家访记录表张

家访记录表张 临淄区“爱心进万家感动你我他”大家访行动记录表 学校：辛店大武学校 家访老师 家访时间 家访学生 班 级 家长姓名及 联络方式 家访方式 受访家庭根本情况及学生学习生活情况 一、家庭情况 1.家长职业状况 A.机关或企事业单位职工 B.务农 C.经商 D.其它职业 2.家长受教育程度 A.大专及以上 B.高中或中专 C.初中及以下 3.家庭居住地 A.城区 B.城郊 C.农村 4.家庭收入 A.较高 B.一般 C.较少 5.家庭状况 A.正常家庭 B.单亲家庭 C.重组家庭 D.隔代抚养家庭 二、学生在家表现情况 6.为学生创设的家庭学习环境 A.较好 B.一般 C.较差 7.学生在家生活学习习惯 A.较好 B.一般 C.较差 8.学生与家庭成员的关系 A.较好 B.一般 C.较差 9.学生是否承受父母或监护人正确的管理和教育 A.是 B.有时不 C.经常不 三、家长对孩子的关注度 10.家长是否与孩子经常谈心交流 A.每天或每周都谈心 B.感觉孩子有问题时谈心 C.很少谈心 11.家长对孩子的兴趣爱好是否理解 A.很理解 B.不太理解 C.根本不知道 12.家长是否关注孩子的行为习惯养成 A.非常关注 B.有时关注 C.很少关注 13.学生是否对家长提出与学习无关的消费要求 A.经常 B.有时 C.几乎不 四、家长对孩子的教育现状 14.家长对孩子的成长和将来是否有一定规划 A.一直按规划教育孩子 B.有规划但缺少行动 C.很少考虑这个问题 15.家长认为自己如今家庭教育知识 A.较丰富 B.不多 C.缺乏 16.家长教育孩子的方法 A.平等民主沟通 B.较为简单 C.沟通较少，很少管教 17.家长是否经常与学校老师保持联络 A.经常联络 B.有时联络 C.很少联络 18.学生是否做力所能及的家务劳动 A.经常做些家务 B.有时做些家务 C.根本不做家务 19.学生在家如何利用网络 A.主要是利用网络进展学习活动 B.经常聊天和玩游戏 C.平时不上网 D.经常去网吧 20.家长认为自己孩子在课堂上最有效的学习方式 A.自主学习、合作学习、探究学习 B.听老师满堂灌 C.不清楚 21.家长理解到孩子和老师之间的关系 A.融洽 B.一般，有时有抵触或对立情绪 C.不理解 帮助受访家庭解决的问题和困难 家长对班主任及任课老师的意见或建议 家长对学校教育管理工作的意见或建议 说明：该记录表正反面打印，所记录家长和学生相关情况供研究分析p 使用。老师家访完毕后将该表填写完好，家访一轮完毕后，梳理汇总家访情况，撰写家访工作报告和典型个案案例，上报学校存档。 第 3 页 共 3 页