山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：青岛安泰建筑工程有限公司填报日期：2011 年3月 30日 山东省建筑工程管理局制 填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期安全生产许可证。二、本表应打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写原证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在省建管局网站（或）下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明 本人 姜涛 （法定代表人） 375553X（身份证号码）郑重声明，本企业填报的山东省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称青岛安泰建筑工程有限公司注册地址（邮编）青岛市市南区香港中路40号营业执照注册号3767-A经济类型私营设立时间2000.0606联系电话8传真电话7电子邮箱职工年平均人数26资质类别及等级主项资质房屋建筑三级增项资质建筑装饰工程、机电设备工程、园林绿化工程专业承包三级资质证书编号A32二、企业主要负责人简况法定代表人姓名姜涛性别男最高学历本科职务总经理职称高级工程师专 业工民建固定电话9移动电话安全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2008.07.28证书编号鲁建安A200800410证书有效期2011.07.28经 理姓名姜涛性别男最高学历本科职务总经理职称高级工程师专 业工民建固定电话9移动电话安全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2008.07.28证书编号鲁建安A200800410证书有效期2011.07.28分管安全生产副经理姓名章燕霞性别女最高学历专科职务工程部主任职称工程师专 业机械安装固定电话8移动电话安全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2008.07.28证书编号鲁建安A200800420证书有效期2011.07.28三、项目负责人简况序号姓名级别专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期01马志华设计山东省建筑工程管理局2008.07.28鲁建安B2008014722011.07.2802杜娟设计山东省建筑工程管理局2006.05.16鲁建安B200602044862012.05.1603李军工民建山东省建筑工程管理局2006.05.16鲁建安B200602042922012.05.1604李加福环境工程山东省建筑工程管理局2006.05.16鲁建安B200602044422012.05.1605刘涛土木工程山东省建筑工程管理局2006.05.16鲁建安B200602041752012.05.1606王兆军环境工程山东省建筑工程管理局2005.12.30鲁建安B200502035752011.12.3007杨文博建筑学山东省建筑工程管理局2006.06.25鲁建安B200603021532012.06.2508姜涛工民建山东省建筑工程管理局2005.12.25鲁建安B200502001682011.12.2509章燕霞机械安装山东省建筑工程管理局2005.12.30鲁建安B200603021532011.12.30四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名章燕霞性别女最高学历专科职务工程部主任职称工程师专 业机械安装固定电话8-8002移动电话安全生产考核合格发证单位山东省建筑工程管理局发证时间2008.07.28证书编号鲁建安A200800420证书有效期2011.07.28专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期01周安落山东省建筑工程管理局2005.08.06鲁建安C200502007552011.08.0602王乐资山东省建筑工程管理局2005.08.06鲁建安C200502009682011.08.0603刘涛山东省建筑工程管理局2005.08.06鲁建安C200502009122011.08.0604李国贤山东省建筑工程管理局2006.06.25鲁建安C200603017582012.06.2505姜源山东省建筑工程管理局2006.06.25鲁建安C200603009702012.06.2506齐远山东省建筑工程管理局2006.06.25鲁建安C200603003872012.06.2507马志华山东省建筑工程管理局2006.09.30鲁建安C20060401115201209.3008张君晖山东省建筑工程管理局2006.06.25鲁建安C200603007562012.06.2509王利俊山东省建筑工程管理局2006.06.25鲁建安C200603011542012.06.2510张荣生山东省建筑工程管理局2006.06.25鲁建安C200603007942012.06.2511杜娟山东省建筑工程管理局2006.06.25鲁建安C200603004012012.06.25注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。五、特种作业人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期01王兆峰塔机司机山东省工程建筑管理局2005.12.30TS0213018792011.12.3002刘军起重机山东省工程建筑管理局2005.12.30QZ0204003202011.12.3003盛立量起重机山东省工程建筑管理局2005.12.30QZ0204003242011.12.3004王来泉起重机山东省工程建筑管理局2005.12.30QZ0204003252011.12.3005窦忠奎起重机山东省工程建筑管理局2005.12.30QZ0204003282011.12.3006罗斌建筑电工山东省工程建筑管理局2005.12.30DG0214015332011.12.3007王兆强机械操作山东省工程建筑管理局2005.12.30JX0214011352011.12.3008梁茂凯信号工山东省工程建筑管理局2005.12.30XH0204007052011.12.3009刘明贤电焊工山东省工程建筑管理局2005.12.30HG0204002312011.12.3010王兆新电焊工山东省工程建筑管理局2005.12.30HG0214010092011.12.3011王学贵架子工山东省工程建筑管理局2005.12.30JZ0204006972011.12.3012王兆军架子工山东省工程建筑管理局2005.12.30JZ0214015612011.12.3013汪卫东电工江苏省安全生产监督管理局2008.05.083202014.05.08六、安全生产许可证延期审批情况市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证颁发管理机关审批意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日许可范围建筑施工七、附件材料目录（一）建筑业企业营业执照、资质证书、原安全生产许可证正本、副本、企业“三类人员”安全生产考核合格证书复印件（需交验原件）。（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（三）保证安全生产投入的证明文件；（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。需要重新审查企业提供以上材料，不需要重新审查企业提供第（一）项内容。附件资料复印件应装订成册，企业在申请延期时，需要交验所有证件、凭证原件。9 / 9