病历书写规范病历书写规范病历书写规范

病历书写规范：病历书写规范2013 病历书写规范本文话题：病历书写规范 临床医学 授权委托书 通知书 住院病历书写 副作用 拉丁文 患者 医师邯钢医院敬业求精诚信创新河北省病历书写规范 （2013版）（供内部交流学习用）评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第一章 基本要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、检验、切片等资 料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三条病历书写应遵循的原则? ? ? ? ? ? 客观 真实 准确 及时 完整 规范评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第四条 病历书写中几项记录格式 要求（一）日期记录格式。 （二）时间记录格式。 （三）度量衡单位记录格式。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。 （五）抢救记录补记格式。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）日期记录格式应统一采用公历制，按“年、月、日” 的顺 序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8” 或 “2013年2月8日”。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）时间记录格式统一采用24小时计时制，时间记录到分。 如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点 10分” 记为“20:l0”。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三）度量衡单位记录格式统一采用法定计量单位，书写时一律采 用国际符号。如血压使用“mmHg”度单位要 写 “米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能写 “公 尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升 (ml)”、 评建并举 重在内涵 “升(L)”，不能写“公升、立升”等。邯钢医院敬业求精诚信创新（四）疾病分类编码和手术操作编 码疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-10； 手术、操作分类按ICD-9-CM-3。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（五）抢救记录补记格式要按照补记时间书写，但抢救记录内容 中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第五条病历书写应当使用中文。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。书写应规范使用医学术 语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句 通顺，标点正确。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素 墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料 可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署 全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记 录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改 人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。 修改用笔和书写用笔颜色一致。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下： 患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染， （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病 历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过 多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 （三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的 文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传 输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部 “电子病历基本规范（试行）中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照 权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病 历不得修改。 （四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现 错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及 患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份， 患者保留一份。一般在复印件更改。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第八条病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应的医务人 员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任 为准。 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、 护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如 “病 程记录”等，应在24小时内经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医 师书写。 上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并 签名确认。 评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第九条 患者知情同意患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情 况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对 按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手 术、临床试验性检查和治疗等），应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由 其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监 护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签 署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详 细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中 说明。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（一）告知范围l.病情变化时，如病危病重的告知。 2.各种手术、有创操作的告知。 变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告 知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达 到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。 3.麻醉方式、风险等内容的告知。 4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不 良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险 的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要 求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费 用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治 疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如 MRI、核医学检查、增强CT等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新5自费项目告知。收费项目或自费比例较高的 检查和治疗。 6.贵重药品、高值耗材的告知。 (1)贵重药品：是指日使用费用较高的药品。 (2)高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全 性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对 较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组 成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、 神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液 净化、眼科材料、口腔科等材料。评建并举重在内涵邯钢医院病危病重通知书姓名 性别 年龄 科室 床号敬业病案号求精诚信创新尊敬的患者家属或法定（授权）代理人： 您好！您的家人 目前诊断为 出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、 肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象； 2、 上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝； 3、 感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克； 4、 弥漫性血管内凝血（DIC） ； 5、 多器官功能衰竭； 6、 糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 7、 其他危及生命之情形，如： 上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，抢救中可能会 采取包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。 根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工 作的需要对患者先采取抢救措施， 并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段， 然 后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。 如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准 确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。 此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍 存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。 患者或法定（授权）代理人意见： 关于患者目前的病情危重、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危 重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，同时自 愿表明如下意见，同意或不同意医务人员进行下列治疗（同意划，不同意划，可 多选） ： 气管切开 呼吸机辅助呼吸 电除颤 心脏按压 临时起搏器 其他有创救治措施。 患者或法定（授权）代理人签字 与患者关系 患者或法定（授权）代理人通讯地址： 患者或法定（授权）代理人工作单位： 联系电话： 年 告知医师签字 年 月 日 时 分 月 日 时 分 现在我院 科住院治疗。 。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会评建并举重在内涵邯钢医院医院姓名 性别 年龄 科室 床号敬业使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书 病案号求精诚信创新尊敬的患者、法定代理人或授权委托人： 根据有关规定，下列药品/材料 不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围， 此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/ 材 料。 下列药品或检查收费可能对您造成较大经济负担。患者、法定代理人或授权委托人意见：有关此种 自费药品/医 序号 查收费或药 品费用较高 药品 / 材料需要患者个人承担费用的情况，医生 医生 签字 我不同意使用，对所发 生 的 一 切后 果 我自 行 承担责任。 签名 日期 此签名） 我同意使用，并同意个 人承担此种药品 / 材料 的费用。 1 用 耗 材 / 检 已经向我们详细告知。 （患者或其授权的亲属在2 3 4 5 6 7 8 9 注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新7输血及血液制品的告知。 (1)在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况 时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽 血检查的内容，待结果回报后在输血申请单、知情同意书中补填。 (2)在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估 计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。 当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等， 可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品 种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。 (3)因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意 见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗； 医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。 (4)输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输 注的品种、剂量和疗程。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新8拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时， 医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出 现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时 应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。 9出院注意事项的告知及自动出院患者的告知；其内 容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的 患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程 中记录相关内容。 10其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是 否进行尸检的知情同意书。特殊情况时，如患者家属拒不签 署时应在病历中详细记录。评建并举重在内涵邯钢医院医院 自动出院或转院告知书 姓名 性别 年龄 科室 床号敬业病案号求精诚信创新尊敬的患者、法定代理人或授权委托人： 根据患者目前的疾病状况， 医生认为患者应当继续留住我院接受治疗， 但是患者 现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告 知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重， 从而为以后的诊断和治疗增加困难， 甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治 疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有 的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的 痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者 多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克 等其他症状、其他疾病，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费 用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 6、其他： 尊敬的患者、法定代理人或授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院 的医疗诊治服务， 并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解 释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性， 并且已将自动出院或者转院可能出现的 风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。 我自动出院或转院产生的 不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 签名日期 年 月 日 时 分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 分 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院 所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且 解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医务人员签名 签名日期 年 月 日 时 分 与患者关系 签名日期 年 月 日 时评建并举重在内涵邯钢医院医院 输血 /血液制品治疗知情同意书 姓名 性别 医生已告知我患有 年龄 科室 床号 病案号 疾病介绍和治疗建议 ，根据病情，需要输注血液（全血或敬业求精诚信创新4)感染艾滋病、梅毒； 5)感染疟疾； 6)巨细胞病毒或 EB 病毒感染； 7)其他输血不良反应及潜在血源感染； 除 3.上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注 注意的其他事项， 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现的并发症或风险医护人员已经向我告知，已经了 解该医疗措施的风险和不实施该医疗措施的风险； 选择其他医疗措施的风险； 了解除了医生 告知的危险外， 医疗方案中可能出现其他危险或预想不到的情况； 其他： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一， 亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。（1） （2） （3） （4）患者基本情况： 输血目的：_ 血型：_ 输血史：_妊娠史： 输血前检查： ALT_U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 拟实施的输血方案： 输异体血 输自体血 输异体+自体血 其他： 输血液制品 名称 剂量及疗程 住院期间多次输血治疗方案 输血品种： 输血指征： 输血疗程： 其他： 治疗潜在风险和对策： 在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有 关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。 我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采 供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制， 现有的检验手段不 能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。 （窗口期是指机体被病毒感染后，到 足以被检测出抗体的这段时期。 潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的 这段时期。 ）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品 传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。 医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的 医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗可能发生的风险： 1) 2) 3) 过敏反应；严重时可引起休克； 发热反应； 感染肝炎（乙肝、丙肝等） ；。患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限， 在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。 我（ “同意”或“不同意” ）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可 （ “同意”或“不 时 分能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况， 同意” ）接受贵院的必要处置。 患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 分 医护人员陈述： 我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治 疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关 于输血/血液制品治疗相关的问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 时 分 与患者关系 签名日期 年 月 日 时评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）告知方式1口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的常规性 医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅 静脉穿刺、常规肌肉注射等。 2.书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创 检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重 患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得 患者授权委托的重要法律文书。 3.公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或 以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三）医疗告知对象l、患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。民法通则规定：“十八周岁以上 的 公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事 活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁 的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事 行为能力人”。 2、患者的监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民 事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是 其法定代理人。 (1)无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法 律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。民法通则 规定，无民事行为能力的人包括两种： 不满10周岁的未成年人； 评建并举 重在内涵 不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人。邯钢医院敬业求精诚信创新(2)限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚 未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为 后果的人。根据民法通则规定，限制民事行为能力的 人包括两种人： 年满10周岁且精神正常的未成年人，但l6周岁以上不满 18周岁以自已的劳动收入为主要生活来源的人除外； 不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括 痴呆症人。 第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法 定监护人顺序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、 姐，其他近亲属。 第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法 定监护人顺序是：配偶，父母，成年子女， 其他近亲属。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新3委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同 意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订 授权委托书，授权委托书须存入病历。患者随时有 权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者 本人签署知情同意书。患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书， 要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明 其中任何一人签字视为被授权人全部同意。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新4近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁且处于昏迷、休克、 麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行 使。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将 有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书， 并及时记录。 近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹， 祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。 近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新5医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到 场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责 人员签字。常见有以下几种情形： (1)患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人 或近亲属、关系人联系； (2)患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关 系人联系，但不能及时赶到医院签字； (3)意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其 代理人或近亲属、关系人联系。评建并举重在内涵邯钢医院医院 授权委托书 姓名 性别 年龄 科室 床号敬业病案号求精诚信创新委托人（患者本人） ： 有效证件类型及号码： 受托人 1： 有效证件号码： 与患者关系： 配偶 他 受托人 2： 有效证件号码： 与患者关系： 配偶 他 受托人 3： 有效证件号码： 与患者关系： 配偶 他 子女 性别 子女 性别 子女 性别性别年龄 住址： 年龄 联系电话： 住址：父母其他近亲属同事朋友其年龄联系电话： 住址：父母其他近亲属同事朋友其年龄联系电话： 住址：父母其他近亲属同事朋友其本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及 作为我的代理在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书， 本人郑重委托由人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字， 被委托人的签字视同本人的签字；当本人委托超过 1 人作为我的代理人时，其中任何一人签字均视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： 受托人 1 签名： 受托人 2 签名： 受托人 3 签名： （手印） （手印） （手印） （手印） 年 年 年 年 月 月 月 月 日 日 日 日 时 时 时 时 分 分 分 分评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二章 门（急）诊病历书写内 容及要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十条 门（急）诊病历内容门（急）诊病历首页门（急）诊手册封 面）、病历记录、化验单（检验报告）、医 学影像检查资料等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十一条门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚 姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项 目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、 出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 记录新生儿年龄时应具体到日，小于72小时的新 生儿应记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月） 年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时 应记录岁、月，3岁以上记录到岁。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十二条门（急）诊病历记录分类分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （一）初诊病历记录书写内容应当包括就诊 时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性 体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名等。评建并举重在内涵邯钢医院1.具体内容及要求：(1)就诊时间。年、月、日、时、分。 (2)就诊科别。 (3)主诉。主要症状（或体征）及持续的时间。敬业求精诚信创新(4)病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就 诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。输血患者应记录输血史。 (5)体格检查。 一般情况：一般根据患者病情需要重点选择 T、P、R、BP 的 测量。 本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 (6)辅助检查结果。 (7)诊断。诊断或初步诊断。 (8)处理意见。 应记录使用的药品名称及使用方法。 记录实验室检查和辅助检查项目。 会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。 记录诊断证明中给假时间等。 (9)签名。经治医师应签署全名，要求清晰可辨认。2门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）初诊病历示例评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新评建并举2011-11-09，9：20 心脏内科 劳累后心慌气短 8 年，尿少，浮肿 10 天。 8 年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转， 伴有头晕乏力， 易感冒。 10 天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少 等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。 无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。 T37.4 ，P86 次/分，R24 次/分，BPl00/80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫 绀。咽充血，双侧扁桃体o 肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细 小水泡音。心界向左扩大，心率 140 次分，心律绝对不整，P2>A2，S2 分裂， 心尖部有 4/6 收缩期杂音，向左腋下传导，有 3/6 雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏 短绌，86 次/分。肝大右肋下 2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢。 凹陷性水肿，无杵状指。 初步诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能 3 级(NYHA 分级) 处理：1心电图。 2血 WBC+DC ，ESR,肝功，肾功，血生化。 3住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字） 。 4西地兰 0.4mg+10%葡萄糖 20ml，静脉缓慢注射（推 15 分钟） ，st。 5青霉素 G80 万单位 im q6h3 天（青霉素皮试阴性后注射） 。 6地高辛 0.25mg 口服 1/日3 天。 7双氢克尿噻 25mg 口服 2/日3 天。 810%氯化钾 l0ml 口服 3/日3 天。 9开病假证明 3 天，3 日后复诊。 李重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊 时间、科别、主诉、病史、必要的体格检 查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见 和医师签名等。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新1记录内容及要求。(l)就诊时间。年、月、日、时、分。 (2)上次诊治后的病情变化和治疗反应。 (3)查体：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳 性体征。 (4)补充的实验室或其他特殊检查。 (5)诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再 写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。 (6)处理、签名与初诊病历书写要求相同。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新2复诊病历示例2012-11-12,8：30 心脏内科 病史同前。 经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢浮肿减轻，仍不能 平卧，出汗多，乏力，厌食。一般情况同前。心率94次分，心律仍绝 对不整，两肺底湿罗音减少。肝大右肋下lcm，两下肢凹陷性水肿。 血WBC:11109/L, N: 0.78, ESR: 40mm/h ECG:心房颤动，UV3>T，提示低钾。 初步诊断：风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能3级(NYHA分级) 处理：住院治疗 王评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（三）书写急症或病情危重患者门 （急）诊病历按一般门诊病历要求，常规测量T、P、 R、BP，重点突出病情及生命体征变化和 处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征， 书写时要注明就诊的日期及时间，具体到 分钟（年、月、日、时、分）。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十三条门（急）诊病历记录应由接诊医师在患 者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者 未能及时完成的，应在事后6小时内据实补充 完整，补记的记录应写明补记时间，抢救时 间。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第三章 急诊留观病历书写内容及要 求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十四条急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所 书写的病历，内容包括急诊留观病历首页、 急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料、 体温单、医嘱单，各类知情同意书及会诊记 录等。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十五条 急诊留观病历一律按24小时制记 录、每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明 时间，时间具体到分钟。 第十六条 新留观病人应在6小时内完成留观 病案记录；24小时内有上级医师查房记录。 第十七条 留观病人如病情稳定，交班和接 班时病程记录至少各记一次，病情有变化随 时记录。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会 诊记录，急诊留观医师应有执行记录，书写内容及 要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执行。 第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并 在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、 呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小 时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以 抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算） 和补记时间，补记者应签署全名；抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执 行。 第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、 留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病 历的表格。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特 殊要求外，其他按住院病历书写规范的要求 书写。 第二十四条 急诊留观病历首页参照住院病 案首页规范的要求书写。 第二十五条 留观病历原则上按住院病历管 理，由病案室保存。评建并举重在内涵邯钢医院河北医院 急诊留观记录 急诊号 姓名 地址 联系人 药物过敏史： 记录日期： 主诉： 现病史： 性别 年龄 婚姻 职业敬业求精诚信创新（急诊留观）病案号 民族 联系电话 联系电话 国籍与患者关系年月日时分既往史、个人史及家族史： T P 体 次/分 格 检 R 查 次/分 BP / mmHg初步诊断： 处理意见：医师签名：评建并举重在内涵邯钢医院医院 急诊留观小结 急诊号_（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案） 姓名 出观察室时间： 性别 年龄 婚姻 职业 入观察室（抢救室）时间：敬业病案号求精诚信创新年 月月 日日 时时分年分 患者去向：入观察室（抢救室）情况：初步诊断：主要诊疗经过及出观察室病情：TP次 /分R次/分BP/mmHg注意事项：主治医师签字：住院医师签字：评建并举重在内涵邯钢医院医院住院病案首页医疗付费方式： 健康卡号： 姓名 出生地 身份证号 现住址 户口地址 联系人姓名 入院时间 出院时间 省（区、市） 省（区、市） 关系 年 月 日 时 年 月 日 时 市 市 医疗机构 （组织机构代码： 住 院 病 案 首 页 第 次住院 出生日期 月市 县敬业）病案号：手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名 称 术者求精手术及操作医师 助诚信助 切口愈 合等级 / /创新麻醉方式 麻醉 医师性别 1.男 2.女省（区、市）年月日 年龄 克国籍 新生儿入院体重 市 民族 邮编 邮编 邮编 电话 克（年龄不足 1 周岁的） 年龄新生儿出生体重 籍贯 县 县 单位电话 地址 职业 电话/ / / / / / 离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：省（区、市）婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他工作单位及地址入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院科别 出院科别 入院 病情 病房 病房 转科科别 实际住院 疾病编码 疾病编码 出院诊断 其他诊断： 疾病编码 入院 病情 天4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他是否有出院 31 天内再住院计划 1.无 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 住院费用（元）：总费用_ 天2.有，目的: 小时 分钟 入院后 天 小时 ） （3）护理费： 分钟门（急）诊诊断 出院诊断 主要诊断： 其他诊断：_ （自付金额： （2）一般治疗操作费：1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （10）手术治疗费： 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （麻醉费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费： ）（临床物理治疗费： 手术费： ）（抗菌药物费用： （15）中草药费：） （18）球蛋白类制品费：入院病情： 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 病理诊断： 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 1.是 2.否7.中药类：（14）中成药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （19）凝血因子类制品费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：（17）白蛋白类制品费： （20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任 责任护士 主任（副主任）医师 进修医师 质控医师 主治医师 实习医师 质控护士 质控日期 住院医师 编码员 年 月 日说明： （一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。病案质量 1.甲 2.乙 3.丙评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第四章 住院病历书写内容及要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱 单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉 记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重 （病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病 程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师 查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床 路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各 种专科的治疗表单等。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新第二十七条 住院病案首页书写 规范及要求评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新一、基本要求 （一）凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当阿拉伯数字；根据 患者情 况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“”，长度占两个汉字，以 便 区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“”。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划 “”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“”。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电 子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称， 按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机 构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码 标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为。1城镇职工基本医疗保险； 2城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4贫困 救助；5商业医疗保险；6全公费；7全自费；8其 他社会保险；9其他。应当根据患者付费方式在“口”内 填 写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、 农民工保险等。 （三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填 评建并举 重在内涵 写 “就医卡号”等患者识别码或暂不填写。邯钢医院敬业求精诚信创新（四）“第N次住院”。指患者在本医 疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号。指本医疗机构为患者住 院病案设置的唯一性编码。原则上， 同一患者在同一医疗机构多次住院应 当使用同一病案号。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计 算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填 写；年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形 式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为 30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实 足 年龄为2个月又l5天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病 历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当 填 写“新生儿出生体重”、新生儿入院体重”。新生儿出生 体重指 患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10 克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10克。评建并举 重在内涵敬业 求精 诚信 创新 邯钢医院 （八）出生地。指患者出生时所在地点。 （九）籍贯。指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业。按照国家标准个人基本信息分类与代码 (GB/T2261.4)要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13. 专业技术人员、17.职员、21企业管理人员、24.工人、27. 农民、31学生、37现役军人、51.自由职业者、54.个体 经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90其他。根 据患者情况，填写职业名称，如：职员。 （十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1未婚；2已婚；3丧偶；4离婚；9其他。 应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。 评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在 地填写。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到 小 区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正 确填写。 （十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地 址。填写要详细，具体到最小单位，机关要具体到科室，工 厂要具体到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。 （十六）联系人“关系”。指联系人与患者之问的关系，参 照 家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写：1配偶， 2子，3女，4孙子、孙女或外孙子、外孙女，5父母， 6祖父母或外祖父母，7兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根 据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭 评建并举 重在内涵 关系人员，统一使用“其他”，并附加说明，如：同事。邯钢医院敬业求精诚信创新（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。 填写阿拉伯数字，1急诊，2门诊，3经由其他医疗机构诊治后转诊 入院，4其他途径入院。 （十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用“”转接到转入科 别表 示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科 室列出，中间用“”连接到转入科别。 （十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6 月l2日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、 出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指 入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手 续，应在首次病程记录中注明。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上 填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗 、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最 多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的 疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或 陈旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前，较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其 他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 2其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症 和合并症。 产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破； 其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。 孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。评建并举重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断” 与入 院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1有；2临床未确定；3情况不明；4无。根据患者具体情况，在 每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌” 入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”， 术后 经病理亦诊断为乳腺癌。 2临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时 该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺 癌？”或 “乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有 病理 诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒 性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期 或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断 评建并举 重在内涵 条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。邯钢医院敬业求精诚信创新（二十三）损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒 的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可 以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 （二十四）病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术 中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。病理诊断是指由病理 科做出的诊断，其他科室的病理诊断不在此处填写。 外院病理报告经本医疗机构正规途径会诊后，其结果可在首页病理 结果一栏中填写。 出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。 （二十五）药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明 确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。无药 物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无”。 药物过敏一栏如为统一印刷的病案首页，“药物过敏”四个字应为 红色 字体，（机打首页中这四个字应为加粗字体）填写具体内容时不用红笔 书写。评建并举 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进 行剖验，以明确死亡原因。死亡患者应当在“口” 内 按实际情况填写”l”或“2”；非死亡患者应当在“” 内 填写“”。 （二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查 明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据 患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2B； 3.O；4AB；5不详；6未查。如果 患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检 查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检 评建并举 查结 重在内涵邯钢医院敬业求精诚信创新（二十八）签名。 1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师（以医院、科室聘用的岗位为准） 。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任” 栏 签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特 殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签 署自己的姓名。“进修医师”、“实习医师”没有的填写”。 2.责任护士。指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。 3编码员。指负责病案编目的分类人员。 4质控医师。指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病案质量的医师。 5质控护士。指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病案质量的护士。 6质控日期。由质控医师填写。 7. 病案质量。指病历完成后的质量。按河北省医疗机构住院病历书写质量评 估标准评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医 师和质控护师，在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院病历进行质量检 查并签名，保证出院病历合格。 评建并举 重在内涵敬业 求精 诚信 创新 邯钢医院 （二十九）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手 术和操作编码。 1手术。是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体 局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器 官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功