流行病学复习提纲

流行病学复习提纲一、绪论1、流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。2、流行病学包括了疾病、伤害和健康三个层次；任务的三个阶段：第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行（主要是传染病）或分布（其他疾病、伤害与健康）的现象。第二阶段为“找出原因”，即从分析现象入手找出流行与分布的规律和原因。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的结果，找出预防或控制的策略与措施；流行病学以观察法、实验法和数理法为其基本，其中尤以观察法最为重要；流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用三部分。3、流行病学研究按设计类型分为描述流行病学、分析流行病学、实验流行病学和理论流行病学四类。4、流行病学特征：（1）群体的特征（2）对比的特征（3）概率论和数理统计学的特征（4） 社会心理的特征（5）预防为主的特征（5）发展的特征二、疾病的分布1、疾病的分布是指疾病的人群现象，是描述疾病事件（发病、患病、死亡等）在什么时间、什么地区（空间）、哪些人群（人间）中发生及发生多少的现象，在流行病学中简称“三间分布”2、发病率：表示在一定期间内，一定人群中某病新发生的病例出现的频率。 3、患病率：也称现患率或流行率，是指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例。患病率可按观察时间的不同分为时点患病率和期间患病率两种。 4、影响患病率的因素：(1) 使患病率升高的因素包括： 病程延长； 未治愈者的寿命延长； 发病率增高； 病例迁入； 健康者迁出； 易感者迁入； 诊断水平提高； 报告率提高。(2) 使患病率降低的因素包括： 病程缩短； 病死率高； 发病率下降； 健康者迁入； 病例迁出； 治愈率提高。5、死亡率：表示在一定期间内，一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。 6、病死率：是表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。 7、散发：是指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生。确定散发时多与此前三年该病的发病率进行比较。8、暴发：是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。9、流行：是指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。10、移民流行病学常用于慢性非传染性疾病及某些遗传病的研究，探讨其病因和流行因素。移民流行病学研究应遵循下列原则：（1）若环境因素是引起发病率、死亡率差别的主要原因，则移民中该病的发病率及死亡率与其原居地人群的发病率或死亡率不同，而与移居地当地居民人群的发病率及死亡率接近。（2）.若遗传因素是对发病率及死亡率起主要作用的因素，则移民的发病率及死亡率不同于移居地人群，而与其原居地人群相同。三、描述性研究1、描述性研究：是指利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料包括实验室检查结果，按照不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群中疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而提出病因假设和线索。2、普查的优点：(1) 调查对象为全体目标人群，不存在抽样误差；(2) 可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况；(3) 能发现目标人群中的全部病例，在实现“三早”（早期发现，早期诊断，早期治疗）预防的同时，全面地描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。3、普查的缺点：(1) 不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病； (2) 由于工作量大而不易细致，难免存在漏查；(3) 调查工作人员涉及面广，掌握调查技术和检查方法的熟练程度不一，对调查项目的理解往往很难统一和标准化，不能保证调查质量；(4) 耗费的人力、物力资源一般较大，费用往往较高。4、抽样调查：是相对于普查的一种比较常用的现况研究方法，指通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围内人群的一个代表性样本进行调查，以样本的统计量来估计总体参数所在范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究，来推论其所在总体的情况。5、与普查相比，抽样调查具有节省时间、人力和物力资源，同时由于调查范围小，调查工作易于做得细致等优点。但是抽样调查的设计、实施与资料分析均比普查要复杂；同时资料的重复或遗漏不易被发现；对于变异过大的研究对象或因素和需要普查普治的疾病则不适合用抽样调查；患病率太低的疾病也同样不适合用抽样调查，因为需要很大的样本量，而如果抽样比大于75%，则不如进行普查。 6、常见的随机抽样方法有单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多阶段抽样。四、病例对照研究1、病例对照研究的基本原理是以确诊的患有某特定疾病的病人作为病例，以不患有该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。2、匹配（matching）或称配比，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。如以年龄做匹配因素，在分析比较两组资料时，可免除由于两组年龄构成的差别对疾病和因素关系的影响，从而更正确地说明所研究因素与疾病的关系。匹配分为频数匹配与个体匹配。3、病例对照研究设计与实施（一）提出病因假设（二）制定研究计划1. 明确研究目的，选择适宜的对照形式，选择病例与对照比较的类型；2. 病例与对照的来源和选择方法，确定病例的诊断标准和诊断方法；3. 估计研究样本大小；4. 根据病因假设与研究所具备的条件，确定调查因素或暴露变量；5. 设计调查表，特别要注意混杂变量；6. 设计中要考虑整个研究过程中可能出现的偏倚，并预先设计好如何控制各种偏倚；7. 考虑获取研究因素信息的方法；8. 考虑资料整理与分析的方法；9. 研究所需费用的概算；10. 人员分工及与协作单位的协调；11. 制定一套严格的、可行的、针对各个环节的质量控制措施。（三）收集资料1. 培训调查员与预调查 制定培训手册和工作手册，对调查员进行培训考核，规范调 查方法。小样本的预调查后应对整个研究计划（包括调查表）提出修改和完善的意见和建议； 2. 开展正式的调查 严格按照已修改过的调查表与统一的调查方式进行，不得随意更 改。（四）对收集到的资料进行整理与分析（五）总结并提交研究报告4、病例与对照的来源与选择病例与对照的基本来源有两个。一个来源是医院的现患病人或医院和门诊的病案及出院记录记载的既往病人，称为以医院为基础的。另一个来源是社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料，称为以社区为基础的。实际工作中的对照来源主要有：(1) 同一或多个医疗机构中诊断的其他病例；(2) 病例的邻居或所在同一居委会、住宅区内的健康人或非该病病人；(3) 社会团体人群中的非该病病人或健康人；(4) 社区人口中的非该病病人或健康人；(5) 病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。其中以第(4)种最接近全人群的无偏样本，而以第(1)种使用最多。5、病例与对照研究统计推断病例对照研究中表示疾病与暴露之间关联强度的指标为比值比（odds ratio, OR；又有译作比数比、优势比、交叉乘积比）。所谓比值（odds）是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。病例对照研究资料整理表暴露或特征疾病合 计病例对照有aba+b=n1无cdc+d=n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t病例对照研究中病例组的暴露比值为： 对照组的暴露比值为： 因此， OR的含义与相对危险度类似，指暴露者的疾病危险性为非暴露者的多少倍。OR 1说明疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病之间为“正”关联；OR 1说明疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病之间为“负”关联。1. 不匹配不分层资料分析这是病例对照研究资料分析的基本形式。(1) 每个暴露因素可整理成四格表形式例如，一项关于口服避孕药与心肌梗死的病例对照研究，结果如表。口服避孕药（OC）与心肌梗死（MI）关系的病例对照研究结果病例对照合计服OC 39 24 63未服OC114154268合计153178331(2) 利用c2（卡方）检验，检验病例组与对照组两组的暴露率有无统计学的显著差异，则P 0.05。结论为拒绝无效假设，即两组暴露率的差异有统计学显著性。(3) 计算暴露与疾病的联系强度OR 6、病例对照研究与队列研究优点和局限性的比较病例对照研究队列研究优点1. 特别适用于罕见病的研究，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择，因为病例对照研究不需要太多的研究对象，此时队列研究常常不实际。2. 相对更省力、省钱、省时间，并且较易于组织实施。3. 该方法不仅应用于病因的探讨，而且广泛应用于许多方面，例如疫苗免疫学效果的考核及暴发调查等。4. 可以同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适合于探索性病因研究。5. 对研究对象多无损害。1. 由于研究对象暴露资料的收集在结局发生之前，并且都是由研究者亲自观察得到的，所以资料可靠，一般不存在回忆偏倚。2. 可以直接获得暴露组和对照组人群的发病率或死亡率，可直接计算出RR和AR等反映疾病危险关联的指标，可以充分而直接地分析暴露的病因作用。3. 由于病因发生在前，疾病发生在后，因果现象发生的时间顺序上合理，加之偏倚较少，又可直接计算各项测量疾病危险关联的指标，故其检验病因假说的能力较强，一般可证实病因联系。4. 有助于了解人群疾病的自然史。有时还可能获得多种预期以外的疾病的结局资料，分析一因与多种疾病的关系。5. 样本量大，结果比较稳定。局限性1. 不适于研究人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本量。2. 选择研究对象时，难以避免选择偏倚。3. 信息的真实性难以保证，暴露与疾病的时间先后常难以判断。因此论证因果关系的能力没有队列研究强。4. 获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。5. 不能测定暴露组和非暴露组疾病的率1. 不适于发病率很低的疾病的病因研究，因为在这种情况下需要的研究对象数量太大，一般难以达到。2. 由于随访时间较长，对象不易保持依从性，容易产生各种各样的失访偏倚。同时由于时间跨度太长，研究对象容易在研究过程中改变他们的态度。3. 研究耗费的人力、物力、财力和时间较多，其组织与后勤工作亦相当艰巨。4. 由于消耗太大，故对研究设计的要求更严密。在随访过程中，未知变量引入人群，或人群中已知变量的变化等，都可使结局受到影响，使资料的收集和分析复杂化。五、队列研究1、队列研究是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。2、队列研究的一些基本特点：1）属于观察法 队列研究中的暴露不是人为给予的，不是随机分配的，而是在研究之前已客观存在的，这是队列研究区别于实验研究的一个重要方面。2）设立对照组 队列研究必须在研究设计阶段设立对照组以资比较。对照组可与暴露组来自同一人群，也可以来自不同的人群。3）由“因”及“果” 在队列研究中，一开始（疾病发生之前）就确立了研究对象的暴露状况，而后探求暴露因素与疾病的关系，即先确知其因，再纵向前瞻观察其果，这一点与实验研究方法是一致的。4）能确证暴露与结局的因果联系 由于研究者掌握了研究对象的暴露状况并随访了结局的发生，且结局是发生在确切数目的暴露人群中，所以能据此准确地计算出结局的发生 率，估计暴露人群发生某结局的危险程度，因而能判断其因果关系。3、队列研究的研究人群研究人群包括暴露组和对照组，暴露组中有时还有不同暴露水平的亚组。根据研究目的和研究条件的不同，研究人群的选择有不同的方法。（1）暴露人群的选择 暴露人群即暴露于待研究因素的人群。根据研究的方便与可能，通常有下列四种选择。1) 职业人群 如果要研究某种可疑的职业暴露因素与疾病或健康的关系，必须选择相关职业人群作为暴露人群。2) 特殊暴露人群 特殊暴露人群是研究某些罕见的特殊暴露的唯一选择，如选择原子弹爆炸的受害者，接受过放射线治疗的人，以研究射线与白血病的关系。 3) 一般人群 即某行政区域或地理区域范围内的全体人群，选择其中暴露于欲研究因素的人做暴露组。 4) 有组织的人群团体 该类人群可看作是一般人群的特殊形式，如医学会会员，工会会员，机关、社会团体、学校或部队成员等。选择这样的人群的主要目的是利用他们的组织系统，便于有效地收集随访资料。（2） 对照人群的选择 设立对照是分析流行病学的基本特征之一，其目的是为了比较，为了更好地分析暴露的作用。因此，选择对照组的基本要求是尽可能保证其与暴露组的可比性，即对照人群除未暴露于所研究的因素外，其他各种影响因素或人群特征（年龄、性别、民族、职业、文化程度等）都应尽可能地与暴露组相同，即具有可比性。做到对照组与暴露组有良好的可比性是很不容易的，关键在于选择恰当的对照人群。选择对照人群的常用形式有下列四种：1) 内对照 即先选择一组研究人群，将其中暴露于所研究因素的对象作为暴露组，其余非暴露者即为对照组。也就是说在选定的一群研究对象内部既包含了暴露组，又包含了对照组。这样做的好处是，选取对照比较省事，并可以无误地从总体上了解研究对象的发病率情况。2) 外对照 当选择职业人群或特殊暴露人群作为暴露人群时，往往不能从这些人群中选出对照，而常需在该人群之外去寻找对照组，故名外对照。如以放射科医生为研究射线致病作用的暴露对象时，可以不接触射线或接触射线极少的五官科医生为外对照。选用外对照的优点是随访观察时可免受暴露组的影响，即暴露组的“污染”，缺点是需要费力去另外组织一项人群工作。3) 总人口对照 这种对照可认为是外对照的一种，但也可看作不设对照，因为它实际上并未与暴露组平行地设立一个对照组，而是利用整个地区的现成的发病或死亡统计资料，即以全人口率为对照。如利用全国的或某省（区）、市、县的统计资料作比较。它的优点是，对比资料容易得到，缺点是资料比较粗糙，往往不十分精确或缺乏欲比较的详细资料，人群可比性差。另外，对照中可能包含有暴露人群。 4) 多重对照 或叫多种对照，即同时用上述两种或两种以上的形式选择多组人群作对照，以减少只用一种对照所带来的偏倚，增强结果的可靠性。但多重对照无疑增加了研究的工作量。4、队列研究基本整理模式根据统计分析的要求，队列研究的资料一般整理成下表的模式。式中a/n1和c/n0分别为暴露组的发病率和非暴露组的发病率，是统计分析的关键指标。队列研究资料归纳整理表病例非病例合计发病率暴露组aba+b=n1a/n1非暴露组cdc+d=n0c/n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=t1. 相对危险度（relative risk, RR） RR也叫危险度比（risk ratio, RR），是暴露组的危险度（测量指标是累积发病率）与对照组的危险度之比。暴露组与对照组的发病密度之比称为率比（rate ratio, RR）。危险度比和率比都是反映暴露与发病（死亡）关联强度的最有用的指标， 式中Ie和I0分别代表暴露组和对照组的率。RR表明暴露组发病或死亡的危险是对照组的多少倍。RR值越大，表明暴露的效应越大，暴露与结局关联的强度越大。常用的判断标准。相对危险度与关联的强度RR关联的强度0.91.01.01.1 无0.70.81.21.4弱0.40.61.52.9中0.10.33.09.9强0.110很强2. 归因危险度（attributable risk, AR） 又叫特异危险度、危险度差（risk difference, RD）和超额危险度（excess risk），是暴露组发病率与对照组发病率相差的绝对值，它表示危险特异地归因于暴露因素的程度。 RR与AR都是表示关联强度的重要指标，彼此密切相关，但其流行病学意义却不同。RR说明暴露者与非暴露者比较相应疾病危险增加的倍数；AR则是指暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生。前者具有病因学的意义，后者更具有疾病预防和公共卫生学上的意义。以下表为例说明两者的区别，从RR看，吸烟对肺癌的作用较大，病因联系较强；但从AR看，吸烟对心血管疾病的作用较大，预防所取得的社会效果将更大。吸烟与肺癌和心血管疾病的RR与AR比较疾病吸烟者非吸烟者RRAR（1/10万人年）（1/10万人年）（1/10万人年）肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病296.75170.321.7126.43六、筛检1、筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。2、筛检主要有三个目的：(1) 在外表健康的人群中发现可能患有某病的个体，并进一步进行确诊和早期治疗，实现二级预防。(2) 确定高危人群，从病因学的角度采取措施，预防或延缓疾病的发生，实现一级预防。(3) 识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。3、一项好的筛检试验应具备以下五个特征：(1) 简单性：指易学习、易操作，即便是非专业人员经过适当的培训也会操作；(2) 廉价性：费用效益是评价筛检的一个重要标准，筛检试验的费用越低，则筛检的费用效益就好；(3) 快速性：指能很快得到结果；(4) 安全性：指不会给受试者带来任何伤害；(5) 可接受性：指易于被目标人群接受。此外，筛检试验还要有良好的可靠性与精确性。4、整理评价结果经“金标准”确诊的目标疾病患者和非患者，接受待评价的筛检试验检测后，可出现四种情况。即“金标准”确诊的患者，可能被筛检试验判为有病（真阳性，A）或无病（假阴性，C）；而“金标准”确诊的非患者也可能被筛检试验确认为有病（假阳性，B）或无病（真阴性，D），整理成四格表如下。 筛检试验评价筛检试验金标准合计患者非患者阳性真阳性 A假阳性 BR1阴性假阴性 C真阴性 DR2合计C1C2N5、评价指标【真实性】真实性（validity），亦称效度，指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性（accuracy）。用于评价真实性的指标有：灵敏度与假阴性率、特异度与假阳性率、正确指数、似然比和符合率。1）灵敏度与假阴性率灵敏度（sensitivity），又称真阳性率（true positive rate），即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。它反映了筛检试验发现病人的能力。 假阴性率（false negative rate），又称漏诊率，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。 灵敏度与假阴性率之间为互补关系，灵敏度 = 1 - 假阴性率。即灵敏度越高，假阴性率越低，反之亦然。2）特异度与假阳性率特异度（specificity），又称真阴性率（true negative rate），即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比。它反映了筛检试验确定非病人的能力。 假阳性率（false positive rate），又称误诊率，即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。 特异度与假阳性率之间为互补关系，特异度 = 1 - 假阳性率。即特异度越高，假阳性率越低，反之亦然。3）正确指数正确指数也称约登指数（Youdens index），是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。正确指数的范围在01之间。指数越大，其真实性越高。正确指数 = (灵敏度 + 特异度) 1 = 1 (假阴性 + 假阳性) 现以下表中的数据为例说明各项筛检试验评价指标的计算。人群某病患病状况与筛检结果的关系筛检试验金标准诊断结果合计患者非患者阳性16580245阴性45730775合计2108101020 【可靠性】也称信度、精确度（precision）或可重复性（repeatability），是指在相同条件下用某测量工具（如筛检试验）重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。评价筛检试验可靠性的方法和指标有下面一些方法：1. 标准差和变异系数当某试验是做定量测定时，可用标准差和变异系数（coefficient variance, CV）来表示可靠性。标准差和变异系数的值越小，表示可重复性越好，精密度越高。反之，可重复性就越差，精密度越低。变异系数为标准差与算术均数之比。变异系数(CV) =（标准差/算术均数）100% 2. 符合率符合率（agreement rate, consistency rate），又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。符合率可用于比较两个医师筛检诊断同一组病人，或同一医师两次筛检诊断同一组病人的结果。 3.影响筛检试验可靠性的因素有：1）受试对象生物学变异 由于个体生物周期等生物学变异，使得同一受试对象在不同时间获得的临床测量值有所波动。例如，血压在一天内不同时间的测量值存在变异。2）观察者 由于测量者之间、同一测量者在不同时间的技术水平不一，认真程度不同，生物学感觉差异，预期偏倚等均可导致重复测量的结果不一致。例如，血压测量者的不一致性，X线读片与化验结果判断的不一致性等。3）实验室条件 重复测量时，测量仪器不稳定，试验方法本身不稳定，不同厂家、同一厂家生产的不同批号的试剂盒的纯度、有效成份的含量、试剂的稳定性等均有不同，由此可能引起测量误差。【预测值】是反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。根据筛检的阳性与阴性结果进行的估计分别称为阳性预测值和阴性预测值。1. 阳性预测值 是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性。 2. 阴性预测值 是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。 根据上表的数据，计算得到该筛检人群目标疾病的：3、影响预测值的因素：筛检试验的灵敏度、特异度、受检人群目标疾病患病率。七、偏倚1、偏倚是指在研究设计、执行和分析阶段出现的系统误差和结果解释的片面性，称为偏倚（bias）。分为选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚三分类2、选择偏倚是在研究对象的选取过程中，由于选取方式不当，导致入选对象与未入选对象之间存在系统差异，由此造成的偏倚称为选择偏倚。3、信息偏倚又称测量偏倚是来自于测量或资料收集方法的问题，使得获取的资料存在系统误差。4、混杂偏倚是指暴露因素与疾病发生的相关（关联）程度受到其他因素的歪曲或干扰。导致混杂产生的因素称为混杂因素，它是疾病的危险或保护因素，并且与研究的暴露因素存在相关。混杂的本来含义是“混合掺杂”，这里是指暴露因素对疾病的独立效应与混杂因素的效应混在一起，造成对暴露因素效应的估计偏倚。：附选课研究生名单：妇产科学：李凡 郝丽丽 王俊 王倩 宋蓉蓉 范怡冰 史玉霞 杨云 李志芳 苏娟娟神经病学：周曾神经生物学：安洲影象医学与核医学：黄国庆 张青陵 杨白予 朱祥胜 齐晨晖 向军益 张雪瑞 杨宏楷病原生物学：牛卫中 胡传翠 赵磊 王珍丽 吕琼肿瘤学：怀建国 舒桂君 杨森翰 邓文霞 陈东云 潘学兵 童超刚内科学：黄来全 刘善浩 王星 汪斌 张敏 谭鹏 吴小冬 崔明春 姚矾 李祥东 汪念东 邵明亮 孔祥权 范剑峰外科学： 丁守勇 薛秀成 蒋勇 胡永毅 李志强 潘峻涛 胡良鹤 高其红 刘继辉