温病学病例题备考

春温：病例一：某男，45岁，2001年3月就诊，起病精神差，纳食不香，不久即发热微恶风寒，头身疼痛，次日清晨到某医院就诊，用解表之剂，服后汗出较多，热度 稍退，但过后复热，诸证加重，出现壮热，烦渴喜冷饮头痛，肌肤发斑，触 血，舌绛苔黄，脉数。诊断:春温辨证:气血两燔治疗：清热凉血化斑方药：化斑汤加减病例二：张XX,女,50岁,2月7日就诊.患者上午自诉身体不适，恶寒，发热，头痛，饮食减少，但仍能坚持做 家务未能就医，到晚上九点时患者突然出现昏睡，神志不清，呼之不应，急送医院，来院时患者呈昏迷状态，面色发红，呼吸粗大气促，苔薄黄，舌红 绛.T39.8 C ,脉搏98次/分，白细胞21000/ mm 3.中性90% ,淋巴10% ,瞳孔等 大，对光反射存在，颈项有抵抗感，下肢有散大出血点。诊断:春温辨证：热入心包，伏热内闭治法：清心凉营开窍 方药：清宫汤加安宫牛黄丸风温:病例一：病者：李X,男，20岁，学生。初诊时间11月3日。病史摘要：患者两天前打球后，汗出湿衣，冷风一吹，即觉一阵寒意当时未加注意。当晚起咳嗽，喷嚏流涕。第二天早起头痛，周身不适，微微恶风。即往卫生所测体温 38 C,诊为“感冒”，服A.P.C”后热退，头稍减。但当晚起各症加重，来诊时体温复升至39C,干咳少痰，咽红咽痛，头痛，怕风，口干渴，二便尚可，舌边尖红、苔薄微黄，脉浮数。诊断：风温。辨证：邪袭肺卫。治则；辛凉解表，宣肺达邪。方药：银翘散加减。金银花12g连翘12g薄荷6g（后下）淡竹叶12g桔梗10g、荆芥 6g（后下）、防风10g 、产根30g 、鱼腥草30g、甘草3g o上、下午各 一剂分服。二诊：1990年11月6日二天后证见好转，体温降至 37.5 C,仍咳嗽不止，痰黄难咯。拟宣 肺疏风，化痰止咳。鱼腥草30g瓜萎壳15g桔梗10g杏仁10g产根15g枇杷叶 12g连翘12g牛茅子12g甘草3g 再进三剂而愈。按：本证属风温邪袭肺卫。患者运动后汗出露风，腠理疏松，风热病邪乘 隙而入，邪袭肺卫，卫气抗邪，邪正交争，故发热恶风；风热上壅则头痛；肺气失宣故咳嗽不已；风热阳邪，化火灼津，故初病即见口渴；风热壅结咽喉，故见咽红、咽痛；舌边尖红，苔薄微黄，脉浮数等为风热侵袭，邪在卫表之征。故以银翘散辛凉解表，宣肺透邪。肺热较甚故加鱼腥草清泄肺热。由于辨证准确，治疗及时，故疗效较明显。复诊时风热余邪尚滞于肺，肺失宣降，故咳嗽不止，痰黄难咯。再拟宣肺疏风，化痰止咳之剂而获全效。病例二 :余XX,男， 5 5岁，干部、住院号：64599 入院时间：1991年3月11日病史摘要：病者5天前打球后汗出较多，未及时更换湿衣，阵风一吹，自觉一阵凉意。当晚起恶寒、发热、咽喉干涩，第二天症状加重，咳嗽、喷嚏，自服”感冒冲剂”未效。5天来症状加重，虽恶寒消失，但发热加重。咳嗽、咽痛、胸闷，咳甚则胸痛，痰黄而稠，口干口渴，苔黄舌质红，脉数。X线胸片报告为右下肺炎诊断：风温。辩证：肺热壅盛。治则：清热宣肺，止咳化痰方药：麻杏石甘汤加味麻黄6g、北杏仁9 g、生石膏30 g、鱼腥草30 g、 桔梗10g、瓜萎皮二诊：服药第一天热势仍未见退，但咯痰较爽。继续服药到第三天，体温由 39 下降至 37 8 ，胸痛减轻，仍见咳嗽、口干渴、咽干，舌红苔少，脉细略数。药效已见。 ，但有肺津受损之象。上方去麻黄、郁金、黄芩、加玄参12g,沙参15g。三诊：服上方药一周，发热退尽，但仍咳嗽、干咳为主。遂以养阴润肺止咳之剂调理善后 。按：本证属风温肺热壅盛。患者打球后汗出露风，腠理疏松，风热病邪乘隙而入。初起邪袭肺卫，故见发热恶寒、咽喉干涩、咳嗽、喷嚏。患者自治不力，风热病邪深入气分而成肺热壅盛之证。邪热由卫入气，故发热不恶寒；热势较重，壅滞于肺，肺气失宣，故见咳嗽，甚则胸痛、咯痰黄稠。咽痛、胸闷等；口干口渴。舌红苔黄、脉数为邪在气分之象。故治以清热宣肺、止咳化痰的麻杏石甘汤加鱼腥草、黄芩、连翘加强清解肺热；桔梗。瓜萎皮、郁金、甘草宽胸化痰止咳。邪热较盛。故用一天二剂的服法，三天后即见明显疗效，体温由3 9 C下降到3 7. 80后期能抓住邪热伤津，肺阴受损的苗头，用清养肺阴、润肺止咳的方法，使病者很快得以康复。病例三：患者，李XX,男，46岁，初诊时间：1989年4月2日。病史摘要：患者三天前起发热、恶寒、头痛、咳嗽，继而发热增高，午后热势更高，伴胸痛，咳嗽加剧，咳甚则喘促不宁，痰黄，大便三日未解。诊时见舌红、苔黄厚，脉数。 X 线胸片示右下肺部感染。诊断：风温。辨证：邪在气分，肺热腑实。治则：宣肺化痰，通腑泄热。方药：宣白承气汤加味。北杏仁 10 克、瓜蒌仁 12 克、生石膏25 克、生大黄6 克（后下） 、鱼腥草30 克、黄芩 12 克、浙贝母10 克、知母 10 克、桔梗 10 克、甘草 3 克。一天二剂，上下午各一剂，水煎服。加用清开灵40ml 加入 500ml 输液中静滴。二诊：第二天大便通解，先硬后溏，量多，体温略有下降，由入院时40降至38.5 ，仍咳嗽，胸痛。上方去大黄加枳壳 6 克继续治疗一周而愈。按：本例病发于春季，初起邪袭肺卫，故见发热、恶寒、头痛、咳嗽等卫气受郁，肺气失宣的表现。由于治不及时，邪热进入气分，壅滞于肺。肺气失宣，故见发热加重，咳嗽加剧，伴有胸痛，喘促，痰黄等证。肺失宣降， 腑气不通， 则病后大便未解。 综观本例病史， 有如下特点： 1） 发于春季。2）初起邪袭肺卫。3 ）以肺为病变重心。故可诊断为风温。诊时邪热已转入气分，部位在肺与大肠，主肺热腑 实之证。故用吴鞠通之宣白承气汤以宣肺化痰，通下腑 实为治。由于肺热较甚，故加鱼腥草、黄芩、浙贝母、知母以加强清肺泄热的作用，再加桔甘汤以宣肺止咳。大便通畅后则及时调整为清肺泄热为主，去大黄防其通泄太过。由于辨证用药正确，故能很快取效。病例四：患者：张XX,男，8岁。初诊时间：1989年12月4日病史摘要：患儿三天前“感冒”后发热、恶寒、咽痛、咳嗽、气喘。即在单位卫生站予“麻黄汤”加减治疗，服后汗出，热稍减，但咽痛剧烈，气喘不解，稍后体温复升，头痛，即来求诊。诊时体温 39 ，无恶寒，无出汗，咳嗽痰黄，喘促；扁桃体肿大，可见脓性分泌物，颈胸部可见细小红疹，舌边尖红，苔黄，脉数。诊断：风温辨证：肺热发疹治则：宣肺泄热，凉营透疹。方药：银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、玄参方。银花 15 克、连翘 10 克、淡竹叶10 克、牛蒡子10 克、桔梗 6 克、岗梅根15 克、生地 15 克、大青叶15 克、玄参 12 克、北杏仁6 克、甘草 2 克、薄荷 3 克（后下） 。一天一剂，先服全量的一半， 3 小时后再服余下的一半量。二诊：三天后体温已降至37，午后稍增，咳嗽咽痛减轻，已无喘促，疹点已退，舌边尖红，苔黄，脉数。效不改方，上方去薄荷继续服三剂而愈。按：病儿冬季发病的，本属风温，风热病邪侵袭肺卫之证，用银翘散疏风清热，宣肺透邪即可。但初时辨证不准，误为风寒喘咳而用辛温发汗平喘之麻黄汤类，邪热不能透解，反内郁于肺，故见咽痛咳嗽加剧，发热不降，喘促不止。肺热不解，内窜营络，故皮肤可见红疹外露。此肺热发疹之证，故用吴鞠通之银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶、玄参方加减治疗，效果显著。因血热不甚，故去丹皮，加岗梅根加强清热解毒利咽的作用。暑湿：病例一：李XX,男，41岁，患者于72年夏某日突然腹痛、呕吐、泄泻，泻下血水样便。即入某医院治疗，诊断为坏死性小肠炎。经对症治疗一天后，吐泻均止，但腹胀满痛反而加重，并有腹胀拒按，大便不通等症状。经X光检查，发现腹部有液平面，考虑有肠梗阻情况存在，遂准备手术治疗。但患者不愿意，故在当天下午五时邀余会诊。当时患者极为痛苦，腹胀满痛、按之痛加，大便不通，小便短少，脉濡，舌苔黄浊腻。诊断：暑湿。辨证：湿热内阻，闭塞肠胃，气机不通所致治则：清热化湿、行气止痛。处方：王氏连朴饮加减：厚朴 9克、黄连9克、广木香8克（后下）、苍术9克、法半夏12克、枯篓仁9克、大豆卷9克 二剂。二诊：患者服第一剂药 30分钟后，暧气、矢气频作，腹胀痛大减，惟大便未通，心中似觉烦热，脉细濡，苔黄腻。处方：厚朴12克、黄连9克、广木香6克（后下）、山桅子9克、淡豆豉9克、法关复12克、枯篓仁9克、大豆卷9克 二剂。三诊：服药后第二天大便已通，粪色黑而烂，每日二至三次。嘱患者按原方再进二剂。药后腹胀痛已除大半，其他各症均好转。后因受凉，身微发热， 伴有咳嗽，大便一日未行，脉浮细略数，苔转净。此因内有湿浊，外受风寒, 用表里双解法。处方：厚朴砂仁 9 克（后下） 、苏叶 5 克（后下）二剂。四诊：外感解，湿浊化，各症好转。惟大便仍未正常，用河间六书之芍药汤加减以调治，经一月余而愈。分析：本例患者起病急骤，传变迅速。初起以腹痛、泄泻、呕吐为主。第二天则转为大便不通 （无燥屎内结之候） ， 且脉不沉实而反濡软， 舌苔黄浊腻。脉证合参，显属暑湿为患，此乃辨证之关键。盖因夏令暑湿交蒸，暑湿内袭，更兼饮食不调，伤及肠胃。肠胃为湿热所阻，既使运化失常，升降失职，以致上吐下泻，也使气机不通，致腹痛、便秘。治宜清化湿热，行气通便，使湿化热清，气畅便通，腹痛自除。方用王氏连朴饮加减，取其辛开苦降，以黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，互相配伍，祛湿之力更强；广木香行气止痛，配合连、朴以治腹痛，大便不通之主症；法半夏降浊止呕；山栀子、淡豆豉清宣郁热，以除烦热。立法用药，能中病机，故得转危为安。病例二：某女， 17 岁，某年 7 月下旬初诊。酷暑天时，姻侄病重，邀余一诊。据其父母代诉：因其在湘潭女子中学肆业时，住该校宿舍楼，每日恒用冷水洒湿地板，而后着地而卧。暑假归家，突作高热，神志昏迷，言语错乱，气急唇绀，呕吐不止，张口欲饮，大便溏黑，小便短黄。前医曾给桂枝、葛根等药，其症更甚。余近地细察，诊得脉弦长，舌质绛，析前医之训，参其脉症，可辨为：热伤营血，内陷心包之重证。法当凉血解毒，和营透气，取犀角地黄汤加味。犀角3克、生地黄20克、杭白芍12克、牡丹皮10克、生扁豆12克、鲜荷 叶20克。二诊：二日内进上方三剂，高热渐退，已省人事，呕吐、气急、口 渴皆平，唇转红润、小便色黄，脉舌同前。余思其仍有余热在里，嘱服原方 三剂，另取荷叶露适量，白糖调服作茶饮。三诊：药后诸症尽平，举家大喜，再拟精心、养阴、健脾、益气之 品，以周后效。分析：本例发病正值夏秋之交，天气酷热，感受暑湿，故患高热、呕吐、口 渴、尿黄。暑为火邪，其性暴烈。邪侵营血，干扰心神，则言语错乱， 神志不清，气急唇甜，大便油黑。舌绛苔少，脉弦而长，为邪在营血， 热毒炽盛之征。治宜凉血解毒，和营透气，消暑化湿。前医用桂枝、葛 根等药以辛温汗解，乃犯以热治热之戒，故病情更重；后转用犀角地黄 汤清营凉血、解毒和阴，加生扁豆、鲜荷叶、荷叶露开清祛暑化湿，故 能应手而效，力挽狂澜。暑温：病案一：患者男，7岁，海口人，因畏寒、发热（39.4 C） 一天,伴头痛、 周身酸痛，气粗，疲乏纳呆，面红目赤，多汗口渴，舌红干、苔白厚，脉洪 数。于86 年 9 月入院。查：血分析正常，西医诊断为登革热。诊断：暑温（暑热炽盛） 。治则：清泄暑热。方药：白虎汤加减。生石膏（先煎） 20 克，知母 10 克，柴胡 10 克，葛根 10 克，黄芩 12 克，金银花 20 克，青蒿（后下） 10 克，板蓝根15 克，栀子 10 克，甘草 8 克。一剂热减，二剂体温正常。无出血，血压正常，全身情况良好， 4 天痊愈出院。分析：该患者于当地流行登革热时染疾， 西医诊断为普通型登革热。 其病发于 9 月，当地正值夏令，暑热之邪侵袭，骤然发病，始畏寒而短暂，后持续高热、面目红赤、多汗而引饮，小便短赤，脉洪数，舌红，苔虽白而厚干，一派暑热内郁阳明，胃热炽盛的表现。故辨证为暑热之邪内侵气分，胃热炽盛之证。治以白虎汤加味，以石膏、知母、甘草清泄胃热而生津，配以青蒿以涤暑解肌，黄芩、银花、栀子、板蓝根以清解暑热，加用葛根、柴胡以解肌镇痛。病例二：叶XX,女，19岁，广东人。于8月9日始发热，午后为甚，汗出而热不退，口渴心烦喜饮，头痛纳呆，神疲，大便秘结，小便短赤，舌红苔薄 黄而干，脉细数无力。8 月 14 日入院，经用四环素、青霉素、链霉素、强的松、补液等治疗6 天，热仍不退，体温39.5 C 。 8 月 20 日转中医治疗。西医诊断为高热查因。诊断：暑温（暑伤气阴）治则：清暑益气养阴。方药：王氏清暑益气汤加减。太子参 30 克，麦冬 12 克，石斛 12 克，黄连 6 克，淡竹叶12 克，鲜荷叶15克，西瓜翠衣30 克，知母 12 克，银柴胡 12 克，地骨皮12 克，白薇 9 克，甘草 3 克。每天 1 剂，药后 8 天体温降至正常，纳佳，二便如常，于 8 月 28日痊愈出院。分析：暑热之邪燔灼气分，故有高热心烦；暑热迫津外泄而致汗多；暑热伤津气而见口渴喜饮；暑热伤气，故有神疲纳呆；小便短赤，大便秘结，是暑热内盛之表现。体温晨低而午后升高，是由于津液耗损，阴分已伤。舌红苔薄黄干、脉细数而重按无力，是暑伤津气之征象。此例虽是暑热伤津气，持续高热 2 周多，但其邪尚未入营动血，仍在气分。临证谨守病机，辨证准确，以清暑益气汤生津为法，投以王氏清暑益气汤加银柴胡、地骨皮、白薇，以退虚热，协同清暑益气，方药对症，故连服八剂而痊愈出院。病例三：暑热邪传心包（录自吴鞠通医案 ）六月二十九日，甘，二十四岁。暑温邪传心包，谵语神昏，右脉洪大数实而模糊，势甚危险。连翘18克、生石膏50克、麦冬18克、银花24克、细生地18克、知母15克、元参18克、生甘草9克、竹叶9克。煮成三碗，分三次服。牛黄丸二丸，紫雪丹 9克，另服。七月初一日，温邪入心包络，神昏痉厥，极重之症。连翘9克、生石膏 50克、麦冬15克、银花15克、细生地15克、 知母6克、丹皮9克、生甘草5克、竹叶6克。今晚二贴，明早一贴，再服紫雪丹四钱。分析:本病为暑邪由气入营而邪闭心包，故初诊时以加减玉女煎两清气营， 加银花、连翘、竹叶泄热透外，以牛黄丸、紫雪丹精心开窍。由于邪势猖撅， 所以二诊时，转见神昏痉厥，病机有兼热盛动风之变，病情还见增重，因此 按原来方意，而药物则略予增减，从每剂药量来看，虽大多有所减轻，但投 剂较频，“今晚二贴，明早一贴”，实际较初诊用药量有较大的增加，这对 治疗病势危重之症，很有必要。湿温：病例一：吴XX,女，36岁，工人，初诊时间：90年10月20日。因头痛发热 六天来诊。患者于七天前因吃面包后起病。初见吐泻腹痛，经当地医院诊治（用药不详），症状缓解。当晚，洗澡后又出现恶寒头痛、胸闷欲呕。再往当 地医院诊治，先后服过土霉素、先锋 IV、感冒清以及其他对症处理药，效果 不著而来我院诊治。诊时证见头痛头重，身体酸重，恶寒无汗，午后较热， 肢倦乏力，胸闷脱痞，纳呆不饥，口干但不欲饮，大便稍烂，小便消长，体38.4 C,面色淡黄，舌尖边略红、苔白腻稍厚，脉濡略数实验室检查，血象：白血球： 7.8X109/L ，分类中性 0.72 ，淋巴 0.23 ，杆状0.03 ，嗜酸球 0.02 ；胸透：正常。诊断：湿温辨证：邪遏卫气，湿重热轻。治法：芳香化湿，透表清热。方药：古方室湿温初起方加减。藿香叶 10 克、佩兰叶 9 克、香薷 8 克、陈皮 5 克、茯苓 10 克、苍术皮4克、黄芩 9 克、通草 5 克、滑石 15 克、甘草 3 克、神曲 12 克。水煎服，日一剂。连服三天。二诊： 主诉： 药后微汗出， 恶寒发热消退， 余症减轻。 舌质一般， 苔白腻、脉缓。继用前法，三仁汤加减。北杏仁 10 克、白蔻仁6 克、苡仁 15 克、川厚朴6 克、半夏 8 克、滑石 15克、竹叶 8 克、神曲 12 克、大豆黄卷15 克、甘草 3 克。水煎服，日一剂，连服三天而愈。分析：病者因饮食不洁，脾胃受伤起病。虽经治疗，但未痊愈。洗澡后，再受湿热病邪侵袭，内外合邪而病转重。证属湿热病邪，阻遏卫气，湿重热轻，表里同病。故治以芳香化湿，透表清热。初因表邪抑郁较重，热象较显，故用藿香叶、佩兰叶、香薷芳香辛散，透湿化浊，令邪从上，从表而解；用苍术皮、神曲、陈皮辛香苦燥，健运脾胃气机，燥化湿邪；用黄芩苦寒，清泄里热，使邪从中而化；用茯苓、滑石、通草渗利下泄，令邪从下而除，甘草调药和中。用 3剂后，表证已减，热象亦轻，故改用三仁汤继续轻开肺气，畅中渗下，加大豆黄卷宣透表湿，神曲消滞和中。湿热胶结，淹滞难解，治疗得法，故能及时痊愈。病例二：陆XX,男，42岁，91年5月16日初诊。自诉患病 10 天。每于下午3 时许出现恶寒， 30 分钟后转为发热；再经 40 分钟至 1 小时左右则汗出热退。 每天 1 次或隔天 1 次。 在当地医院多次诊治未效（具体用药不详） 。 3 年前到过海南岛，患过疟疾。初诊：体温39.6 0 C,头痛头重，肢体倦重，口淡口干，不欲多饮，纳呆不饥，强吃则吐，胸脘痞闷，小便黄短，大便2 天未解。舌尖红，苔白厚浊腻，脉弦缓。诊断：湿温辨证：湿热秽浊郁阻膜原治法：疏利透达膜原湿热方药：薛氏治湿热阻膜原方加减草果 8 克、槟榔 10 克、川朴 9 克、柴胡 10 克、黄芩 12 克、石草蒲12 克、藿香 12 克、半夏 9 克、滑石 20 克、甘草 5 克、青蒿 10 克、神曲 15 克。日二剂，上、下午各1 剂，水煎服。二诊： 3 天后，恶寒发热消退，余症减轻，舌质一般，苔白滑，脉缓。膜 原之邪已透，但余邪未清，治宜继续芳化淡渗，清化湿热，再进三仁汤4 剂而愈。分析：本例发于夏天，感受湿热病邪而发病。因治疗不当，湿热病邪盘踞膜原，阻碍气机升降出入，致寒热往来、胸闷脘痞、呕恶纳呆、头痛头重、肢体重倦等。治当宣透膜原湿热，故以薛氏治湿热阻遏膜原方加减。方中用草果、槟榔、厚朴直达膜原，开泄透达盘踞之湿浊；用藿香、半夏、石菖蒲、神曲之辛香，芳化湿浊、和胃降逆；用柴胡、黄芩和解少阳、疏利枢机，再合青蒿苦寒芳香，入里透热外出；以滑石、甘草清利湿热，使邪从下而泄。服 6 剂后，邪离膜原，但余邪未清，故再以三仁汤善后。三仁汤集辛开、苦降、淡渗于一方，对湿温病湿热阻滞三焦，热势较轻者确有较好疗效。病例三：蔡XX,女，43岁，91年8月16日初诊。自诉 3 天前因淋雨受凉后起病。 证见午后身热、 微恶风寒、 头痛头晕、无汗体倦、肢体酸重、脘痞腹胀、呕恶纳呆、口淡不渴。自服感冒灵、速效伤风胶囊等3 天，恶寒消失，但余症不减；小便清长，大便溏烂，日 2 次，舌苔白滑，脉濡缓。诊断：湿温辨证：邪阻中焦，湿浊偏盛治法：芳香辟秽，理气化湿，和中止呕方药：雷氏芳香化浊法合加减正气散化裁藿香 10 克、佩兰 10 克、川朴 9 克、陈皮 6 克、半夏 8 克、茯苓 15 克、苍术 8 克、杏仁 9 克、苡仁 20 克。水煎服，日 1 剂，分 2 次服，连服3 天。二诊：呕吐已止，余症减轻，口干但不多饮，大便成形，日 1 次，舌苔白浊，脉缓。继以前方加减。藿香10 克、川朴 8 克、陈皮 6 克、茯苓 15 克、杏仁 9 克、神曲 20 克、苡仁 25 克、大腹皮12 克、防已 10 克、莲叶 15 克。水煎服，再进3 剂而愈。分析：本例发于夏秋之交，淋雨受凉后，湿热病邪侵袭人体致病。邪侵肌表，卫气不各和则发热、微恶风寒、无汗、头身重痛；直趋中道，脾胃受邪，则脘痞腹胀、呕恶纳呆。此属邪遏卫气，表里同病，治宜表里同治。患者自服感冒灵、速效伤风胶囊等发汗解表，徒伤卫气，邪不能解，故病不愈。口淡不渴、小便清长、苔白滑、脉濡缓，为湿浊偏盛，湿未化热之象。蒲辅周云：湿邪非辛不通，非苦不降，非温不化，非淡渗不利。故治宜辛开苦降，芳化淡渗。方中用辛香之藿香、佩兰化湿辟浊，兼疏表邪；用苦辛的川朴、陈皮、大腹皮、杏仁调理气机，使气行湿散；用辛温的半夏、苍术燥湿和中；用甘淡的茯苓、苡仁健脾渗湿；防已苦寒，亦具利水除湿之效；神曲辛香，能消食滞，有和中土之功；连叶苦凉，能升清气，有醒脾胃作用。诸药相合，集辛开、苦降、芳化、淡渗于一炉，使湿热之邪随气机的运行、脏腑功能的复常和调节而逐渐消除。病例四： 朱，男， 45 岁， 91 年 7 月 13 日初诊：因发热、咽痛一周来诊。自诉发热，以午后为甚，最高达39.8 C，时有汗出，但热不退。咽喉疼痛，吞咽不利，似有物堵；伴有头痛，身重，肢酸乏力，口干口苦，不思饮食，胸闷脘痞，心烦难眠，便结尿黄。当地医院用过青霉素、红霉素等药治疗。检查，体温 38.8 0 C,咽喉充血，双侧扁桃体肿大（+） 、有绿豆大脓栓二处。心肺无明显病理征，肝脾不大。血象，白细胞： 12.3X109/L ，分类中性 0.77 ，淋巴 0.21 ，杆状 0.02; 其余未发现异常，舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊断：湿温辨证：湿热中阻，蕴毒上干，邪在气分治法：清利湿热，利咽解毒方药：甘露消毒丹加减黄芩 15 克、连翘 15 克、薄荷 8 克（后下） 、藿香 12 克、茵陈 20 克、滑石20 克、木通 10 克、浙贝 12 克、鱼腥草25 克、射干 12 克、甘草 5 克。水煎服，上、下午各一剂。二诊：服上药3 天，咽肿减轻，疼痛已止，体温接近正常，但有咳嗽痰黄，胸闷纳差，体倦肢酸，舌质红苔微黄浊，脉缓滑。辨证：湿热未清、痰热阻肺。治宜继续清利湿热，化痰止咳，以千金苇茎汤加减。苇茎20 克、苡仁 25 克、冬瓜仁 30 克、鱼腥草25 克、青蒿 10 克、神曲 20 克、北杏仁10克、桔梗 12 克、枳壳 10克、滑石 20克、甘草 5克。水煎服，每天一剂，再进四剂而愈。二诊：服上药3 天，咽肿减轻，疼痛已止，体温接近正常，但有咳嗽痰黄，胸闷纳差，体倦肢酸，舌质红苔微黄浊，脉缓滑。辨证：湿热未清、痰热阻肺。治宜继续清利湿热，化痰止咳，以千金苇茎汤加减。苇茎20 克、苡仁25 克、冬瓜仁30 克、鱼腥草25 克、青蒿 10 克、神曲 20 克、北杏仁10 克、桔梗 12 克、枳壳 10 克、滑石 20 克、甘草 5 克。水煎服，每天一剂，再进四剂而愈。分析：本例发于 7 月，感受湿热病邪而起病。初因治疗不当，湿热不解，邪留气分而湿热熏蒸。发热，汗出，口苦，心烦，尿黄，便结为邪在气分之症；头痛、身重，肢酸乏力，胸闷脘痞、不欲饮食为湿热阻滞气机所致；午后热甚，汗出热不退为湿热熏蒸气分之象；舌红苔黄腻，脉滑数为湿热郁蒸气分之征。邪留气分，湿热熏蒸，蕴酿成毒，治宜清热化湿，解毒消肿。然湿热胶结，蕴蒸酿毒，非其他温邪可比，治疗较为困难。薛生白云：“湿热两分，病轻而缓；湿热两合，病重而速。”宜用分离湿热之法，故以分消湿热的甘露消毒丹加减。方中，以黄芩、连翘、薄荷清热透邪；射干、贝母、鱼腥草解毒利咽；茵陈、滑石、木通利湿泄热；藿香芳香化湿，理气和中，甘草调药和中。用药 3 天后，咽肿减轻，疼痛已止，体温接近正常。但仍有胸闷纳差，体倦肢酸，咳嗽痰黄。病情已经好转，湿热已减，但仍未清，阻滞上、中二焦气机，故宜继续清利湿热，并化痰止咳。肺主气，气化则湿化。故方中以杏仁宣开 肺气，以调全身之气机，并通调水道；湿热胶结，热蕴湿中，故以轻香的青 蒿透邪热外出；以苡仁、滑石渗利水湿。正合叶氏“透风于热外”、“渗湿于热下”之旨。因湿热阻滞重点在中上二焦，故以苇茎、桔梗、冬瓜仁、鱼腥草清肺热，除痰湿；以枳壳、神曲行气消滞，调理中土。诸药相合，使湿热去，痰湿除，肺气得宣，脾运得复。用药得当，故应手而效。病例五：雷XX,男，27岁，90年8月24日初诊。因发热不解半月来诊。患者于半月前因聚餐加菜后起病。初为吐泻腹痛，恶寒发热，曾在当地医院住院治疗，用过青霉素、红霉素、庆大霉素、先锋 IV 及其他对症药物处理，吐泻腹痛虽止，但发热始终不退。发热以午后尤甚，最高达40.6 0 C,伴有头痛头晕，身重肢倦，脱痞恶心，烦渴饮冷，汗出尿赤。 体查： 舌红， 苔黄薄腻略干， 脉黄滑数。 血象： 白细胞： 12.2X109/L ，分类中性 0.42 ， 淋巴 0.54 ， 杆状 0.03 ， 单核 0.01 。 肥达氏试验“H”1： 640，“ O” 1： 320，甲、乙、丙均为1 ： 80。余未发现异常。诊断：湿温辨证：邪困中焦，热重湿轻治法：清热泻火，祛湿解毒方药：白虎加苍术汤加减生石膏 30 克、知母 12 克、甘草 4 克、芦根 30 克、苍术 6 克、滑石 20 克、银花 20 克、竹茹 15 克、枳壳 8 克、连翘 15 克、苡仁 25 克。水煎服，上、下午各一剂，连服三天。二诊：8月27日，发热稍退，最高为 38.6 0 C,其他各症亦有所改善，舌红苔黄浊，脉滑数。效不更方，仍从上方加减：生石膏 30 克、知母 12 克、甘草 4 克、芦根 30 克、苍术 6 克、滑石 20 克、银花 20 克、竹茹 15 克、枳壳 8 克、佩兰 9 克、苡仁 25 克，水煎服，上、下午各一剂，连服二天。三诊： 8 月 29 日。发热已退，诸症悉减，但觉神疲体倦，动则多汗，口干纳少，心烦眠差，大便干结，舌尖边红少苔，脉细略数。此为邪热虽去，气阴受伤。拟益气养阴，清心安神，以生脉散化裁：西洋参9 克、麦冬 12 克、五味子 6 克、竹叶 9 克、糯稻根30 克、生地 20 克、菊花 10 克、元参 15 克。水煎服，日一剂，连服四天痊愈。分析：本例发病正值夏秋之交， 饮食不节， 脾胃受伤， 感受湿热， 邪遏卫气，气机阻滞，运化失职，故出现吐泻腹痛，恶寒发热。治疗不当，湿热不解，湿热熏蒸，湿渐化热，则由湿重热轻逐渐酿成热重湿轻。高热头痛，烦渴饮冷，汗出尿赤为气分热盛之症；身重肢倦，脘痞恶心为湿阻气机之症；发热不解，午后尤甚为湿热熏蒸之象；面赤而垢，舌红苔黄腻干，脉洪滑数为热重湿轻，湿热熏蒸气分之征。治宜清热泻火，解毒化湿。因病变的重点在脾胃，故选用白虎加苍术汤加味。方中石膏、知母清胃泻火，银花、连翘清热解毒。四药相合，共奏清热涤火解毒之效。苍术、枳壳燥湿运中，苡仁、滑石渗利水湿。四药配 伍，同祛湿浊内阻之功。用芦根、竹茹清热生津，降逆止呕；以甘草调药和 中。诸药相合，有消湿热，和中气，生津液之效。服药三天后，体温下降, 各症改善。说明药已对症，故效不更方，并以佩兰易连翘，以加强芳香化浊 作用。继续治疗，至第六天，发热已除，它症亦减。惟见神疲体倦，动则多 汗，口干纳少，心烦眠差等。说明，邪热虽去，气阴受伤。故用生脉散加味, 以益气养阴，清心安神收功。病例六：黄XX,男，23岁。91年5月16日初诊。自诉 20 天前因高热不退住进当地医院（诊断、用药不详） 。一周后，热退出院。近10 天来，仍觉胸脘烦闷，不欲饮食，强吃则欲吐，伴有头重肢倦，懒于言语，无发热，无咳嗽，大便二天未解，小便稍黄。舌质一般，苔薄白带浊，脉缓。诊断：湿温辨证：湿热未清，气机不利治法：芳化轻清，宣化湿热方药：五叶芦根汤加味藿香叶 8 克、佩兰叶 6 克、荷叶 12 克、薄荷叶6 克、竹叶 9 克、枇杷叶8克、芦根 12 克、冬瓜仁 15 克、石菖蒲8 克、苡仁 20 克、神曲 15 克。水煎服，日一剂。二诊：服三剂后，胸闷消除，胃纳增加，但仍困倦乏力，舌苔白润，脉细缓无力。此为脾肾不足，继以参苓白术散改作汤剂收功。分析：湿温病乃湿热为患。湿性粘腻，难以速解，与热相搏，湿遏热伏，阻滞气机，病情缠绵，治疗较为困难。柳宝诒云：“治此者，必须将太阴之湿，少阴之热，孰轻孰重，细细较量；再看其湿热所伤，或为脾气，或为脾阴；其兼挟之病，或为痰积，或为瘀滞，均宜细意分析，方可用药。至用药之法，须得轻、清、灵三字俱全。”本例乃湿温后期，病邪已衰，湿热轻微，残留三焦，阻滞气机，使气机升降受阻，脾胃运化失常，故出现胸脘烦闷，不欲饮食，强吃则吐，头重肢倦，懒于言语。小便黄为邪热未清之象；苔白薄而浊，脉缓为湿邪未尽之征。治宜芳化轻清，宣泄湿热。故以五叶芦根汤加减。方中藿香、佩兰、薄荷、荷叶四叶芳香轻透，具芳化湿浊，醒脾和胃之效；竹叶、芦根、枇杷叶、苡仁、冬瓜仁轻清淡泄，具祛除湿热，生津除烦之功；菖蒲芳香化浊，兼能醒神益志；神曲芳香消食滞，并能和中醒胃。诸药相合，使气机运行，湿热消除，正合柳氏“轻、清、灵”三字之旨。服三剂后，胸闷消除，胃纳增加。说明切中病机，病邪已除；仍困倦乏力，苔白润，脉细缓无力者，乃是病邪久羁，正气受伤所致，故以参苓白术散扶正善后。Leungo2013 年 1 月 13 日星期日