科室医院感染管理小组工作手册第二版

赤峰松山医院科室医院感染管理小组手册（第二版）科 室：年目 录科室医院感染管理小组手册填写说明3医院感染管理小组成员4医院感染管理小组职责5医院感染管理监控医师职责5医院感染管理监控护士职责6医务人员在医院感染管理中的职责6传染病的管理要求6科室感染管理年度工作计划7环境卫生学监测结果汇总分析9医院感染信息汇总表10职业暴露登记表11科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（一）12一月份手卫生自查记录表13一月份科室自查反馈记录13科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（二）14二月份手卫生自查记录表15二月份科室自查反馈记录15科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（三）16三月份手卫生自查记录表17三月份科室自查反馈记录17科室医院感染管理培训记录（第一季度）18科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（四）19四月份手卫生自查记录表20四月份科室自查反馈记录20科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（五）21五月份手卫生自查记录表22五月份科室自查反馈记录22科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（六）23六月份手卫生自查记录表24六月份科室自查反馈记录24科室医院感染管理培训记录（第二季度）25科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（七）26七月份手卫生自查记录表27七月份科室自查反馈记录27科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（八）28八月份手卫生自查记录表29八月份科室自查反馈记录29科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（九）30九月份手卫生自查记录表31九月份科室自查反馈记录31科室医院感染管理培训记录（第三季度）32科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十）33十月份手卫生自查记录表34十月份科室自查反馈记录34科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十一）35十一月份手卫生自查记录表36十一月份科室自查反馈记录36科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十二）37十二月份手卫生自查记录表38十二月份科室自查反馈记录38科室医院感染管理培训记录（第四季度）39科室感染管理年度工作总结40附件一：医院感染管理质量考核自查标准42附件二：手卫生知识44科室医院感染管理小组手册填写说明1. 科室感染管理年度计划：每年年初由各科室感染管理小组共同研究制定，对本科室全年的医院感染管理工作进行规划。2. 环境卫生学监测结果汇总分析：每月一次，将每月监测结果进行登记，并对超标原因进行分析；监测结果汇总分析可作为小组会议的内容进行讨论。3. 医院感染信息汇总表：每月一次，对本科室医院感染率、医院感染病例细菌送检率、类切口手术感染细菌送检率、类切口手术感染率等项目进行统计汇总。4. 职业暴露登记：对本科室发生职业暴露的人员相关情况进行登记，并督促其到感染管理科进行下一步处理。5. 感染管理培训：每季度至少开展1次，要求科室全员参加，有相应的讲义、人员签到、试卷、培训小结。6. 感染管理小组会议：每月至少一次，对本月医院感染的问题进行探讨，提出解决方法；也可进行科室全员知识培训等。（如所给页码不够，请续写在背面）7. 手卫生自查记录：每月至少一次，根据手卫生规范进行科室自查；每月选取不少于5名医务人员，对其手卫生知识、依从性、洗手正确率进行监测；手卫生知识可参照附件二内容进行提问。8. 科室自查反馈：每月一次，根据附件一医院感染管理质量考核自查标准进行科室自评，将出现的问题及整改措施进行记录；检查反馈情况可作为小组会议的内容进行讨论。9. 科室感染管理年度工作总结：每年年底，对本年度的医院感染工作进行总结，查找不足及问题，提出下年改进措施。医院感染管理小组成员组 长： 科 主 任副 组 长：科护士长监控医师：监控护士： 医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。九、积极参加医院组织召开的医院感染管理例会。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报医院感染报告卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发生原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等各项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。传染病的管理要求一、全体人员知晓传染病防治的法律、法规、规章、处置等知识。二、发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告感染管理科。法定传染病报告率100%。三、在医院感染知识培训中，加入传染病相关知识的学习。科室感染管理年度工作计划科主任：护士长：环境卫生学监测结果汇总分析月份空 气物 表手使用中的消毒液超标原因分析 医院感染信息汇总表月 份科室总感染例数a科室出院病人总数b医院感染率（%）c医院感染病例送细菌培养总例数d医院感染病例细菌送检率（%）e类切口手术感染例数f类切口手术总例数g类切口手术感染率（%）h类切口手术感染患者送细菌培养总例数i类切口手术感染细菌送检率（%）j123季度小结456季度小结半年小结789季度小结101112季度小结全年合计c=a/b e=d/a h=f/g j=i/f职 业 暴 露 登 记 表日期姓 名部 位是否报告患者血清学检查情况锐器刺伤处理是否科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（一）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：一月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)一月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（二）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：二月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)二月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（三）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：三月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)三月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理培训记录（第一季度）时间：地点：主 讲 人：记 录 人：参会人员：会议内容：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（四）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：四月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)四月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（五）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：五月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)五月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（六）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：六月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)六月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理培训记录（第二季度）时间：地点：主 讲 人：记 录 人：参会人员：会议内容：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（七）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：七月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)七月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（八）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：八月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)八月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（九）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：九月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率=/手卫生依从性= a(a+b)九月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理培训记录（第三季度）时间：地点：主 讲 人：记 录 人：参会人员：会议内容：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：十月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)十月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十一）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：十一月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)十一月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理小组会议（或培训）记录（十二）时间：地点：主 持 人：记 录 人：参会人员：会议内容：十二月份手卫生自查记录表姓名职业洗手正确率手卫生知识知晓率手卫生依从性 （：洗手、擦手消 ：既没洗手也没有擦手消）接触患者前接触患者后无菌操作前接触患者体液、污染物后接触病人周围环境、物品后处理药物、配餐前接触无菌物品前穿戴隔离衣、手套前脱隔离衣、手套后正确错误提问总数正确题数合计ababababababababab洗手正确率： 手卫生知识知晓率： 手卫生依从性：洗手正确率= /(+)手卫生知识知晓率= /手卫生依从性= a(a+b)十二月份科室自查反馈记录反馈时间： 反 馈 人：反馈内容： 整改落实情况：科室医院感染管理培训记录（第四季度）时间：地点：主 讲 人：记 录 人：参会人员：会议内容：科室感染管理年度工作总结科主任： 护士长：附件一：医院感染管理质量考核自查标准项目检 查 标 准（重点科室应符合松山医院质量考核标准要求）（一）制度建设1. 组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/32. 建立完善的科室院感管理文档：2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录（二）无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密5.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩6.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套7.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入8. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中（三）消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室、处置室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用70%-80%浓度的酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，湿化罐及滤纸应每周更换。6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁（四）标准防护1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理（五）抗菌药物使用1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下2.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药3.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物；4.已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识（六）感染病例管理1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告3.医院感染发病率 10 %4.医院感染病原学检测送检率50%（七）消毒效果检测各项检测达标：1. 空气检测2. 物体表面检测3. 医务人员手检测4. 使用中消毒剂检测5. 紫外线灯管照射强度监测每根灯管每季度至少监测一次（八）医疗废物1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用2.传染病人产生的医疗废物应当使用双层垃圾袋，并及时密封3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.生活垃圾不得混入医疗废物附件二：手卫生知识1、手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手是指：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3、控制医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的方法是（ C ）。A 环境消毒 B 合理使用抗菌素 C 洗手 D 隔离传染病人4、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？1) 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。5、洗手指征的内容？1) 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2) 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3) 穿脱隔离衣前后，摘手套后。4) 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5) 接触患者周围环境及物品后。6) 处理药物或配餐前。6、手消毒效果应达到的要求：卫生手消毒监测的细菌数应 10cfu/cm2，外科手消毒监测的细菌数应5cfu/cm27、外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。8、卫生手消毒，即医务人员使用速干手消毒剂搓揉双手，以减少手部暂居菌的过程。9、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： 1) 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 2) 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。10、手部常见的细菌分为 暂居菌和常居菌两种类型，其中，暂居菌寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。11、接触传染病患者后刷洗双手，正确的顺序是： 前臂，腕部，手背，手掌，手指，指缝，指甲。12、何谓常居菌？答：指能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。13、外科手消毒注意事项:1) 不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。2) 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 3) 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 4) 术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用