常见皮肤损害，皮疹色红、不隆起、压之褪色者称斑疹；皮疹发红且隆起者称丘疹；皮肤隆起，且周围有红晕者称斑丘疹；皮疹为鲜红色的圆形斑疹，压之褪色者称玫瑰疹；皮疹呈片状苍白或红色隆起的局限性水肿者称荨麻疹。正常人表浅淋巴结较小，直径多在0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织不粘连。发现淋巴结肿大时应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。引起局部淋巴结肿大原因非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。全身淋巴结肿大见于白血病，淋巴瘤，急慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症。正常成人收缩压为6090mmHg，舒张压为90140mmHg,脉压为3040mmHg。新生儿头围约34cm，到18岁可达53cm或以上，矢状缝和其他颅缝大多在生后6个月内骨化新生儿头围出生后前半年增加8cm，后半年增加3cm，第二年增加2cm。第三、四年增加1.5cm瞳孔的检查应注意瞳孔的形状，大小，位置，双侧是否等圆，等大，对光，以及集合反射等角膜检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳，白斑，软化，溃疡，新生血管等双侧眼睑闭合障碍可见于甲亢，单侧闭合障碍见于面神经麻痹双侧眼球凹陷见于严重脱水或老年人，单侧眼球下陷见于Honer综合征和眶尖骨折影响瞳孔大小的因素很多，如有磷中毒时瞳孔缩小，氯丙嗪中毒时缩小，视神经萎缩时扩大，阿托品中毒时扩大视乳头水肿常见于颅内肿瘤，脑脓肿，外伤性脑出血，脑膜炎，脑炎等痛风患者可在耳廓上触及痛性小结，系由于尿酸钠沉着所致乳突炎严重时可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎在体表可以检查到的鼻窦为上颌窦，额窦，筛窦鼻窦炎时出现鼻塞，流涕，头痛，鼻窦压痛腮腺肿大见于急性流行性腮腺炎，急性化脓性腮腺炎，腮腺肿瘤口唇肥厚增大见于粘液性水肿，肢端肥大症，呆小病中切牙切缘呈月牙形凹陷且牙间隙分离过宽，称Hutchinson齿，是先天性梅动脉硬化毒的特征之一不同疾病时舌质与舌苔有不同变化，如缺铁性贫血常见镜面舌，猩红热时常见草莓舌，糙皮病时出现牛肉舌，长期使用广谱抗生素时出现毛舌咽部分为鼻咽，口咽，喉咽三部分伸舌有震颤见于甲亢，伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。扁桃体I度肿大见于不超过咽腭弓，III度肿大指达到或超过咽后壁中线在颈部大血管区若听到血管性杂音，应考虑颈动脉、椎动脉狭窄，该杂音一般在收缩期明显，多由大动脉炎或动脉硬化所引起在做吞咽动作时，甲状腺可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块相鉴别安静时看到颈动脉搏动明显，多见于主动脉瓣关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血病人一侧气胸和胸腔积液可使气管向健侧移位，而肺不张和胸膜粘连可使气管向患侧移位气管随心脏搏动而向下移动，称Oliver征，见于主动脉弓动脉瘤颈静脉怒张提示静脉压，见于右心功衰竭，缩窄性心包炎，心包积液，上腔静脉阻塞综合征肋脊角为第12肋骨与脊柱构成的夹角 其前为肾和输尿管所在的区域骨髓异常增生者 常有胸骨压痛和扣击痛 见于白血病的患者正常成人胸廓前后径较左右径短 两者比例约为1：1.5 小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等佝偻病所致胸廓改变有佝偻病串珠 肋膈沟 漏斗胸 鸡胸正常胸部的叩诊音有 清音 浊音 实音 鼓音肺上界的正常宽度为5-6CM又称Kronig峡 右侧较左侧稍窄 肺尖结核时 肺上界变窄 肺气肿时 肺上界变宽正常肺部可以听到三种呼吸音 即肺泡呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音干啰音一般分为哨笛音 鼾音两种按呼吸道腔径的大小不同 湿啰音分为 粗湿啰音 中湿啰音 细湿啰音 捻发音引起病理性支气管呼吸音的因素有：肺组织实变 肺内大空腔 压迫性肺不张肺部炎性大空洞与支气管相通 洞壁周围有炎性侵润 具体症为：触诊呈语颤增强 叩诊呈鼓音 听诊可闻及管样呼吸音胸腔大量积液与气胸在体征上鉴别的检查方法主要是叩诊胸膜摩擦音常易在前下侧胸壁听到 在吸气末或呼气初时较明显 屏气消失左心室增大时心尖搏动向左下移位，右心室增大时向左移位，心尖区抬举性搏动是左室肥厚的体征，而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠体征。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，胸骨有缘第2肋间收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄，胸骨左缘第2肋间收缩期震颤见于肺动脉瓣狭窄，胸骨左缘 3、4肋间收缩期震颤见于室间隔缺损，胸骨左缘2肋间连续性震颤见于动脉导管未闭，心尖区收缩期震颤见于重度二尖瓣关闭不全，舒张期震颤见于二尖瓣狭窄。关于心脏相对浊音界叩诊顺序：先左界后右界，由上而下，由外向内。左心室增大时，心浊音界呈靴形，左右心室都大呈普大型，左房增大伴肺动脉段扩大呈梨形，大量心包积液呈三角烧瓶形。心脏传统5个听诊区：二尖瓣、肺动脉、主动脉、主动脉第2听诊、三尖瓣区。心脏听诊内容：心率、心律、心脏杂音、心音、额外心音、心包摩擦音。关于心音正常情况下只能听到S1、S2在青少年可听到S3，而S4一般听不到。第二心音分裂的形式：生理性、通常、固定性、逆分裂，其中通常分裂最常见，S2反常分裂机制是主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣。奔马律是心肌损害的体征按其出现时间可分为舒张早期、舒张晚期、重叠奔马律。开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接标志。舒张期额外心音包括奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音。二尖瓣脱垂可出现收缩期喀喇音，完全性房室传导阻滞时房室分离，心房心室同时收缩时可使S1又称为大炮音。心脏杂音产生机制：血流加速、瓣膜开放口径或大血管通道狭窄、瓣膜关闭不全、异常血流通道、大血管肿瘤扩张、心腔异物或异常结构。连续性杂音产生机制是异常通道的形成。周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进。腹部的范围上起横膈下至盆骨，前面及侧面为腹壁后面为脊柱及腰肌，在此范围内包含腹壁、腹膜腔、腹膜脏器等内容。左季肋部的脏器包括脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。下腹部脏器：回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫。右上腹局部膨隆常见肝肿大、胆囊肿大、结肠肝区肿瘤，下腹局部膨隆常见：子宫增大、膀胱胀大。胃蠕动波自左向右称正蠕动波，自由向左称逆蠕动波，小肠梗阻所致的蠕动波多位于脐部，结肠远端梗阻的蠕动波位于腹部周边，若发生肠麻痹则蠕动波消失。常见腹部外疝包括脐疝、白线疝、伤口疝、股疝、腹股沟疝。转移性右下腹压痛见于阑尾炎、左腰部压痛见于胰体和胰尾的炎症和肿瘤，下腹部压痛见于膀胱、子宫及附件的疾病。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、budd-chiar综合征、白血病、血吸虫病及华支睾吸虫病等脾中度肿大除见疟疾后遗症、慢性溶血性黄疸外，还可见肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。急性胰腺炎时左上腹横行带状压痛伴肌紧张；慢性胰腺炎时左上腹横行索条状肿物；胰腺癌时左上腹坚硬块状结节感肿物。腹部巨大包块以囊肿居多，多发生于卵巢、肾、肝、胰、子宫。左上腹巨大包块有切迹可能为肿大的脾，右上腹边缘光滑的卵圆形肿物可能为胆囊积液，右下腹包块压痛明显常为阑尾脓肿、肠结核、Crohn病。腹水量3000-4000ml以上时检查可有液波震颤，腹水量1000ml以上时检查可有移动性浊音，腹水量120ml以上时检查可有水坑征。腹部闻及摩擦音除考虑腹膜炎外还可以于脾梗死，脾周围炎，胆囊炎，肝周围炎。引起全腹膨隆的常见原因有腹腔积液，腹内积气，腹内巨大包块。判断曲张的腹壁静脉的血流方向，由门静脉高压引起的以脐为中央向四周放射；由上腔静脉梗阻引起的由上而下，由下腔静脉梗阻引起的由下而上。脐周或下腹壁发蓝是腹腔内大出血的征象亦称cullen征。紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位和臀部外还可见于股外侧和肩背部。浅部触诊用于检查腹壁紧张度、抵抗感、表浅压痛、包块、搏动、腹壁上的肿物。阑尾的压痛点位于脐与右髂前上棘连线中外1/3处。胆囊的压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处。肝脏触诊的方法：单手触诊、双手触诊、钩指触诊。肝脏触诊时因注意内容有大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。触诊正常成人的肝脏，在肋缘下不能超过1cm，在剑突下多在3cm以内，腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是肝下缘不能超过剑突根部自脐距离的上1/3。肝脏的质地可分三级：质软、质韧、质硬、质软如触噘起的口唇，质韧如鼻尖，质硬如触前额。测量肿大的脾脏时，I线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，II线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，III线指脾右缘与前正中线的距离。临床上常将脾肿大分轻、中、高三度，轻度肿大指深呼吸时脾缘不超过肋下2cm，中度肿大指超过2cm至脐水平线以上，高度肿大指超过脐水平或前正中线。触压到肾脏时，被检查者常有酸痛或类似恶心的不适感。当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可出现的压痛点有季肋点，肋脊点，肋腰点，上输尿管点，中输尿管点腹部触及异常包块时，应注意的内容有位置，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度，包块与腹壁和皮肤的关系液波震颤能检查到的腹水量至少在3000-4000ml以上。振水音在清晨空腹或餐后6-8小时以上检查到才有临川意义。一般情况下，叩得的肝下界比触得的肝下界高1-2cm匀称体型者的正常肝浊音界，在右锁骨中线上位于第五肋间。肝浊音界消失代之以鼓音，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。正常脾浊音界位左腋中线第9-11肋间，其长度约为4-7cm，前方不超过腋前线。腹腔内游离福水量在1000ml以上时，即可查到移动性浊音。正常情况下，肠鸣音约为每分钟4-5次。在腹部听诊时骚弹音的改变可鉴定出至少120ml的游离腹水。典型的腹膜炎三联征包括腹壁肌紧张，腹部压痛，反跳痛腹部分区常用的分法有四区分法，九区分法心源性水肿病因：主要是右心衰。机制：钠水潴留、静脉瘀血、毛细血管滤过压升高、组织液回吸收减少。特点：首先出现于身体下垂部位；颜面部一般不肿；水肿为对称性、凹陷性；通常有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、静脉压升高。肾源性水肿病因：各型肾炎和肾病。机制：肾排泄水、钠减少细胞外液增多、毛细血管静水压升高。特点：晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。常伴有尿常规改变、高血压、肾功能损害。肝源性水肿病因：失代偿期肝硬化。机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴结回流障碍、继发醛固酮增多等。特点：主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延头、面部及上肢常无水肿。视诊包括哪些内容？1）全身一般状态视诊：患者的年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。2）局部视诊：患者的皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等。3）特殊部位的视诊：鼓膜、眼底、胃肠粘膜等，但需借助耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。浅部触诊法适用于检查哪些内容？体表浅在病变，如皮肤、关节、软组织、浅表淋巴结、浅部的动脉、静脉、神经、阴囊、精索等。浅部触诊一般不引起患者的痛苦，也不至于引起肌紧张，因此更适于检查腹部有无压痛，抵抗感，搏动、包块和某些肿大脏器等。深部触诊法包括哪些？简述其触诊方法及临床意义。深部触诊法包括：1）深部滑行触诊法：检查时嘱咐患者张口平静呼吸，双下肢屈曲，尽量使腹肌松弛。医师同时以并拢的二、三、四肢末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸。该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。2）双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。3）深部触诊法：以12个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确立腹腔压痛点。4）冲击触诊法：以34个并拢的手指，取7090角，置放于腹壁上相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。该触诊法一般只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。实施间接叩诊法应注意哪些问题？左手中指第二指应紧贴叩诊部位右手中指指端不要扣在指板关节上叩击方向应于体表垂直叩诊时应以腕关节与掌指关节活动为主，避免肘、肩关节参加运动叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每个叩诊部位每次只连续叩击23下叩诊时除注意音响的特点外，还应注意扳指下振动感的差异叩诊力量的轻重应视不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小或位置深浅等具体情况而定。听诊时注意事项有哪些？环境要安静温暖、避风根据病情嘱患者采取适当体位听诊器耳件方向应准确，体件紧贴被检查部位注意力要集中，听心音时要摒除呼吸音的干扰，听肺音时也要排除心音的干扰。简述五种叩诊音的临床意义。清音见于正常肺部。浊音见于心脏或肝脏被肺覆盖的部分，病理情况下见于各种原因所致的肺组织含气量减少，如肺炎等。实音正常见于心脏、肝脏等实质性脏器，病理情况下见于大量胸腔积液及肺实变等。鼓音正常见于左下胸部的胃泡鼓音区及腹部，病理情况下见于肺空洞、气胸、气腹等。过清音主要见于肺气肿。何谓一般检查？一般检查包括哪些内容？一般检查是对患者全身状态的概括性观察。一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育和营养、意识状态、面容表情、体位姿态、步态、皮肤和淋巴结等。体温测量发生误差的常见原因是什么？1）测量前未将体温计的汞柱甩到36以下，致使测量结果高于实际体温2）采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重及神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际体温3）检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。性别与疾病的关系反映在哪些方面？（1）性别和某些疾病的发生率有关临床上，甲状腺疾病和系统性红斑狼疮以女性为多见，而甲型血友病仅见于男性。（2）某些疾病对性征的影响肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可导致女性患者出现男性化；而肝硬化所致的睾丸功能受损，肾上腺皮质肿瘤及某些支气管肺癌可使男性乳房发育，以及其他第二性征，如皮肤、毛发、脂肪分布及声音等发生变化。（3）性染色体异常对性别和性征的影响性染色体的数目和结构异常均可影响性发育和性征，导致两性畸形。皮肤或粘膜下出血按出血直径如何区分？常见于什么病？皮肤或粘膜下出血的直径不超过2mm的称为瘀点；直径为35mm者称为紫癜；直径5mm以上者为瘀斑；片状出血并伴有皮肤显著隆起成为血肿。皮肤粘膜下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害的疾病以及工业毒物或药物中毒等。请简述皮肤粘膜黄染的原因及其特点。1）黄疸：由于血清内胆红素增高而使皮肤粘膜及至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。血清总胆红素浓度超过34mol/L时可出现黄疸。特点：黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的增高黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染巩膜黄染是连续的，近角巩膜处黄染轻、黄色淡、远角巩膜处黄染重、黄色深。2）胡萝卜素增高：当胡萝卜素超过2.5g/L时，也可使皮肤黄染.特点：黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染血中胆红素不高停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染消退。3）长期服用含有黄色素的药物。特点：黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重、黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疸的重要区别。何谓蜘蛛痣？如何形成？如何检查？蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。蜘蛛痣的发生一般认为与肝对体内雌激素的灭能减弱有关，常见于急。慢性肝炎或肝硬化等。其出现部位大多在上腔静脉分布区域内，检查时用指尖或火柴杆压迫痣的中心（即中央下动脉干部）。其辐射状小血管网即褪色，去除压力后又复出现。根据水肿的程度不同可分为几度？如何区分？可分为三度：（1）轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前，踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。（2）中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的组织下陷，平复缓慢。（3）重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部即可见严重水肿。浅部淋巴结触诊顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。扁桃体如何分其肿大程度？分为三度：不超过咽腭弓为1度；超过咽腭弓为2度；肿大达到或超过咽后壁中线者为3度。简述甲状腺肿大的分度。可分为3度：不能看出肿大但能触及者为1度；能看见肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为2度，超过胸锁乳突肌外缘者为3度。腮腺肿大见于什么病？各有何特征？A.急性流行性腮腺炎：腮腺迅速胀大，先为单侧，继而可累计对侧，检查时有压痛，急性期能累及胰腺.睾丸和卵巢。腮腺导管结石时腮腺肿大，进食时肿痛加剧。Mikuliz综合症除腮腺肿大外，还同时有泪腺颌下腺肿大，但皆无痛性。B.急性化脓性腮腺炎：发生于抵抗力低下的重症病人，多为单侧性，检查时在导管处加压后有脓性分泌物流出，多见于胃肠道术后及口腔卫生不良者。C.腮腺肿瘤：混合瘤质韧呈结节状，边界清楚；可有移动性；恶性肿瘤质硬，有痛感，发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫。如何鉴别颈动脉和颈静脉搏动？颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感：而颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。简述气管移位的检查方法及临床意义。检查时让病人坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，医师将示指与环指分别位于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管于两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液，积气，纵膈肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向键侧，而肺不张，肺硬化。胸粘膜连可将气管拉向患侧。大叶性肺炎实变期待胸部体征（1）视诊：呼吸运动减弱（2）触诊：呼吸动度减弱、语音震颤增强（3）叩诊：浊音或实音（4）听诊：支气管呼吸音何谓异常支气管呼吸音？常见病因为何？异常支气管呼吸音指在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸管，常见于肺实变，肺内大空洞，压迫性肺不张肺气肿患者在胸部体检时有何发现？（1）视诊：桶装胸、双侧呼吸运动减弱（2）触诊：双侧呼吸动度减弱、语音震颤减弱（3）叩诊：双侧过清音、肺下界下移，移动度降低、心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移（4）听诊：双侧呼吸音减弱，呼吸音延长阻塞性肺不张患者胸部体检有何发现？（1）视诊：患侧胸廓凹陷，呼吸运动减弱（2）触诊：气管移向患侧，患侧语音震颤减弱或消失（3）叩诊：病变区浊音（4）听诊：病变区呼吸音减弱或消失简述胸腔积液和气胸的体征胸腔积液 气胸视诊胸廓饱满,呼吸运动减弱胸廓饱满,呼吸运动减弱触诊语音震颤减弱,气管向健侧移位语音震颤减弱,气管向健侧移位叩诊 浊音或实音过清音或鼓音听诊 呼吸音减弱呼吸音减弱心前区视诊主要观察哪几项内容？心脏视诊时，应仔细观察心前区有无隆起与凹陷，心尖搏动的位置与范围，心前区有无异常搏动。心脏触诊的主要检查内容包括有哪些？检查心脏搏动和心前区异常搏动，震颤及心包摩擦感。心前区异常搏动有哪些？胸骨左缘第3-4肋间搏动：当心脏收缩时在上述部位出现强有力而较持久的搏动，可持续至第二心音开始，为右心室持久的压力负荷增加所致的右心室肥大象征剑突下搏动：该搏动可能是右心室收缩期搏动可由腹主动脉搏动产生，前者见于肺气肿患者或右心室肥大者，后者常由腹主动脉瘤引起，消瘦者剑突下搏动可能来自正常腹主动脉搏动或心脏垂位时的右心室搏动心底部异常搏动：胸骨左缘第二肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，也可见于少数正常青年人在体力活动或情绪激动时，胸骨右缘第二肋间（主动脉区）收缩期搏动，多为主动脉弓瘤或升主动脉扩张。如何判别第一心音和第二心音？S1音调较S2低，时限较长（约0、10s），在心尖区最响，而S2时限较短（约0、08s）在心底部较响S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短S1与心尖搏动及颈动脉搏动同时出现，S2在心尖搏动及颈动脉搏动之后出现当心尖区听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部肺动脉瓣区，心底部的S1和S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。试述舒张早期奔马律的听诊特点及临床意义。特点：音调低，强度弱，在第二心音之后出现，与第一心音和第二心音的间距相等，同时心率较快，听诊最清楚地部位为左室奔马律在心尖区或其内侧，右室奔马律在剑突下或胸骨右缘第五肋间。临床意义：舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张早期，血液快速充盈时引起室壁振动而形成，舒张早期奔马律的出现，提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭，急性心肌梗死，重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全。额外心音有哪些？I舒张期额外心音：奔马律（舒张早期，舒张晚期和重叠型奔马律）开瓣音心包叩击音肿瘤扑落音II收缩期额外心音：收缩早期喷射音（肺动脉收缩期喷射音，主动脉收缩期喷射音）收缩中晚期喀喇音III医源性额外音：人工瓣膜音人工起搏音简述第二心音分裂常见的几种形式及其临床意义。生理性分裂：多数人可见，尤其是青少年通常分裂：临床上最为常见的第二心音分裂，见于完全性右束支传导阻滞，肺动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄等引起肺动脉瓣关闭不全明显延迟的疾病，或见于二尖瓣关闭不全，室间隔缺损等引起的主动脉瓣提前关闭的疾病。心脏杂音的产生机制有哪些？心脏杂音指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时，血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的异常声音。具体的产生机制有血流加速瓣膜开放口径或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全异常血流通道心腔异物或异常结构大血管瘤样扩张。试述心脏杂音的听诊要点。最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关。一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。如杂音在心尖部最响，提示二尖瓣病变。杂音的传导方向都有一定的规律，如主动脉瓣狭窄时杂音向颈部传导，而二尖瓣狭窄的心尖区隆隆样杂音则局限而不向他处传导。心动周期中的时期：不同时期的杂音反应不同的病变，可分收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音。还可根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚而进一步分为早期、中期、晚期和全期杂音。一般认为，舒张期杂音和连续性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩杂音则有器质性和功能性两种性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色和音调不同，临床上常用来描述杂音的音调的词为柔和。粗糙。一般而言，功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙，杂音的音色可分为吹风样，隆隆样，机器样，喷射样，叹气样，乐音样和鸟鸣样等。不同音色和不同音调的杂音，反应不同病理变化。杂音的频率和形成杂音的血流速度成正比。临床上可根据杂音的性质，推断不同的病变，如心尖区粗糙的全收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全：心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为功能性杂音。强度与形态：杂音的响度及其在心动周期中的变化，强度一般采取Levine6级分级法，主要指收缩期杂音，一般认为3/6级或以上的杂音多为器质性病变，杂音形态，是指在心动周期中杂音强度的变化规律体位、呼吸和运动对杂音的影响：经体位改变、运动或深吸气、呼气及屏气等动作可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判别。简述收缩期功能性与器质性杂音的鉴别要点。鉴别点功能性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉去和心尖区不定性质柔和，吹风样粗糙，吹风样，常调高持续时间短促较长，常为全收缩期强度一般3/6级以下常在3/6级以上震颤无3/6级以上常伴有传导局限，传导不远沿血流方向传导较远广简述二尖瓣区杂音的临床意义。收缩期杂音：功能性杂音，常见于运动、发热、贫血、妊娠与甲亢等相对性杂音。见于左心增大引起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压心脏病，冠心病等器质性杂音，主要见于风湿性二尖瓣关闭不全等、收缩期杂音：器质性杂音，主要见于风湿性二尖瓣狭窄相对性杂音，主要见于较重度主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣相对性狭窄。全腹膨隆见于哪些情况？见于腹水，腹内积气，腹腔内巨大肿块，肥胖及妊娠晚期等。腹水常由肝硬化失代偿、心衰、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎引起，腹部外形随体位改变而改变，平卧时液体沉积于腹腔两侧，腹呈蛙腹状，侧卧位时，腹部向下的一侧膨出较显著，坐位时，下腹部膨隆较明显，有移动性浊音，腹内积气多由肠梗阻、肠麻痹或胃肠穿孔引起，腹部呈球形，不随体位变化而移动，叩诊呈鼓音。肥胖症与大量腹水的鉴别可借助脐部视诊区别，前者脐部凹陷，后者脐部突出。妊娠晚期则有相应的生理表现。简述腹部包块的触诊内容？详细描述包块的部位，大小，表面形态，质地，压痛，移动度，搏动及腹壁和皮肤的关系。简述五种常见肝肿大疾病的触诊表现？急性肝炎：肝轻度至中度肿大，表面光滑，边缘较钝，质地柔软，有压痛肝癌：肝逐渐增大，质地坚硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显肝硬化：肝早期肿大，晚期缩小，质地较硬，边缘较薄，表面可触及小结节，无明显压痛脂肪肝：肝肿大，表面光滑，柔软或稍韧，无压痛肝淤血：肝明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。简述脾肿大的分度及临床意义？脾轻度肿大：深吸气时，脾下缘不超过肋下2cm，见于急、慢性肝炎，伤寒等脾中度肿大，肋下缘超过2cm至脐水平线上。见于肝硬化，疟疾后遗症等脾高度肿大：脾下缘超过脐水平线或前正中线，见于慢性粒细胞白血病，慢性疟疾等简述急性腹膜炎阳性体征？腹部检查可发现典型的腹膜炎三联征-腹壁肌紧张、腹部压痛、反跳痛。在局限性腹膜炎，三者局限于腹部的一个部位。在弥漫性腹膜炎则遍及全腹，并可见腹式呼吸明显减弱或消失，腹壁运动受阻。当腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时，可出现腹部膨隆。腹腔内有较多游离液体时，可扣处移动性浊音。由胃溃疡穿孔引起者，可出现板状腹，叩诊肝浊音界缩小或消失，听诊时肠鸣音减弱或消失如局部已形成脓肿，或炎症使附近的大网膜及肠袢粘连成团，则可在该处触及明显压痛肿块。如何鉴别腹部的局部膨隆是来自腹壁还是腹内？嘱患者从枕上抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更明显，说明是在腹壁上，若肿块不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所遮盖。全腹凹陷及其临床意义？表现为患者仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓，髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，见于恶病质，如慢性消耗性疾病晚期（结核病，败血症等）、恶性肿瘤、神经性厌食，糖尿病及晚期甲亢患者。吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻，早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，导致全腹凹陷。腹壁静脉曲张的临床意义？正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白皙的人才隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉暴露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，仍属正常。其他使腹压增加的情况（腹水，妊娠等）也可见静脉显露。腹壁静脉曲张常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧枝循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗/正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下向上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的的腹壁静脉自上向下经大隐静脉而流入下腔静脉，门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉脐孔而入腹壁浅静脉流向四方。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉大部分布在腹壁两侧，有时在臀部及股部外侧，脐以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张血流均转向下方。全腹壁紧张的临床意义？见于腹部饱满：见于腹腔内容物增加如肠胀气或气腹，腹腔内大量腹水（多为漏出液或血性漏出液）
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