颅脑损伤郁毅刚PPT课件

概述概述 第1页/共100页医学不能超越自然规律第2页/共100页提问： 现实中发生在周围及耳闻目睹的颅脑损伤事件列举？第3页/共100页第4页/共100页第5页/共100页第6页/共100页第7页/共100页第8页/共100页第9页/共100页第10页/共100页 颅脑损伤的原因颅脑损伤的原因 颅脑损伤和平年代最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。第11页/共100页第12页/共100页第13页/共100页地主家也有缺粮的时候！第14页/共100页内容：1 颅脑损伤病理生理，机制、分类2 头皮损伤3 颅骨损伤4 脑损伤5 救治第15页/共100页第第1 1节节 发生机理发生机理(1)挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3) 胸部挤压伤： 又称创伤性窒息，外力直接暴力间接暴力(1) 加速性损伤(2) 减速性损伤(3) 挤压性损伤第16页/共100页加速性损伤加速性损伤(injury of acceleration)：运动的物体 撞 击 于 静 止 的 头 部（打击伤）。第17页/共100页减速性损伤减速性损伤 减速性损伤(injury of deceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。第18页/共100页挤压性损伤挤压性损伤挤 压 性 损 伤 ( c r u s h injury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。第19页/共100页 挥鞭样损伤挥鞭样损伤挥鞭样损伤(Whiplash injury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。第20页/共100页传递性损伤传递性损伤 如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。第21页/共100页胸部挤压伤胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。第22页/共100页 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。 三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多发伤。第23页/共100页(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿(2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3) 按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性（血肿、水肿）(4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤第24页/共100页(6) 按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法 轻型：13-15分，伤后昏迷在30分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时； 重型：3-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者；有人将其中的3-5分者列为特重型。第25页/共100页Glasgow 昏迷计分法第26页/共100页第第2 2节节 头皮损伤头皮损伤( (Scalp Injury) ) 2828第27页/共100页头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 第28页/共100页头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤第29页/共100页一、头皮血肿一、头皮血肿 (scalp hematoma)(scalp hematoma) 头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。 第30页/共100页皮下血肿皮下血肿(Scalp Hematoma)(Scalp Hematoma) 第31页/共100页帽状腱膜下血肿(Subcutaneous HematomaSubcutaneous Hematoma)第32页/共100页骨膜下血肿(Subperiosteal Hematoma) 第33页/共100页头皮血肿的临床特点头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感软，无波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，动感，常伴有颅骨骨折常伴有颅骨骨折 第34页/共100页头皮血肿的处理头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 ； 较大的血肿早期可冷敷和加压包扎， 后期可穿刺 抽出积血 ； 头皮血肿继发感染者，切开排脓 ； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。 第35页/共100页二、头皮裂伤二、头皮裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration) 多由锐器所伤，按裂伤形态可分为： 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 第36页/共100页头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口； 争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合； 对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合； 抗感染和注射TAT。第37页/共100页三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 （scalp avulsionscalp avulsion） 头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 ，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤 。第38页/共100页第39页/共100页头皮撕脱伤的头皮撕脱伤的处理处理处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法： 头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。 41第40页/共100页第第3 3节颅节颅 骨骨 损损 伤伤 (skull injury)(skull injury) 4242第41页/共100页颅骨骨折（Skull Fracture） 颅骨骨折（skull fracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。 颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。第42页/共100页颅骨骨折图示第43页/共100页颅骨骨折的分类颅骨骨折的分类 按部位分：为颅盖骨折(fracture of skull vault )与颅底骨折(fracture of skull base)； 按形态分：线型骨折(linear fracture )与凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折(open fracture )与闭合性骨折(closed fracture)。第44页/共100页颅骨骨折分类颅骨骨折分类（图示）（图示）第45页/共100页颅盖骨折颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症: 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 第46页/共100页颅底骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。 根据发生部位分： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折 第47页/共100页颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状 4949颅底骨折的临床表现临床表现 第48页/共100页颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)(fracture of anterior fossa) 常累及眶顶及筛骨; 常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气； 球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）； 损伤嗅、视神经 。第49页/共100页颅中窝骨折示意图颅中窝骨折示意图第50页/共100页颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa) (fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）； 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出； 面听神经（-颅神经）易受损； 颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见； 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 第51页/共100页颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)(fracture of posterior fossa) 骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑 ， 又 称 B a t t l e 征 。 骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。 53第52页/共100页颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。 CT扫描对诊断有帮助。第53页/共100页颅底骨折的处理颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。第54页/共100页颅底骨折的处理颅底骨折的处理治疗： 早期应用抗生素预防感染； 体位：半卧位，头偏向一侧； 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 第55页/共100页颅底骨折的手术指征颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压； 脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。第56页/共100页凹陷性骨折(depressed fracture) 粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。第57页/共100页凹陷性骨折机理（图示）第58页/共100页凹陷性骨折图示第59页/共100页凹陷性骨折诊断凹陷性骨折诊断 （1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。第60页/共100页凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者； （2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等； （3）凹陷性深度成人1cm，儿童0.5cm； （4）开放性骨折； （5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。 62 第61页/共100页第第4 4节节 脑脑 损损 伤伤 Brain InjuryBrain Injury 6363第62页/共100页颅脑损伤的分类第63页/共100页脑震荡（脑震荡（Brain ConcussionBrain Concussion）第64页/共100页临床表现： （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。临床表现和治疗第65页/共100页弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury)(diffuse axonal injury) 惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。 显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等。第66页/共100页DAIDAI临床表现临床表现 为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。 CT示: 大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶， MRI能提高小出血灶的检出率。第67页/共100页脑挫裂伤脑挫裂伤(brain contusions and (brain contusions and lacerationslacerations)病理： 主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。第68页/共100页临床表现临床表现 （1 1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以3030分钟为参考时限。 （2 2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。 （3 3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。 （4 4）生命体征：多有明显改变； （5 5）颅内高压引起脑疝。 （6 6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+ +）。 CTCT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。第69页/共100页治疗治疗(1)(1)非手术治疗： 一般处理-观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压；神经营养。(2)(2)手术治疗： 大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术- -内、外减压术；有脑积水者行分流术。第70页/共100页原发性脑干伤原发性脑干伤(primary brain-stem injury)(primary brain-stem injury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为： （1 1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长; ; （2 2）瞳孔: : 大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视; ; （3 3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别; ; （4 4）病理反射阳性: : 肌张力增高，去大脑强直等, , （5 5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。第71页/共100页治疗和预后治疗和预后 治疗: 急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。 预后: 部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。 第72页/共100页下丘脑损伤下丘脑损伤Hypothalamus InjuryHypothalamus Injury） (1) (1) 下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表现复杂。 (2) (2) 表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。 (3) (3) 治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。第73页/共100页继发性脑损伤继发性脑损伤颅内血肿颅内血肿发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%10%，重型颅脑损伤的50%50%。分类： (1)(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿； (2)(2)按时间：急性血肿（3 3天内）；亚急性血肿（4-214-21天）；慢性血肿（2222天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml20ml，幕下10ml10ml即可引起颅内压增高。第74页/共100页硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma)(Epidural Hematoma) 与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。 发生率：约占颅内血肿的30%30%。 出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。第75页/共100页临床表现与诊断临床表现与诊断 1. 1. 外伤史：局部软组织肿胀，X X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 2. 2. 意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid (lucid interval)interval)。 3. 3. 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 4. 4. 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。 5. 5. 颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。 6. 6. 生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。第76页/共100页CTCT表现和治疗表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。第77页/共100页硬膜下血肿硬膜下血肿（Subdural HematomaSubdural Hematoma）急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma) 发生率：约占颅内血肿的40%。 出血来源：分两型分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。第78页/共100页临床表现临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有： 意识障碍进行性加深； 颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征； 局灶性体征- -根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等； CTCT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。第79页/共100页CTCT表现表现和治疗和治疗CT表现: 示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗： 手术- -开颅血肿清除、内外减压； 非手术治疗- -病情稳定、出血量少者。第80页/共100页慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma)(Chronic Subdural Hematoma)形成机理: : 好发于5050岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。第81页/共100页临床表现与诊断临床表现与诊断 （1 1）慢性颅内高压症状。 （2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。 （3 3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为 老年状态 ）第82页/共100页CTCT表现表现和治疗和治疗CTCT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。第83页/共100页脑内血肿脑内血肿（Intracerebral HematomaIntracerebral Hematoma） 多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CTCT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。 发生率： 约占颅内血肿的10%10%； 出血与血肿的界定：直径3cm3cm，脑干出血直径在1.5cm1.5cm为血肿。 8585第84页/共100页处理处理 手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定，脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的。第85页/共100页多发性血肿多发性血肿 同部位不同类型； 不同部位同一类型； 不同部位不同类型。 病情较单发血肿更重更复杂。第86页/共100页后颅窝血肿 包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。 病情凶险，需及时诊断及时处理。第87页/共100页开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 以产生失血性休克，颅内感染。 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。第88页/共100页第第5节节 颅脑损伤的救治颅脑损伤的救治 90第89页/共100页颅脑损伤诊治要点颅脑损伤诊治要点 (1) (1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。 (3) (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。 (4) (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。 9191第90页/共100页颅脑损伤的处理原则颅脑损伤的处理原则（一）病情观察 注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察第91页/共100页（二）特殊监测（二）特殊监测1. CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术， 颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。3. 诱发电位第92页/共100页（三）急诊室处理要求（三）急诊室处理要求 1. 1. 轻型（级）留院动态观察病情。 2. 2. 中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。 3. 3. 重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。 9494第93页/共100页（四）脑水肿治疗（四）脑水肿治疗1. 脱水。2. 激素治疗。3. 过度换气。第94页/共100页（五）手术治疗（五）手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗： （1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者； （2 2）颅内压2.7Kpa2.7Kpa（270mmH2O270mmH2O）并呈进行性升高； （3 3）幕上血肿40ml40ml，幕下血肿10ml10ml，或CTCT示中线移位1cm1cm者。 96 96 第95页/共100页手术方式手术方式 1. 1. 开颅血肿清除术。 2. 2. 去骨瓣减压术。 3. 3. 钻孔探查术。 4. 4. 脑室外引流术。 5. 5. 钻孔引流术。第96页/共100页教学重点: 1 闭合性脑损伤机制 2 颅底骨折临床表现 3 硬膜外血肿形成机制、表现、诊断 4 急性和慢性硬膜下血肿形成机制、表 现和诊断 98第97页/共100页思考题在日常生活中遇见颅脑外伤事件应该如何判断、处理？第98页/共100页谢 谢！第99页/共100页感谢您的观看！第100页/共100页