医院感染监测规范

-医院感染监测规*1 *围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监测质量保证。本标准适用于医院和妇幼保健院。有住院床位的其他医疗机构参照执行。2 规*性引用文件以下文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。但凡标注日期的引用文件，其随后所有的修改不包括订正内容或修订版均不适用于本标准，然而，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。但凡不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规*试行 卫生部 2006年国家突发公共卫生事件应急预案 卫生部 2006年3 术语和定义3.1 医院感染监测nosoial infection surveillance长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反应给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。3.2 患者日医院感染发病率 nosoial infection incidence per patient-day 是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率，单位住院时间通常用1000个患者住院日表示。3.3 全院综合性监测hospital-wide surveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进展医院感染及其有关危险因素的监测。3.4 目标性监测target surveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。3.5 抗菌药物antimicrobial agents具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等，局部也可以用于局部的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。3.6 抗菌药物使用率usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌药物的比率。3.7 抗菌药物使用剂量dose of antibiotic use住院患者抗菌药物的每日使用量。3.8 规定日剂量频数DDD频数number of Defined Daily Dose为*一抗菌药物的总消耗量除以该药的规定日剂量。4 监测的管理与要求4.1 医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。4.2 医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染爆发的意识与能力。发生爆发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。4.3 医院应建立医院感染报告制度，发生以下情况的医院感染爆发，医疗机构应报告所在地的县区级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告,订正报告应在爆发终止后一周内完成。报告表见附录A。医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：a)5例以上的医院感染爆发。b)由于医院感染爆发直接导致患者死亡。c)由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。 医疗机构发生以下情形时，应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规*试行的要求在2h内进展报告：a)10例以上的医院感染爆发事件。b)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。c)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医疗机构发生的医院感染和医院感染爆发属于法定传染病的，还应当按照中华人民*国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进展报告。4.4 医院应制定切实可行的医院感染监测方案，如年方案、季度方案等。监测方案内容主要包括人员、方法、对象、时间等。4.5 医院应按以下要求开展医院感染监测：a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。c)医院感染患病率调查应每年至少开展一次。4.6 人员与设施人员要求 医院应按每200*250*实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员应承受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。 设施要求 医院应在医院信息系统建立中，完善医院感染监测系统与根底设施；医院感染监测设施运转正常。5 监测 5.1 医院感染监测方法 根据监测*围，分为全院综合性监测和目标性监测。全院综合性监测，具体监测方法按照附录B进展。目标性监测.1 手术部位感染的监测，具体监测方法按照附录C进展。.2 成人及儿童重症监护病房ICU医院感染监测，具体监测方法按照附录D进展。.3 新生儿病房医院感染监测，具体监测方法按照附录E进展。.4 细菌耐药性监测，具体监测方法按照附录F进展。5.2 医院感染调查方法 患病率调查，了解住院患者医院感染患病率。具体调查方法按照附录G进展。临床抗菌药物使用调查，帮助了解患者抗菌药病毒学、病理学和血清学检查结果。收集和登记患者根本资料、医院感染信息、相关危险因素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。附录A规*性附录医院感染爆发报告表初次 订正A.1开场时间：年月日 *至 年月日A.2发生地点：医院妇幼保健院病房病区A.3感染初步诊断： ；*医院感染诊断：A.4可能病原体：；*医院感染病原体：A.5累计患者数：例， *感染患者数：例A.6患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗例，病危例，死亡例A.7可能传播途径：呼吸道 、消化道 、接触传播 、血液体液 、医疗器械侵入性操作 、不明 ； *传播途径：A.8可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。 *感染源：A.9感染患者主要一样临床病症：A.10医院环境卫生学主要监测结果：A.11感染患者主要影像学检查结果*光、CT、MRI、B超：A.12感染患者主要病原学检查结果涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等：A.13爆发的详细描述主要包括爆发开场时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、爆发原因初步分析、*需要总结的经历等：报告单位： 填表人： 报告日期： 联系人手机： 详细通讯地址与邮政编码：填表考前须知：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。爆发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。附录B(规*性附录)全院综合性监测B.1 监测对象 住院患者监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时期内的患者和医务人员。B.2 监测内容最小数据量要求B.2.1 根本情况：监测月份、住院号、科室、床号、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归治愈、好转、未愈、死亡、其他、切口类型清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。B.2.2 医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡、医院感染危险因素中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。B.2.3 监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。B.3 监测方法 宜采用主动监测，感染控制专职人员主动、持续地对调查对象的医院感染发生情况进展跟踪观察与记录。B.3.1 各医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。B.3.2 各医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测方案并付诸实施。B.3.3 专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。B.3.4 医院感染资料的来源，包括以患者为根底和以实验室检查结果为根底的信息。B.4 资料分析B.4.1 医院感染发病率医院感染例次发病率100%式B.1观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。B.4.2 日医院感染发病率日医院感染例次发病率1000式B.2B.5 总结和反应 结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进展总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反应监测结果和分析建议。 附录C规*性附录手术部位感染监测C.1 监测对象 被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。C.2 监测内容 C.2.1 根本资料 监测月份、住院号、科室、床号、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。C.2.2 手术资料 手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准见表C.1，包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会ASA评分见表C.2、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。C.2.3 手术部位感染资料 感染日期与诊断、病原体。C.3 监测方法 C.3.1 宜采用主动的监测方法；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合；宜住院监测与出院监测相结合。C.3.2 每例监测对象应填写手术部位感染监测登记表。表C.1 危险因素评分标准危险因素评分标准分值手术时间h75百分位数075百分位数1切口清洁度清洁、清洁污染0污染1ASA评分、0、1表C.2 ASA评分表分级分值标准I 级1安康。除局部病变外，无全身性疾病。如全身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的全身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以 上老年人。III级3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。IV级4有生命危险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危急，属紧急抢救手术。如主动脉瘤破裂等。C.4 资料分析 C.4.1 手术部位感染发病率 手术部位感染发病率100%式C.1C.4.2 不同危险指数手术部位感染发病率*危险指数手术感染发病率100%式C.2C.4.3 外科医师感染发病专率C.外科医师感染发病专率*外科医师感染发病专率100%式C.3C.不同危险指数等级的外科医师感染发病专率 *医师不同危险指数感染发病专率= 100%式C.4C.平均危险指数平均危险指数式C.5C.医师调正感染发病专率医师调正感染发病专率式C.6C.5总结和反应结合历史同期资料进展总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反应监测结果和建议。附录D规*性附录成人及儿童重症监护病房ICU医院感染监测D.1 ICU感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后,48h内发生的感染仍属ICU感染。D.2 监测对象 ICU患者。 D.3 监测内容D.3.1 根本资料 监测月份、住院号、科室、床号、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归治愈、好转、未愈、死亡、其他。D.3.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。D.3.3 ICU患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值表D.1。表D.1 临床病情分类标准及分值分类级别 分值分 类 标 准A类1分需要常规观察，不需加强护理和治疗，包括手术后只需观察的患者。这类患者常在48h内从ICU中转出。B级2分病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如*些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒但尚未出现昏迷、休克、DIC。E级5分病情不稳定，且处在昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。D.4 监测方法D.4.1 宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。D.4.2 填写医院感染病例登记表。D.4.3 每天填写ICU患者日志，见表D.2。D.4.4 ICU患者各危险等级登记表，见表D.3。表D.2 ICU患者日志ICU科别：内科、外科、妇科、儿科、综合、其他监测月份：年 月 日期新住进患者数a住 在患者数b留置导尿管患者数c中心静脉插管患者数d使用呼吸机患者数e12328293031合计fa：指当日新住进ICU的患者。b：包括新住进和已住进ICU的患者。c、d、e：均指当日使用的患者数。f：为ICU患者日志各项的累计。D.4.5 临床病情等级评定 对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值(表D.1)进展病情评定,每周一次时间相对固定，按当时患者的病情进展评定。每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的患者数(见表D.3)。表D.3 ICU患者各危险等级登记表临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5D.5 资料分析D.5.1 病例感染发病率和患者日感染发病率 病例例次感染发病率 100%式D.1 患者例次日感染发病率1000式D.2D.5.2 器械使用率及其相关感染发病率D. 器械使用率 尿道插管使用率=100%式D.3中心静脉插管使用率=100%式D.4呼吸机使用率=100%式D.5总器械使用率=100%式D.6D. 器械相关感染发病率泌尿道插管相关泌尿道感染发病率1000式D.7血管导管相关血流感染发病率1000式D.8呼吸机相关肺炎感染发病率1000式D.9D.5.3 调整感染发病率D.平均病情严重程度(分)平均病情严重程度(分)式D.10D.调整感染发病率调整感染发病率式D.11D.6 总结和反应结合历史同期资料进展总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反应监测结果和分析建议。附录E规*性附录新生儿病房医院感染监测E.1 新生儿病房包括新生儿重症监护室医院感染：发生在新生儿病房或新生儿重症监护室的感染。E.2 监测对象 新生儿病房或新生儿重症监护室进展观察、诊断和治疗的新生儿。E.3 监测内容E.3.1 根本资料 住院号、性别、天数、出生体重BW，分1000g, 1001g 1500g,1501g2500g,2500g四组。以下体重均指出生体重。E.3.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性脐或中心静脉插管、使用呼吸机、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。E.3.3 新生儿日志 按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住在新生儿数、脐或中心静脉插管及使用呼吸机新生儿数。E.4 监测方法E.4.1 宜采用主动监测；也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。E.4.2 新生儿发生感染时填写医院感染病例登记表。E.4.3 填写新生儿病房日志表E.1和月报表表E.2。表E.1 新生儿病房日志监测月份：年 月 日期BW1000gBW 1001g1500gBW 1501g2500gBW2500g新入院新生儿数a已住 新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住 新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住 新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d新入院新生儿数a已住 新生儿数b脐/中心静脉插管数c使用呼吸机数d123031合计a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数。b：指当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿。c：指当日应用该器械的新生儿数。假设患者既置脐导管又置中心静脉导管，只记数一次。d：指当日应用该器械的新生儿数。表E.2 新生儿病房或新生儿重症监护室月报表监测时间 年 月体重组别g新住进新生儿数已经住在新生儿数脐或中心静脉导管使用日数使用呼吸机日数10001001150015012500 2500E.5 资料分析E.5.1 日感染发病率不同体重组新生儿日感染发病率1000式E.1E.5.2 器械使用率及其相关感染发病率E. 器械使用率 不同体重组新生儿血管导管使用率100%.式E.2不同体重组新生儿呼吸机使用率100%.式E.3不同体重组新生儿总器械使用率100%.式E.4E. 器械相关感染发病率不同体重组新生儿血管导管相关血流感染发病率1000.式E.5不同体重呼吸机相关肺炎发病率1000(式E.6E.6 总结和反应结合历史同期资料进展总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反应监测结果和建议。附录F规*性附录细菌耐药性监测F.1 细菌耐药性监测：监测临床别离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的别离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA，耐万古霉素肠球菌VRE，泛耐药的鲍曼不动杆菌PDR-AB和泛耐药的铜绿假单胞菌PDR-PA，产超广谱-内酰胺酶ESBLs的革兰阴性细菌等。F.2 监测调查对象：临床标本别离的病原菌。F.3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。F.4 监测方法：统计、分析微生物室别离的细菌和药物敏感结果。F.5 资料分析F.5.1 不同病原体的构成比。F.5.2 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F.5.3 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。F.5.4 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及别离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F.5.5 泛耐药鲍曼不动杆菌PDR-AB和泛耐药铜绿假单胞菌PDR-PA的构成比及绝对别离数。F.5.6 VRE占肠球菌属细菌的构成比及别离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F.5.7 革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及别离绝对数，对抗菌药物的耐药率。F.6 总结和反应结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反应。附录G(规*性附录)医院感染患病率调查G.1 调查对象 指定时间段内所有住院患者。G.2 调查内容G.2.1 根本资料 监测月份、住院号、科室、床号、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。G.2.2 医院感染情况 感染日期、感染诊断、医院感染危险因素动静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称。G.2.3 按科室记录应调查人数与实际调查人数。G.3 调查方法G.3.1 应制定符合本院实际的医院感染患病率调查方案，培训调查人员。G.3.2 应以查阅运行病历和床旁调查患者相结合的方式调查。G.3.3 填写医院感染患病率调查表。G.3.4 每病区室填写床旁调查表。G.4 资料分析G.4.1 医院感染患病率医院感染患病率=100%式G.1G.4.2 实查率实查率 =100%.式G.2G.5 总结和反应 结合历史同期资料进展总结分析，提出调查中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反应调查结果和建议。 附录H规*性附录临床抗菌药物使用调查H.1 目的：调查抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。H.2 调查对象住院出院病历和门诊处方。H.3 调查内容H.3.1 根本资料 调查日期、住院号、科室、床号、患者*、性别、年龄、疾病诊断、切口类型清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。H.3.2 使用抗菌药物资料 感染诊断全身感染、局部感染、无感染，用药方式全身、局部，用药目的治疗用药、预防用药、预防加治疗用药，联合用药单用、二联、三联、四联及以上，细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，给药途径口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他。H.4 调查方法H.4.1 可采用普查和抽样调查方法，调查*日或*时间段住院出院抗菌药物使用情况。H.4.2 宜采用专职人员与临床医师和临床药师共同调查出院病历、运行病历或门诊处方。H.5 资料分析H.5.1 出院患者抗菌药物使用率出院患者抗菌药物使用率100%式H.1H.5.2 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率100%式H.2H.5.3 每千住院日*抗菌药物的DDD频数每千住院日*抗菌药物的DDD频数1000式H.3H.5.4 治疗使用抗菌药物构成比治疗使用抗菌药物构成比100%式H.4H.5.5 预防使用抗菌药物构成比预防性使用抗菌药物构成比100%式H.5H.5.6 门诊处方抗菌药物使用率门诊处方抗菌药物使用率100%式H.6H.6 总结和反应抗菌药物调查资料应及时进展总结和反应，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决方法，实施后再进展评价。. z.