自身免疫性溶血性贫血-湖北中山医院

自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的诊断和治疗发表者：严匡华 自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一种自身免疫性疾病，系体内免疫功能紊乱导致自身抗红细胞抗体引起溶血性贫血（HA）。根据自身抗体作用于红细胞所需温度的不同，本病分为温抗体型、冷抗体型、温冷抗体混合型三种。温抗体型AIHA（WAIHA）患者其致病抗体与抗原相结合的最适温度为37，抗体主要为IgG和C3。冷抗体型AIHA的自身抗体主要为IgM，05时反应最活跃，其又可分为冷凝集素病（cold agglutinin disease，CAD）和阵发性冷性血红蛋白尿（paroxysmal cold hemoglobinuria， PCH），前者较为多见。AIHA既可以是原发性疾病也可以是继发于其他疾病如淋巴增殖性疾病（LPD）、自身免疫性疾病、感染、原发性免疫缺陷及肿瘤等。尽管多数AIHA患者对免疫抑制治疗有效，但溶血性贫血仍不能根治，并且1/5的原发性AIHA会进展为淋巴增殖性疾病1。本文就AIHA的诊断和治疗综述如下。AIHA的诊断温抗体型AIHA的临床表现临床表现多样。温抗体型AIHA一般起病缓慢，以贫血症状为主；急性型多见于儿童，可出现寒战、高热、腰背痛等溶血表现。1/3患者伴有黄疸及中度肝脏肿大，1/2以上的患者脾脏肿大。温抗体型AIHA的实验室检查血常规：贫血程度不一，典型的血象呈正细胞性贫血。外周血涂片可见球形红细胞、数量不等的幼红细胞。网织红细胞多升高。骨髓涂片：增生活跃，以幼红细胞增生为主。15患者出现幼红细胞巨幼样变。如发生再生障碍危象，骨髓象呈增生低下，类似于再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）的表现。提示血管内溶血的检查：游离血红蛋白：正常血浆中游离血红蛋白含量仅1040mg/L，血管内溶血时可增高。血清结合珠蛋白：血管内溶血时会降低。急性溶血停止34日后，该指标才恢复。血红蛋白尿：尿常规显示隐血阳性，红细胞阴性。含铁血黄素尿：主要见于慢性血管内溶血。提示血管外溶血的检查：胆红素：可出现高胆红素血症，总胆红素增高，尤其是血清游离胆红素。慢性AIHA患者长期高胆红素血症可导致肝功能受损，出现肝细胞性黄疸。24小时粪胆原和尿胆原排出量：均增加。直接法抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test，DAT）：是诊断AIHA的重要指标，用于测定吸附于红细胞膜表面的不完全抗体或补体。这种吸附于不完全抗体或补体的致敏红细胞在盐水介质中不会出现凝集现象，如果加用人血清球蛋白免疫动物所获得的抗人球蛋白（抗IgG和抗C3）血清，则抗人球蛋白会通过与致敏红细胞表面的不完全抗体结合，导致致敏红细胞凝集，此时为DAT阳性。改良抗人球蛋白试验（Coombs试验）：DAT主要检测红细胞膜上IgG和C3成分，但对于IgM和IgA的自身抗体，DAT常为阴性。临床上24的患者具有温抗体型AIHA症状但DAT是阴性的2。现在可采用改良Coombs试验3，主要原理是先用含有广谱抗人球蛋白（IgG、IgM、IgA和C3）的试剂进行筛选，如果试验阳性，再进一步分型。结果分为单纯性和复合型，后者的溶血程度重于前者，并以IgG+IgM+C3型最重，C3型最轻4。单克隆Coombs试验：可进一步鉴定出IgG型抗体的亚型，作为改良Coombs试验的补充5。间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test，IAT）：大量合成的自身抗体超出了红细胞最大结合限度，或是致敏红细胞大量破坏，导致血清中游离抗体增多，此时，用Rh阳性O型的正常人的红细胞与患者血清孵育，如血清中存有游离的不完全抗体则被红细胞吸附，再加入抗人球蛋白血清，出现凝集反应则为IAT阳性，表示患者血清中存在游离的抗体，这类患者溶血常较严重。但IAT阳性并不能反应是自身免疫所致，还需结合DAT来明确诊断。在输血前检查IAT对判断是否会出现溶血比较重要。红细胞相关免疫球蛋白检测（erythrocyte-associated immunoglobulin，EAIg）：适用于反复DAT试验阴性患者。用125I标记的葡萄球菌蛋白A（SpA）与红细胞表面IgG反应，SpA的结合量反映了相关IgG量。但SpA不易与IgG3结合，有一定的局限性。有人使用亲和素生物素酶复合物-酶联免疫吸附试验（ABC-ELISA）检测EAIg，诊断敏感度1006。同时，流式细胞术的发展促进了其在EAIg检测中作用，不仅可测出致敏细胞的比例，还可对致病抗体进行分型710。冷抗体型AIHA的临床表现CAD的临床表现急性CAD多见于年轻患者，主要继发于支原体肺炎或是传染性单个核细胞增多症。溶血症状持续13周，多为自限性。慢性CAD多见于老年患者，常在冬季发病，寒冷环境下出现手足、鼻尖、耳廓等发绀，伴有麻木感，经保暖后症状即可消失。亦可出现急性溶血症状。除贫血及黄疸外，其他体征少见。特发性CAD以50岁以上患者为主，因常出现淋巴增殖性疾病，故临床很难区分特发或是继发性。CAD实验室检查血常规示轻至中度贫血，网织红细胞轻度升高。血清胆红素轻度升高，可出现其他溶血试验阳性。DAT阳性，几乎均为C3型。冷凝集素试验：血清中冷凝集素一般系IgM，能与患者自身红细胞或O型人红细胞在37以下发生凝集反应，效价显著增高。4最明显， 37时凝集的红细胞则呈可逆性地散开。4冷凝集素效价高不一定说明有溶血反应；但如果在30白蛋白或生理盐水介质中效价仍高时，则有诊断意义。慢性CAD患者的血清电泳中偶见单克隆免疫球蛋白。PCH的临床表现发病急骤，多在全身或局部受冷后突然发生急性血管内溶血症状，表现为寒战、高热、全身乏力、腰背酸痛、恶心呕吐、腹痛等，并出现暗红色或酱油样尿、黄疸、贫血。但症状很快缓解，血红蛋白尿持续数小时后消失。PCH的实验室检查血常规示严重贫血，网织红细胞增多，外周血涂片中红细胞大小不一，并可见畸形红细胞。含铁血黄素尿试验阳性。DAT在溶血发作期呈阳性。冷热溶血试验（Donath-Landsteiner，D-L）：D-L系PCH患者血清中存在的一种冷反应抗体，属IgG。在37不能与红细胞牢固结合而发生作用，但温度低于20、并有补体存在时，该抗体可牢固结合于红细胞表面，但不发生溶血，温度恢复至37后即发生溶血11。在下AIHA诊断前，还需进行相关的鉴别诊断，排除其他原因造成的溶血性贫血。对于部分实验室检查尚不能确诊为AIHA的患者，需长期随访，并考虑其他类型的溶血性贫血的潜在可能。如果在排除其他溶血性贫血的基础上肾上腺皮质激素治疗有效，亦可诊断为Coombs阴性AIHA。AIHA的治疗皮质类固醇对于温抗体型AIHA，皮质类固醇是初始治疗药物及主要的治疗药物。作用机制有：通过早期对组织巨噬细胞的作用，减缓IgG和C3吸附的红细胞在网状内皮系统（RES）中的清除，这为早期的作用机制12；降低抗体对红细胞膜抗原的亲和力13；减少抗体的生成，这为后期的重要作用机制。泼尼松60100mg/d，持续13周，约80%患者有效14。血象稳定后，维持治疗剂量1个月，再逐步减量。小剂量泼尼松（510mg/d）持续至少6个月。一般维持剂量大于15mg/d时也被认为是治疗失败。如果在减量过程中出现复发，需要加大药物剂量以获得再次缓解15。对于成人AIHA，2035%可获得持续缓解16。脾脏切除脾脏切除是AIHA患者皮质类固醇激素治疗失败后的治疗选择1718，有效率为50%19。脾脏切除通常不推荐用于治疗CAD，因为CAD为血管内溶血17；对继发性AIHA的作用较弱且并发症的发生率较高19, 20。疾病的晚期复发并不少见，因为脾脏切除后抗体合成增加，同时肝脏清除功能呈代偿性增高21。脾脏切除后应警惕脓毒血症综合征，可急速进展为感染性休克，死亡率达1.4%22。预防性应用抗生素目前还存在争议，但一旦出现感染，应立即予抗感染治疗。其他免疫抑制治疗在皮质类固醇和切脾后应用免疫抑制剂治疗AIHA，虽有报道成功的病例，但具体药物和剂量的使用尚未达成统一。在如下情况可以考虑使用免疫抑制治疗：患者切脾无效或是切脾后复发；切脾禁忌症；不能耐受皮质类固醇治疗的患者15。硫唑嘌呤：硫唑嘌呤系6-巯嘌呤（6-MP）衍生物的免疫抑制剂，可直接作用于B淋巴细胞并耗竭T细胞，对T细胞的抑制作用较强。可有效用于温抗体型AIHA，同时因其有延长激素的治疗效果23，故有报道称联合小剂量泼尼松治疗难治性原发性AIHA时有效率更高24。环孢菌素：可用于皮质类固醇耐药的AIHA患者，获得一定的疗效2527。有人用环孢素治疗难治性自身免疫性疾病中老年女性患者，起始剂量为5mg/kg/d，每日2次，连用6天，随后减量至3mg/kg/d，并维持药物血清浓度在200mg/ml400mg/ml。其中3例AIHA均获得完全缓解，1例Evans综合征部分缓解28。但其具有肾毒性，在肾功能衰竭和功能损害时应严密监测。霉酚酸酯：霉酚酸酯是一种免疫抑制剂，主要作用机制是抑制淋巴细胞增殖并抑制B淋巴细胞形成抗体。可用于肾脏、肝脏、心脏等实体器官移植以及造血干细胞移植的急性排斥的预防和GVHD的治疗。除此以外，还用于类风湿关节炎、银屑病、Crohn病等自身免疫性疾病的二线治疗29。但用于AIHA的报道并不多。有报道认为霉酚酸酯可用于治疗温抗体型AIHA30，4例AIHA予以起始剂量500mg/d，随后1000mg/d维持剂量，均获得了部分缓解。环磷酰胺：有人使用高剂量环磷酰胺（50mg/kg/d连用4日）治疗9例难治性AIHA31。5例原发性AIHA和1例继发性AIHA获得完全缓解，另3例患者获得部分缓解。随访15个月（429个月），无1例复发。早期研究表明患者治疗后可达完全缓解或部分缓解，但长期效应仍不明确。抗CD20抗体（rituximab）rituximab是人鼠嵌合型抗CD20的IgG1/单克隆抗体，可有效地清除CD20表达阳性地B淋巴细胞，作用可维持69个月32。其作用机制包括补体依赖性细胞毒作用、抗体依赖性细胞毒作用，以及抑制B细胞增殖并诱导凋亡32。由于成熟的血浆B细胞和记忆性 B细胞不表达CD20，因此，单独的rituximab治疗不会导致严重的感染33。由于rituximab具有靶向作用且不良反应小，目前既用于B细胞恶性疾病3437，也可用于难治性AIHA3849。由于血浆B细胞未受影响，其可持续产生致病性自身抗体，故可致治疗的失败50。就既往报道来看，rituximab似乎对冷凝集素疾病更为有效51,52，而对温抗体型的疗效则存有差异53，但由于报道中的临床表现存在很大异质性，并且病例数有限、随访时间短，尚不能达成共识。Dierickx等54将rituximab用于治疗难治/复发AIHA患者，rituximab 375mg/m2，每周1次，连用4周，发现CAD和温抗体型AIHA的有效率类似（8/10VS29/38）,1年无病进展生存率为61。rituximab治疗AIHA的具体机制尚不明确。有学者认为其治疗自身免疫性疾病的作用机制不是清除自身抗体那么简单,可能与抗原递呈、T细胞作用等免疫反应环节相关55,56。AlemtuzumabAlemtuzumab是一种人源性抗CD52的单克隆抗体。CD52大量表达于B系慢性淋巴细胞白血病（CLL）细胞上，其次为正常B细胞和T细胞表面。目前主要用于慢性淋巴细胞增殖性疾病所继发的难治性自身免疫性溶血性贫血57,58。达那唑Ahn等59试验结果显示AIHA（特发性或继发性）大部分对达那唑有效，并且达那唑的副作用小于糖皮质激素。研究者认为80%的初治温抗体型患者，对达那唑治疗有效，难治/复发患者60%有效；达那唑在温抗体型患者中的应用可以减少泼尼松的使用，并且可以减少二线切脾的需要60。机制尚不明确。静脉免疫球蛋白（IVIg）Flores等61总结了三个中心共73名AIHA患者的IVIg用药情况，共29例（40%）有效；由于IVGg的疗效有限，不推荐用作AIHA的标准治疗。同时还发现儿童、肝脏肿大、治疗前低血红蛋白的患者疗效较好，可选择使用。另有其他有个案报道62，疗效并不明确。血浆置换有个案报道63，1名既往有HIV感染病史、霍奇金淋巴瘤期继发AIHA的患者，予大剂量类固醇激素和IVIg、rituximab等治疗后无效，病情在48小时内进行性恶化，靠血液透析维持生命。在第1次血浆置换数小时后，病情开始好转；每日1次血浆置换，连续4天，该患者的血象稳定，并停止血液透析。在随访的3个月中，无AIHA复发，并成功予淋巴瘤的化疗3次。对于传统治疗失败的重型AIHA，血浆置换是一种有效、快速的方法。但是血浆置换只是一种暂时的治疗策略，但不适用于长期的AIHA的治疗。血浆置换用于IgM引起的AIHA的疗效好于IgG型AIHA，因为IgG分布于血管外并且血浆置换后易于积聚15。血浆置换在冷凝集素综合征中显得更为有效，因为IgM抗体80%存在于血管内，能够有效地被血浆置换。在血浆置换时需注意保持身体深部温度15。苯丁酸氮芥有治疗成功的报道，并且骨髓抑制作用有限64。造血干细胞移植Cohen等65用HSCT治疗17例免疫性血细胞减少症患者，其中免疫性血小板减少性紫癜10例、单纯红细胞再生障碍性贫血4例、AIHA 2例、Evans综合征1例，移植后8例获得缓解，2例出现移植相关死亡，1例因原发疾病死亡。亦有自体纯化CD34+细胞移植有效地治疗继发于SLE的难治性重度AIHA的病例报告66。总之，AIHA的一线治疗是皮质类固醇和脾脏切除，而二线方案的用药目前尚无统一意见。二线药物中没有哪种药物的单药治疗较其他药物显示出明显的优势。有人联合rituximab（375mg/m2，d1）、环磷酰胺（750/m2，d2）和地塞米松（12mg，d1-7）治疗8例难治/复发CLL继发的AIHA，每4周1次，直至最佳疗效67。所有8例患者获得AIHA缓解，5例患者Coombs试验持续阴性。而对于冷抗体型AIHA，很重要的一点是保暖防冻。做到这一点，很多CAD患者的病情都可以得到控制，甚至可以脱离输血15。AIHA的输血支持AIHA患者体内的自身抗体会影响血型配型和交叉配血试验（typing and cross-matching）结果，这使得该类患者的输血问题较为复杂。由于多次输血或是妊娠等原因，1240AIHA的患者血清中可测得异源抗体68。这些异源性抗体会加重输血后的溶血反应，造成自身AIHA疾病加重的假象，干扰正常的临床诊治。在输血前可先测出这部分异源性抗体的类型，选择更“兼容”的血细胞输注，以免发生严重的溶血事件。但实际应用中，测定异源性抗体的方法有一定局限性69, 70，尚未推广。另外，有些AIHA患者的自身抗体有一定的特殊性。例如，有的温抗体型AIHA患者Rh血型存在抗e抗体；而部分CAD患者会出现抗I或i抗体，PCH则易见抗P自身抗体71。这都增加了临床输血选择的复杂性。故临床上检测患者体内完全的RBC表型很重要（Rh、Kell、Duffy以及Kidd血型抗原系统），一来更好的知晓异源性抗体，二来更好地选择相合的血制品，以减少输血免疫反应及输血的溶血反应。对于CAD患者来说，因自身存在的IgM抗体会增加了ABO血型鉴定的复杂性，故可在适宜温度下（37）先去除自身IgM抗体后再进行精确的ABO血型鉴定。如果在紧急需要输血或是ABO血型不好鉴定的情况下，可以考虑输注O型红细胞15。AIHA患者应尽量避免输血，经有效治疗后，贫血多能改善，故多数不需要输血。输入的红细胞可能被破坏，故应特别注意掌握输血指征。一般在Hb40g/L或Hct65岁），合并有心肺疾病、严重感染时，当血红蛋白80g/L时，就可根据具体病情考虑酌情输注红细胞。在应用肾上腺糖皮质激素后输血，在输血前或开始时予以地塞米松5mg或氢化可的松200mg。对AIHA合并心肺功能较差的患者输血速度不宜超过1ml/kg/h。此外，现在还出现了不少血制品的替代物，其本质是人工的携氧载体，作用类似于血红蛋白。但由于其昂贵的价格，临床还是倾向于使用人源性的血制品。这些生物技术产品还有待于进一步的研发和试验。最后，因如下药物会引起免疫性溶血，AIHA患者应避免使用：青霉素（尤其是大剂量）、头孢噻吩（先锋霉素）、氨苄青霉素、甲氧西林、奎宁和奎尼丁。