泌尿、男生殖系统教案

济 宁 医 学 院教 案2012 2013 学年 第 1 学期所在单位 单县中心医院 教 研 室 外科学教研室 课程名称 外科学 授课对象 济宁医学院2009级临床理论班 授课教师 张鲁东 职 称 住院医师 教材名称 外科学第七版 2012 年 12 月 4 日章节第五十章讲授内容泌尿、男生殖系统外科检查和诊断课时安排2学时教学目的1、掌握常见泌尿、男生殖系统疾病的主要症状。2、掌握常见泌尿、男生殖系统疾病的外科检查方法。3、熟悉泌尿、男生殖系统疾病的影象学诊断方法。4、了解泌尿、男生殖系统疾病的器械检查。 重点泌尿、男生殖系统疾病的主要症状难点排尿困难、血尿、导尿、症状与疾病的关系教法举要通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握泌尿外科常见症状:排尿困难、尿潴尿、血尿、肾绞痛，导尿，泌尿外科常用检查:实验室检查、器械检查、影像学检查。在讲课时结合挂图进行讲解。教具准备powerpoint课件、挂图、教材教学参考资料全国统编外科学第7版教材 吴在德主编，人民卫生出版社吴阶平泌尿外科学 吴阶平主编，山东科学技术出版社教学后记学生在课堂就能基本上掌握泌尿、男生殖系统疾病的主要症状，熟悉泌尿、男生殖系统疾病的影象学诊断方法，了解了泌尿系常见的器械检查。教学过程：教师活动教学内容学生活动备注积极备课、书写教案，查找文献资料，做好电子课件，在临床见习中进一步强化泌尿、男生殖系统外科检查和诊断第一节 主要症状及其临床意义 与排尿有关的症状:尿频 尿急 尿痛 排尿困难尿失禁 遗尿 尿潴留 与尿液有关的症状:血尿 脓尿 气尿 乳糜尿 晶体尿少尿或无尿 疼痛 肿块 性功能障碍 尿道分泌物第二节 常用检查方法 体格检查 实验室检查 器械检查 影像学检查与排尿有关的症状膀胱刺激征：指尿频、尿急和尿痛。排尿次数增多谓之尿频(frequency)，排尿有急迫感谓之尿急(urgency)，排尿时感到疼痛谓之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿46次，夜尿01次。日间尿次随饮水、气候和个人习惯等而异，但夜尿次数较为恒定，故夜尿次数增多临床意义较大。膀胱刺激症状的最常见原因为泌尿生殖道炎症、膀胱容量减少（正常男性红400ml，女性红500ml）、下尿路梗阻残余尿量增加或神经原膀胱逼尿肌反射亢进。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激症状。排尿困难(difficulty of urination)多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。表现为起尿缓慢延迟、排尿费力、尿线变细、射力减弱、尿流中断、滴沥等。可见于前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩等，神经性膀胱也可致排尿困难。 尿潴留(urinary retention)指尿液潴留于膀胱内不能排出。凡能引起排尿困难的病因，进一步发展，即可产生尿潴留。此外，腹部及肛门会阴术后切口疼痛不敢用力排尿，椎管内麻醉后也可出现暂时性尿潴留。 急性尿潴瘤见于尿道损伤等膀胱颈部以下严重梗阻，慢性尿潴瘤见于下尿路动力性或机械性梗阻。尿失禁：尿不能控制而自行流出，称为尿失禁(incontinence)。1.真性尿失禁 膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虚。分为 主动性真性尿失禁（是指由于逼尿肌之强直性收缩致使尿液随时克服括约肌之管制而滴出，膀胱经常处于排空状态。）和被动性真性尿失禁（是指由于括约肌的破坏或瘫痪或异常瘘道之形成，致尿液经常滴出。）2.充盈性尿失禁 指膀胱过度充盈引起尿不断滴出。见于前列腺增生并慢性尿潴瘤。3.压力性尿失禁 系咳嗽大笑等腹压增加时,尿液不随意地流出。见于经产妇膀胱支持和盆底松弛者。4.急迫性尿失禁 严重尿频尿急时不能控制尿液而致失禁区。遗尿（enuresis）指入睡后尿不自主排出。23岁以前为生理性，3岁以后见于神经原性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性情况。尿流中断（interruption of urinary stream）排尿过程中尿流突然中断。见于膀胱结石，改变体位又能继续排尿。与尿液有关的症状血尿(hematuria) 血液随尿排出。分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼能见到血色者为肉眼血尿(gross hematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。显微镜下见到红细胞有2个/H以上者为镜下血尿(microscopic hematuria)。不是所有红色尿液都是血尿。诊断时应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。血尿的诊断要解决定位和定性两个问题，即血液来自何处和出血的原因。（一）血尿的定位分析（二）血尿的定性分析血尿的定位分析1.初血尿(initial hematuria)：血尿见于排尿的初期，病变多在尿道或膀胱颈部。2.终末血尿(terminal hematuria) ：血尿见于排尿的终末，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。3.全程血尿(total hematuria) ：血尿见于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。以上三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。血尿的定性分析应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石，如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石，如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等为多见。此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。脓尿(pyuria)离心尿WBC大于3个/H为脓尿，提示感染。气尿(pneumaturia)有气体随尿排出。提示泌尿道与肠道相通或由产气菌感染。乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，也可含蛋白和血液而呈粉红色，称乳糜血尿。见于丝虫病。晶体尿(crystalluria)尿中有机或无机物沉淀、结晶而形成晶体尿。见于尿液中盐类呈过饱和状态。如磷酸盐尿:尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶。 少尿或无尿(oliguria or anuria) 400ml/d为少尿，100ml/d为无尿，见于肾功衰。疼痛是常见症状。需问明疼痛的部位、性质、程度、疼痛是否有放射、放射至何部位以及其它伴随症状等，由于实质器官炎症或空腔器官梗阻、平滑肌痉挛或肿瘤压迫神经所致。肾脏输尿管的疼痛:引起腰痛或上腹痛，可呈钝痛或胀痛。绞痛常见于肾盂和输尿管完全梗阻所致的痉挛，结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。膀胱疼痛:位于耻骨上部，多为隐痛或胀痛，可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。尿道、前列腺、精囊疼痛:由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致，尿道疼痛的定位比较明确，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明确，并可有放射性疼。睾丸及其附近的疼痛:可因炎症、外伤、肿瘤、扭转及精索静脉曲张等所致。急性附睾炎、睾丸炎、急性睾丸扭转、外伤等疼痛较剧，精索静脉曲张可有坠胀疼，睾丸肿瘤早期常无疼痛症状。课堂讨论，认真听讲，做好课堂笔记。临床见习教师活动教学内容学生活动备注肿块肾脏肿块:常见于各种原因所致的肾脏体积增大如肾积水、肿瘤、结核、畸形如多囊肾和马蹄肾以及肾脏的位置过低如肾下垂、异位肾等。肾脏肿块可在触诊检查时被发现。膀胱肿块:尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱，导尿之后肿块消失。较大的膀胱肿瘤或巨大膀胱结石可在双合诊时被触及。阴囊内肿块及阴茎肿块:应注意肿块的部位、大小、性质、活动度等。阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液，精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失多为肿瘤。附睾肿大，压痛，精索增粗，多为急性附睾炎。附睾肿大，硬、不平或结节状，多为附睾结核。附睾头部小球状囊性肿物，透光试验阳性，多为附睾囊肿。阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤，乳头状肿物、多发，常为尖锐湿疣。成人阴茎海绵体不规则硬性肿块多为阴茎海绵体硬结症。性机能障碍 阳萎(impotence)指有性欲而阴茎不能勃起或勃起不力。多数并无器质性疾患。早泄(premature ejaculation)指射精过早，严格说是指性交前即已排出精液。系由于大脑的病理性兴奋或脊髓中枢兴奋增强所致。血精(hematospermia)指精液中含有血液。 尿道分泌物Urethral discharge血性分泌物提示尿道癌。黄色、粘稠脓性分泌物多系淋菌性尿道炎所致。无色或白色稀薄争泌物多系由支原体、衣原体所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。泌尿系症状与疾病关系无痛性肉眼血尿，应首先考虑泌尿系肿瘤。血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通细菌培养阴性，抗感染治疗无效，提示尿路结核。活动后血尿，提示上尿路结石，排尿中断伴剧痛并放射至阴茎头，多系膀胱结石。男性老年人夜间尿频、排尿延迟、尿线无力、尿不尽感，提示前列腺增生症。教师活动教学内容学生活动备注第二节 常用检查方法一、体格检查肾脏 视诊应观察两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。触诊平卧位，屈髋曲膝，使腹肌松弛。采用双手合诊，左手置于腰背脊肋角区，右手置于腹部肋缘下，嘱患者深呼吸。正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。当肾脏肿大、下垂或异位时，则可被触及。肾区叩诊可了解有无叩击痛，以左手掌贴于脊肋角区，右拳叩击左手背，如叩痛明显，常有临床意义。听诊不常用，肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。输尿管 输尿管在跨过骨盆缘处，距腹壁最近，被称为输尿管点，其体表的投影相当于脐与髂前上棘联线内中三分之一交点下内1.5厘米处。输尿管点压痛，提示输尿管病变。输尿管下端病变可通过肛指或阴道指诊进行检诊。膀胱 膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。检查时触诊和叩诊可联合应用之。外生殖器 应注意阴毛分布情况；阴茎发育情况，有无畸形、包茎或包皮过长，阴茎头或冠状沟有无溃疡、肿物，尿道外口有无狭窄、炎症及分泌物，阴茎海绵体有无硬结。注意两侧睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，有无结节 、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节 、肿物，有无蚓状曲张物；并注意检查两侧输精管的情况，注意粗细及有无结节等。前列腺和精囊 肛门指诊可了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。精囊在正常情况下触不到，如精囊增大或有肿瘤、炎症时可触及，或可有触痛。前列腺按摩可收集前列腺液送检,但急性前列腺炎禁忌按摩。二、实验室检查 尿液检查尿常规检查 包括颜色、透明度、酸硷反应、比重，蛋白、尿糖及显微镜检查。不离心的尿液标本，可有红细胞02个/H，白细胞03个/H。尿三杯试验 一次排尿分三杯收集，第1、3杯各1015ml，分别为初尿和终末尿，第2杯取中段尿送检，从镜下判断血尿或脓尿来源和部位。尿液细菌学检查 尿标本采集方法：消毒尿道外口，收集中段尿；无菌导尿；耻骨上膀胱穿刺抽取尿液（最准确）。普通细菌培养，细菌计数每毫升10万以上为尿路感染，应同时做药敏试验。检查结核杆菌需收集24小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。尿细胞学检查(urinary cytology) 应收集新鲜尿液的沉渣，涂片染色，镜检查肿瘤细胞。肾盂癌或膀胱癌常可查见瘤细胞。采用荧光显微镜检可提高检出率。24小时尿中内分泌物质测定 尿内儿茶酚胺及其代谢产物3甲氧基4羟基苦杏仁酸（VMA）、醛固酮、17羟类固醇、17酮类固醇等的测定对诊断肾上腺疾病有重要意义。前列腺液检查 用前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子。前列腺炎时，白细胞或脓细胞每高倍视野10个以上，有的成堆，卵磷脂小体减少，偶可查到滴虫。前列腺液亦可做细菌培养。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。 精液检查 了解男性生育能力或输精管结扎术后的效果。一周内没有排精，用手淫方式采取精液标本，立即送检或保存在体温下半小时内送检。正常精液量26毫升次，乳白色粘稠液体，530分钟后开始液化，pH 78。精子计数每毫升2000万以上，精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。精子总数减少、活动力降低，以及畸形增多均影响生育。 肾功能检测尿比重 1.010，提示肾浓缩功能受损。酚红试验 静脉注射酚红6mg后，15分钟排出35%，30分排出15%，60分排出15%，2小时排出5%。2小时排出总量应超过55%。若总量不减少，而排出量倒置，提示有尿路梗阻，反映肾小管功能。血肌酐和尿素氮正常时血肌酐为42133mol/L，尿素氮为2.55mol/L，肾功受损时升高。内生肌酐清除率 正常值为24小时109147L（平均128L），反映肾小球滤过功能。前列腺特异性抗原 (prostate-specific antigen,PSA)PSA是由前列腺腺泡和导管上皮细胞产生的含有237个氨基酸的单链糖蛋白。具有器官特异性。随年龄增长而增高。是目前最常用的前列腺癌生物标记。健康男性血清PSA4ng/ml，如10ng/ml应高度怀疑前列腺癌。测定PSA密度（PSAD）及游离PSA（fPSA）与PSA复合物（cPSA）或总PSA（tPSA）的比值，对良性前列腺增生症与前列腺癌的鉴别有帮助。前列腺电切、前列腺穿刺活检和前列腺炎发作时，PSA明显升高，应46周后再查。流式细胞仪(flow cytometry)检查流式细胞术是利用流式细胞仪进行细胞全自动分析的技术，综合了单克隆、计算机、细胞化学和免疫化学技术。可进行流式细胞分选术。可用于尿、血、精液、实体肿瘤标本包括已作石蜡包埋之组织。可测定细胞大小、形态、表面抗原、激素受体、DNA含量。为泌尿生殖系肿瘤早期诊断及预后判断提供信息。三.器械检查导尿检查用于诊断(测定残余尿、注入造影剂、确定有无膀胱损伤)或治疗(解除尿潴留、引流等)。以F21为例，周径为21mm，直径为7mm。残余尿(residual urine)排尿后立即插入导尿管，测定有无残余尿液。现多用B超测定残余尿。前列腺增生时有残余尿。正常时无残余尿。尿道探子检查用于检查尿道有无狭窄并扩张尿道。扩张尿道，首选1820F探条，以免过细之尖锐头部损伤或穿破尿道。每次扩张不应超过3根探条。尿道膀胱镜(urethrocystoscopy为泌尿外科的基本检查手段。严格无菌操作，防止并发症。禁忌征:尿道狭窄、急性膀胱炎、膀胱容量过小。可以用来直接观察尿道/膀胱内病变，还可取活检，取异物、碎石、电灼、电凝止血等诊疗操作。输尿管插管(catheterization of ureter)作逆行肾盂造影或收集肾盂尿送检，放置输尿管支架作内引流或进行输尿管套石术。经尿道输尿管肾镜(ureteropyeloscopy以硬性或软性输尿管肾镜经尿道、膀胱插入输尿管以至肾盂来进行观察、取石、碎石、扩张、活检、切除或电灼肿瘤等。需在X线荧屏监视下操作。适应症：原因不明单侧肉眼血尿或细胞学检查阳性、造影显示输尿管充盈缺损等。禁忌症：全身出血性疾病、前列腺增生、输尿管梗阻及其他禁忌膀胱镜检查者。经皮肾镜 经皮穿刺、扩张，将肾镜插入肾盂或肾盏，进行取石、碎石、活检及肾造瘘等，也需在X线荧屏监视下操作。前列腺电切镜是在膀胱镜和尿道镜基础上发展的新型经尿道电切除镜，主要用于经尿道切除前列腺（TURP），治疗前列腺增生症。还可用于膀胱内肿瘤电切（TURBT），尿道电灼及膀胱颈尿道内瘢痕切除等。尿流动力学(urodynamics)是借助流体力学及电生理学方法研究和测定尿路输送、储存、排出尿液的功能，为排尿障碍原因分析、治疗方法选择及疗效评定提供客观依据。上尿路尿动力学检查通过经皮肾盂穿刺灌注测压(Whitaker试验)或尿路造影时动态影像学观察。下尿路尿动力学检查，通过尿流动力测定仪，分别或同步测定尿流率、膀胱压力容积、压力/流率、尿道压力和肌电图，可与影像同步检查，全面了解下尿路功能。四.影像学检查X线检查尿路平片 :可了解肾脏的位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。 尿路造影 :有静脉尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行肾盂造影（逆行性尿路造影）。静脉造影方法简单，患者痛苦少，可同时了解双肾功能，但有时显影不满意，对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查；逆行造影需做膀胱镜检查及输尿管插管，有一定痛苦，但影像比较清晰。还有膀胱造影、尿道造影、肾盂或肾盏的穿刺造影以及精路造影等等。此外，经过隐静脉将导管插入下腔静脉作腔静脉造影，对腹膜后肿瘤，腔静脉内癌栓等也有诊断价值。肾动脉造影:经股动脉穿刺，将导管插入肾动脉，注入造影剂。对肾血管病变、肾肿瘤，肾创伤等均有重要诊断价值。还可作为治疗手段如肾动脉扩张成形术治疗肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压；肾动脉栓塞术治疗肾创伤和肾肿瘤以及对肾肿瘤进行化疗等。腹膜后充气造影:将气体注入腹膜后间隙进行摄片，可使肾、肾上腺、腹膜后肿瘤等获得清晰显示。淋巴造影:经足背、阴茎或精索的淋巴管注入专用造影剂可显示腹股沟、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴结，对泌尿生殖系肿瘤有无淋巴转移以及对乳糜尿的诊断都有帮助。电子计算机断层扫描（CT）:为非侵入性检查，对泌尿生殖系肿瘤、囊肿、肾上腺肿瘤等占位性病变诊断准确率很高。此外数字减影动脉造影术也有其特定优点。B超检查对肾上腺肿瘤、肾占位性病变、肾积水、肾囊肿、尿路结石、磅胱肿瘤，前列腺、睾丸疾患等均有重要诊断价值。彩色多普勒B超显象可以清楚地显示肾血管灌注情况，可以监测肾移植术后移植肾的血液灌注情况。同位素检查1.同位素肾图系通过静脉注入同位素示踪剂，通过仪器监测示踪剂在肾脏的分布来检查分侧肾功能的，可以直观地显示出肾功受损及尿路梗阻的程度。2.ECT系应用放射性示踪剂经静脉注入后，进行闪烁性照像或扫描，影像经电子计算机处理，显示肾脏的形态、位置及占位病变的情况等，也可以了解肾功能，对移植肾的肾功能情况亦可予以监测。 核磁共振核磁共振现象是1964年发现的。核磁共振成像是一种利用生物磁自旋成像技术。原子核有自旋运动的特点，在外加磁场内，经射频脉冲激发后产生信号，用探测器探测并经过电子计算机处理而产生断层图像。还可以利用高磁场使人体少量元素成像并进行频谱分析，反映出受检器官的代谢功能、生化和生理信息的空间分布。可用于疾病的早期诊断以及予测疾病过程等。核磁共振CT对肾实质性疾病的诊断价值大，可检测出软组织成分的改变，对肾上腺疾患，对肾肿瘤及其分期，对膀胱，前列腺肿瘤及其分期，对隐睾症等均有很高的诊断价值。