河北省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督备案表.模板分享

河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表.模板分享河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表河北省房 屋 建 筑 与 市 政 基 础 设 施 工 程施 工 安 全 监 督备案表年 月 日说明1、建立单位应通过河北省建筑工程平安消费监视管理系统如实填报本表并上传相关材料 ,同时将本表及上传材料打印装订成册 ,并对材料的真实性负责。2、表中工程名称及相关责任主体名称应填写全称。3、监视机构对建立单位提交的施工平安监视备案资料进展查验 ,必要时进展现场踏勘 ,符合要求的 ,在 5 个工作日内向建立单位发放施工平安监视告知书 ;不符合要求的 ,自收到备案资料之日起 5 个工作日内退回并说明理由。4、此表一式5 份。工程概况及主要管理人员一览表河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表工程名称工程地点构造形式建筑面积地下面积层数地下层数建筑高度造价基坑深度中标通知书及施工合同编号方案施工工期自至资质等级联络 建 设 单 位( 章 )年月日法人代表资质证书编号职 务姓 名性别年龄学历专业工程负责人工程平安负责人资质等级平安消费施 工 单 位答应证编号( 章 )年月日项法人代表目姓名经河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表理注册建造师执业证号企业技术联络 负责人职务姓 名性 别年 龄职 称专 业平安消费考核合格证书编号工程经理技术负责人专职平安员专职平安员专职平安员资质等法人代表级监 理 单 位( 章 )年月日联络电联 系 人话河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表职 务姓 名工程总监监理工程师监理工程师监理工程师分包单位( 章 )年月日职务姓名工程负责人技术负责人专职平安员专职平安员勘察单位( 章 )年月日性 别年 龄学 历专 业资格证书号法人平安消费代表答应证编号资质资质等级证书号性别年龄职 称专 业平安消费考核合格证书编号法人资质等级代表工程联络 负责人河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表法人资质等级代表设计单位( 章 )年月日工程联络 负责人我 单 位 承 诺 表 中 内 容 及 报 送 的 工 程 安 全 监 督 备 案 资 料 真 实 有 效 。建立单位 ( 公章 )年月日危险性较大分局部项工程清单工程名称构造类型层数建筑高度施工单位工程经理监理单位总监理工程师建立单位工程负责人分局部项工程内容预计施行起止时间开挖深度超过 3m(含 3m)的基坑 ( 槽) 支护、降水工程一、基坑支护、降虽未超过 3m但地质条件与周围环境复杂的基坑( 槽 )水工程支护、降水工程土方开挖深度超过3m(含 3m)的基坑 ( 槽 ) 的土方二、土方开挖工程开挖工程河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表各类工具式模板工程: 包括滑模、爬模、大模、飞模等工程混凝土模板支撑工程: 搭设高度 5m及以上 ; 搭设跨度 10三、模板工程及支m 及以上 ; 施工总载荷10KN/ 及以上; 集中线荷载撑体系15KN/m 及以上 ; 高度大于支撑程度投影宽度且相对独立无联络构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统: 用于钢构造安装等满堂支撑体系 采用非常规起重设备、 方法 , 且单件起吊重量在10KN及四、起重吊装安装以上的起重吊装工程拆卸工程采用起重机械进展安装的工程起重机械设备的安装、拆卸搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体与分片提升脚手架工程五、脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、挪动操作平台工程新型及异型脚手架工程六、撤除、工建筑物、构筑物撤除工程程采用撤除工程建筑幕墙安装工程钢构造、网架、索模构造安装工程人工挖孔桩工程七、其她地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表平安管理措施 ( 可另附页 ):工程经理 ( 签字 ):总监理工程师( 签字 ):工程负责人 ( 签字 ):施工单位 ( 盖章 )监理单位 ( 盖章 )建立单位 ( 盖章 )年月日年月日年月日本工程所含的危险性较大的分局部项工程, 应在以上栏目所列的相应分局部项工程填写说明, 没有的应在“”内打“”前的 “”内打上“”河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表超过一定规模的危险性较大分局部项工程清单工程名称构造类型层数建筑高度施工单位工程经理监理单位总监理工程师建立单位工程负责人分局部项工程内容预计施行起止时间开挖深度超过5m(含 5m)的基坑 ( 槽 ) 的土方开挖、 支护、降水工程一、深基坑工程 开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境与地下管线复杂 , 或影响毗邻建筑 ( 构筑 ) 物平安的基坑 ( 槽 ) 的土方开挖、支护、降水工程工具式模板工程 : 包括滑模、爬模、飞模工程 混凝土模板支撑工程: 搭设高度 8m 及以上 ; 搭设跨度二、模板工程及18m 及以上 , 施工总载荷 15KN/及以上 , 集中线载荷支撑体系20KN/m及以上承重支撑系统: 用于钢构造安装等满堂支撑体系, 承受单点集中荷载700kg 以上采用非常规起重设备、方法, 且单件起吊重量在100KN三、起重吊装安以上的起重吊装工程装拆卸工程起重量300KN 及以上的起重设备安装工程、安装高度20_m及以上内爬起重设备的撤除工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度150m 及以上附着式整体与分片提升脚手架工四、脚手架工程程架体高度20m及以上悬挑脚手架工程河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表采用撤除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或撤除中容易引起有毒有害气 ( 液) 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构五、撤除、筑物撤除工程工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物平安的撤除工程文物保护建筑、 优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的撤除工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度大于36m 及以上的钢构造安装工程; 跨度大于 60m及以上的网架与索模构造安装工程六、其她 开挖深度超过 16m的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程平安管理措施 ( 可另附页 ):工程经理 ( 签字 ):总监理工程师( 签字 ):工程负责人 ( 签字 ):施工单位 ( 盖章 )监理单位 ( 盖章 )建立单位 ( 盖章 )年月日年月日年月日本工程所含的危险性较大的分局部项工程, 应在以上栏目所列的相应分局部项工程填写说明, 没有的应在“”内打“”前的 “”内打上“”河北省房屋建筑和市政根底设施工程施工平安监视备案表施工现场周边环境及地下设施情况表工程名称建立单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人工程经理序号交底工程交底情况地上管线 , 如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建立施选址就是否合理, 构造就是否平安, 围5挡就是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、 集贸市场与学校等人流密集区6域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动7对环境的污染与危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险交底方负责人签字:监理方负责人签字:接收方负责人签字:建立单位 ( 章)监理单位 ( 章 )施工单位 ( 章 )年月日年月日年月日注: 本页由建立单位负责填写, 可另附页第 14 页 共 14 页