微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石合并同侧肾下盏结石27例报告

微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石合并同侧肾下盏结石27例报告 作者：潘建刚 阎家俊 唐爱娟 骆振刚【关键词】 微创经皮肾镜碎石术同侧肾下盏结石2004年2月至2006年9月本院采用微创经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石合并同侧肾下盏结石27例，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料27例患者中，男19例，女8例；年龄3265岁，平均44岁。24例以急性肾绞痛或长期患侧腰部隐痛不适就诊，3例无临床症状，为体检所发现。27例中结石位于左侧11例，右侧16例，输尿管结石0.7cm0.9cm1.4cm2.0cm， 肾下盏结石约1.0cm1.2cm1.8cm2.5cm。输尿管结石距肾盂输尿管交界处13cm 。所有患者术前均经 B超、KUB+IVP检查明确结石部位及肾积水情况，其中并发重度肾积水5例，轻中度积水22例。1.2 手术方法手术在全麻下进行。麻醉后先取截石位患侧输尿管逆行插管后留置导尿，改俯卧位，腹下垫高使腰背部稍隆起便于穿刺定位。位于第11肋间或第12肋缘下，腋后线与肩胛线之间，采用B超定位，确定最佳穿刺点并在超声穿刺探头引导下将18G针穿刺进入目标肾盏。拔出针芯见有尿液溢出，置入斑马导丝，退出穿刺针，取筋膜扩张器从F 8开始依次扩张至F 16并置入F 16 Peelaway鞘建立经皮工作通道。采用Wolf F 7.9硬性输尿管镜进入肾盏及输尿管上段，以 EMS超声气压弹道碎石系统粉碎结石。较小结石利用液压灌注泵高压水流冲出，较大结石以鳄嘴钳取出。术毕常规放置F 6双J管及F 16肾造瘘管。2 结果 27例患者均行一期穿刺碎石，其中单一通道碎石24例，3例因单通道无法同时处理肾下盏及输尿管结石而建立两通道碎石。手术时间40125min；术中出血50400ml。出血较多1例输红细胞2U。术后3d复查KUB，所有患者输尿管结石均取尽，双J管位置正常，4例肾中盏或下盏有较小结石残留，结石清除率85.2%，残留结石估计不能自行排出者术后2周辅以ESWL。肾造瘘管平均留置时间6d，术后留院时间平均7d，无大出血、输尿管穿孔、临近脏器损伤及严重感染等并发症；术后3个月复查无结石残留。3 讨论 目前输尿管上段结石的治疗方法主要有ESWL、输尿管镜下碎石、微创经皮肾穿刺顺行输尿管镜取石等，而开放手术已逐渐被各种微创治疗方法所取代。输尿管镜应用于输尿管结石治疗的优点是利用自然管道，侵袭性小，治疗效果确切。但上段结石术中容易在水流冲击或击打碎石过程中上移进入肾盂、肾盏而失去继续治疗的机会。Devarajan研究表明在应用输尿管镜逆行腔内治疗输尿管结石时，其上段结石的治疗效果与中下段相比，结石的清除率是最低的，其主要原因是结石反流入肾脏和不能有效击碎结石。另外，部分患者因输尿管狭窄、扭曲而难以上镜至输尿管上段，强行上镜亦可致输尿管严重损伤。随着经皮肾镜技术的成熟和适应证的扩大，经皮肾镜逐渐应用于输尿管上段结石的治疗。Kumar使用传统PCNL治疗巨大的嵌顿性输尿管上段结石，结石清除率达86%，并认为疗效明显好于ESWL。随着近年MPCNL的开展，输尿管镜代替了粗大的肾镜，输尿管镜能够较容易地顺行到达扩张的输尿管上段来处理结石，且碎石过程中结石不易进入肾盂、肾盏，因而具有较高的手术成功率。Sabnis3通过一组研究发现肾盂肾下盏夹角90者64发生结石残留，而90者仅12残留；肾下盏颈直径4mm者70残留结石，4mm者16残留；肾下盏形状复杂者78残留结石，简单者仅2残留。临床研究亦证实结石的大小与ESWL后结石的排空率呈负相关，当结石直径1cm时，碎石后结石排空率就急剧下降。本组27例患者均采用MPCNL治疗而取得成功，术后3个月复查无结石残留。作者认为输尿管上段结石合并同侧肾下盏结石，因能同时处理肾结石及输尿管结石，经皮肾镜碎石术应首先考虑，同时手术指征亦可适当放宽，经验是：(1)在MPCNL前患侧留置输尿管导管，此既可形成人工肾积水有利于穿刺，又可防止较大结石碎块进入输尿管远端，并且可以通过逆行注水保持视野清晰，协助冲洗碎石。(2)术中穿刺位置稍高，一般取11肋间与腋后线交点，尽量穿刺肾中盏，使输尿管镜能够顺利进入肾下盏和输尿管上段。(3)工作通道建立后先处理输尿管结石，梗阻解除后有利于降低术中肾盂压力，减少冲洗液的吸收并保持视野清晰。(4)输尿管结石不必粉碎过小，利用鳄嘴钳取石有利于节省手术时间，并能减少小结石逃逸所致的结石残留。(5)对于盏颈细长，中盏与下盏夹角较小的肾下盏结石，输尿管镜较难由中盏进入下盏，不可勉强，以免撕裂肾实质造成大出血，可直接穿刺肾下盏建立第二通道碎石。(6)手术结束前应对各个肾盏逐一检查，以免碎石过程中移位的结石残留。作者认为MPCNL治疗输尿管上段结石合并肾下盏结石是安全有效的，可作为首选治疗方法。【参考文献】 1 Devarajan R , Ashraf M , Beck R O ,et al . Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi:an experience of 300 procedures . Br J Urol ，1998,82:342347.2 Kumar V, Ahlawat R, Banjeree G K, et al. Percutaneous ureterolitholapaxy:the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi. Arch Esp Urol, 1996,49:8691.3 Sabnis RB , Naik K , Patel SH , et al .Extracorporea shock wave lithotripsy for lower calyceal stones:can clearance be predicted . Br J Urol,1997,80:853857.