小儿惊厥和小儿惊厥持续状态学习教案

小儿惊厥小儿惊厥(jngju)和小儿惊厥和小儿惊厥(jngju)持续持续状态状态第一页，共27页。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience惊厥又称惊厥又称“抽搐抽搐”，俗名，俗名(smng)(smng)“抽风抽风”或或“惊风惊风”，是神经元功能紊乱引起的脑细胞突然异常放电所致的不自主是神经元功能紊乱引起的脑细胞突然异常放电所致的不自主全身或局部肌肉抽搐。全身或局部肌肉抽搐。 惊厥是儿童常见的急、重病症也是最常见的小儿神经系惊厥是儿童常见的急、重病症也是最常见的小儿神经系统症状之一，尤以婴幼儿多见，统症状之一，尤以婴幼儿多见，6 6岁以下儿童发生率约为岁以下儿童发生率约为4%-4%-6%6%，较成人高，较成人高10-1510-15倍。倍。第1页/共27页第二页，共27页。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience强直强直- -阵挛性抽搐阵挛性抽搐突发意识丧失，双眼凝视，四肢伸直（强直），继而突发意识丧失，双眼凝视，四肢伸直（强直），继而四肢抽动（阵挛）、面色苍白、口唇发绀、呼吸暂停四肢抽动（阵挛）、面色苍白、口唇发绀、呼吸暂停发作持续时间一般小于发作持续时间一般小于5 5分钟分钟常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害常伴有舌咬伤、尿失禁等，并容易造成窒息等伤害第2页/共27页第三页，共27页。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience强直性抽搐强直性抽搐表现为发作性全身或者双侧肢体肌肉的强烈持续的收缩，表现为发作性全身或者双侧肢体肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿势，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿势，如轴性的躯体伸展背屈或者前屈，有时呈角弓反张状如轴性的躯体伸展背屈或者前屈，有时呈角弓反张状双眼凝视、意识丧失、面色苍白、口唇发绀、呼吸暂停双眼凝视、意识丧失、面色苍白、口唇发绀、呼吸暂停常持续数秒至数十秒，但是一般不超过常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1 1分钟分钟第3页/共27页第四页，共27页。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience阵挛性抽搐阵挛性抽搐为发作性全身或者双侧肢体肌肉有规律的收缩与松弛，为发作性全身或者双侧肢体肌肉有规律的收缩与松弛，导致肢体表现为有节律性的抽动导致肢体表现为有节律性的抽动单纯的阵挛发作，主要见于小婴儿，临床较少见，单纯的阵挛发作，主要见于小婴儿，临床较少见，常被忽视常被忽视第4页/共27页第五页，共27页。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience局限性抽搐局限性抽搐眼肌、口角、面肌抽动，或手指、脚趾抽动，眼肌、口角、面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或一侧肢体抽动，意识可以不丧失或一侧肢体抽动，意识可以不丧失肌阵挛性抽搐肌阵挛性抽搐表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，有时可连续数次，多出现于觉醒后有时可连续数次，多出现于觉醒后可为全身动作，也可以为局部的动作可为全身动作，也可以为局部的动作第5页/共27页第六页，共27页。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience新生儿时期和小婴儿的惊厥形式新生儿时期和小婴儿的惊厥形式新生儿和小婴儿发生惊厥多不典型，有些发作症状不明显，新生儿和小婴儿发生惊厥多不典型，有些发作症状不明显，称为轻微发作。表现为阵发性眼球转动、斜视、凝视或称为轻微发作。表现为阵发性眼球转动、斜视、凝视或上翻，也可反复眨眼，面肌抽动似咀嚼、吸允动作，阵发性上翻，也可反复眨眼，面肌抽动似咀嚼、吸允动作，阵发性面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂停。面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂停。肢体可表现为四肢做游泳样动作，或下肢呈踏自行车样或肢体可表现为四肢做游泳样动作，或下肢呈踏自行车样或踏步样动作。踏步样动作。第6页/共27页第七页，共27页。19641964年：癫痫发作持续足够长的时间。或足够短的时间间隔内持续反复年：癫痫发作持续足够长的时间。或足够短的时间间隔内持续反复(fnf)(fnf)出现，从而造成不变而持久的癫痫状态出现，从而造成不变而持久的癫痫状态9090年代：出现两次以上年代：出现两次以上(yshng)(yshng)的癫痫发作，而在发的癫痫发作，而在发作间期意识未完全恢复；或者一作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续次癫痫发作持续3030分钟以上分钟以上(yshng)(yshng)。19811981年：癫痫发作持续足够长的时间年：癫痫发作持续足够长的时间 或重复频繁的发作而在发作间期没有意或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复识恢复20012001年：年：LowensteinLowenstein等：凡一次癫痫发作，等：凡一次癫痫发作，主要指全身性强直阵挛性发作持续主要指全身性强直阵挛性发作持续5 5分钟以分钟以上或频繁上或频繁两次及两次以上的发作两次及两次以上的发作，发作间歇，发作间歇期不能恢复者，均称为癫痫持续状态（期不能恢复者，均称为癫痫持续状态（SESE）。）。第7页/共27页第八页，共27页。新的新的SESE定义一方面强调了长时间的癫痫发作将伴随着定义一方面强调了长时间的癫痫发作将伴随着并发症增加的危险性。另一方面，对于临床并发症增加的危险性。另一方面，对于临床(ln chun(ln chun) )治疗，这是治疗，这是一个更加切实可行的定义，但迄今尚未获普遍认可。一个更加切实可行的定义，但迄今尚未获普遍认可。从理论上讲，从理论上讲，SESE是指持续性全身惊厥性癫痫发作时，是指持续性全身惊厥性癫痫发作时，患者缺乏自行终止这种状态患者缺乏自行终止这种状态(zhungti)(zhungti)的内在能力；的内在能力；在临床实际中，如果惊厥持续在临床实际中，如果惊厥持续5min5min以上则有以上则有50%50%以上以上可能持续可能持续30min30min以上。以上。惊厥持续惊厥持续5min5min以上有可能发生神经元的损伤，尤其以上有可能发生神经元的损伤，尤其GTCSGTCS患者。患者。第8页/共27页第九页，共27页。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience一次癫痫发作持续一次癫痫发作持续30min30min以上或频繁发作以上或频繁发作连续连续30min30min以上以上, ,发作间期意识发作间期意识(y sh)(y sh)不恢复。不恢复。第9页/共27页第十页，共27页。SESE可分为可分为惊厥性（全面性及部分性）惊厥性（全面性及部分性）非惊厥性（失神性以及精神运动性）非惊厥性（失神性以及精神运动性）癫痫性电持续状态（清醒癫痫性电持续状态（清醒- -睡眠期电持续状态睡眠期电持续状态及睡眠期电持续状态）及睡眠期电持续状态）第10页/共27页第十一页，共27页。维持维持(wich)生命体征生命体征治疗治疗(zhlio)原则原则药物控制惊厥发作药物控制惊厥发作寻找并治疗引起惊厥的原因寻找并治疗引起惊厥的原因预防惊厥复发预防惊厥复发第11页/共27页第十二页，共27页。一般一般(ybn)治疗治疗保持呼吸道通畅：患者侧卧，用裹有纱布的压舌板或开口器放于保持呼吸道通畅：患者侧卧，用裹有纱布的压舌板或开口器放于上下中切牙之间，以防由于咀嚼肌痉挛而发生舌咬伤；吸出口鼻腔上下中切牙之间，以防由于咀嚼肌痉挛而发生舌咬伤；吸出口鼻腔分泌物及呕吐物，避免误吸窒息；分泌物及呕吐物，避免误吸窒息；给氧；给氧；监测生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；监测生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等；建立静脉输液通路；建立静脉输液通路；对症对症(du zhng)(du zhng)治疗，维持生命体征和内环境的稳定；治疗，维持生命体征和内环境的稳定；根据具体情况进行实验室检查，如三大常规、肝功能、血糖、血根据具体情况进行实验室检查，如三大常规、肝功能、血糖、血电解质、凝血象、血气分析、血尿素氮、肌酐、电解质、凝血象、血气分析、血尿素氮、肌酐、ADEsADEs血药浓度监测血药浓度监测等。等。 第12页/共27页第十三页，共27页。理想的抗理想的抗SESE药物应有以下药物应有以下(yxi)(yxi)特点：特点：可静脉给药：抗可静脉给药：抗SESE药物都应静脉给药，难药物都应静脉给药，难以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西以静脉给药者如新生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药，处理泮直肠内给药，处理SESE时，不应胃肠内给药，时，不应胃肠内给药，因为因为(yn wi)(yn wi)吸收不稳定，血药浓度可能吸收不稳定，血药浓度可能波动较大。波动较大。可迅速进入可迅速进入脑内，阻止癫痫发作脑内，阻止癫痫发作; ; 且在脑内存在时间足够长，因且在脑内存在时间足够长，因而可防止再次发作而可防止再次发作 无难以接受的不良反应，尤其是对呼吸和心无难以接受的不良反应，尤其是对呼吸和心脏的抑制作用要弱或无。脏的抑制作用要弱或无。脂溶性高、分布半衰期长、消除半衰期短脂溶性高、分布半衰期长、消除半衰期短第13页/共27页第十四页，共27页。 地西泮地西泮 苯巴比妥苯巴比妥 咪哒唑仑咪哒唑仑 利多卡因利多卡因 氯硝西泮氯硝西泮 劳拉西泮劳拉西泮 苯妥英钠苯妥英钠 丙戊酸钠丙戊酸钠 磷苯妥英磷苯妥英 硫喷妥钠硫喷妥钠 阿米妥钠阿米妥钠 丙泊酚丙泊酚 第14页/共27页第十五页，共27页。1、尽早开始、尽早开始(kish)止惊治疗止惊治疗研究表明如果惊厥发作持续超过研究表明如果惊厥发作持续超过510 min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解，没有适当的止惊治疗很难自行缓解，且发作时间且发作时间30 min，脑会丧失系统性自，脑会丧失系统性自动调节能力，并向过度兴奋转移，发作动调节能力，并向过度兴奋转移，发作时间越长，越难于控制，而且会增加产时间越长，越难于控制，而且会增加产生永久性脑损伤的几率生永久性脑损伤的几率因此因此(ync)(ync)应该在惊厥超过应该在惊厥超过5 min5 min后即按照后即按照SC SC 开始处理，开始处理，大于大于30 min30 min而且两种止惊药未能控制者就按照而且两种止惊药未能控制者就按照RSC RSC 治疗方案进行治疗方案进行第15页/共27页第十六页，共27页。2 2、止惊治疗足够强、止惊治疗足够强对于对于SCSC，尤其是难治性的，止惊治疗必，尤其是难治性的，止惊治疗必须须(bx)(bx)足够强，最好是在床旁脑电足够强，最好是在床旁脑电图监测下，治疗直至图监测下，治疗直至EEG EEG 连续监测中完连续监测中完全没有痫样放电，达到全没有痫样放电，达到EEG EEG 爆发抑制水爆发抑制水平平3 3、控制惊厥发作的治疗时间足够长、控制惊厥发作的治疗时间足够长SCSC一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发作，一旦控制，静脉止惊治疗应该维持至完全无发作，EEGEEG背景抑制足够时间（至少背景抑制足够时间（至少121224 h24 h）后再移行至）后再移行至后续药物治疗，这样对于后续药物治疗，这样对于(duy)(duy)减少复发很关键减少复发很关键第16页/共27页第十七页，共27页。 4 4、序贯维持治疗、序贯维持治疗 在撤除强有力静脉止惊治疗以前在撤除强有力静脉止惊治疗以前(yqin)(yqin)应该给应该给与有效的维持治疗药物，而且静脉用药应该逐渐减停与有效的维持治疗药物，而且静脉用药应该逐渐减停（一般要求减停过程（一般要求减停过程 24 h 24 h），这对于预防复发非常关），这对于预防复发非常关键键 5 5、个体化治疗、个体化治疗 综合考虑年龄、癫痫史、综合考虑年龄、癫痫史、AEDs AEDs 使用情况、使用情况、SC SC 的潜的潜在病因进行个体化治疗在病因进行个体化治疗 第17页/共27页第十八页，共27页。 第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查第一步诊疗者在最短时间内观察发作情况询问病史、查体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环体，注意呼吸道是否通畅，呼吸和循环(xnhun)是否是否稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。稳定。吸氧，必要时气管插管，并开放静脉。第18页/共27页第十九页，共27页。 第二步第二步滴注滴注。 首选安定首选安定用法：每次用法：每次0.3-0.5mg/kg0.3-0.5mg/kg，最大剂量，最大剂量10mg/10mg/次。速度次。速度为为1-2mg/min iv1-2mg/min iv。必要时。必要时5-105-10分钟可重复上述分钟可重复上述(shngsh)(shngsh)剂量一次。剂量一次。2424小时可予小时可予2-42-4次。次。优点：作用快优点：作用快1-31-3分钟内生效较安全分钟内生效较安全缺点：作用短暂，可维持缺点：作用短暂，可维持1530min1530min。剂量过大可有。剂量过大可有呼吸抑制，特别是与苯巴比妥合用时可能发生呼吸呼吸抑制，特别是与苯巴比妥合用时可能发生呼吸抑制、低血压，故需进行呼吸、血压监测。抑制、低血压，故需进行呼吸、血压监测。如第一次苯二氮卓类治疗无效，可在如第一次苯二氮卓类治疗无效，可在101015 min15 min后后再用一次同样剂量。研究认为，第一次使用的止惊再用一次同样剂量。研究认为，第一次使用的止惊率大约率大约70%70%86% 86% ，而第二次使用的止惊率只有，而第二次使用的止惊率只有16.7%16.7%，因此原则上不再进行第三次给药，因此原则上不再进行第三次给药第19页/共27页第二十页，共27页。 第二步第二步滴注滴注。 咪达唑仑：咪达唑仑：用法：首剂给予用法：首剂给予0.150.150.20 mg/kg0.20 mg/kg，静脉，静脉通道开通前予肌注，开通后予静滴（速度通道开通前予肌注，开通后予静滴（速度 4mg/min4mg/min）。）。 30min 30min 后予后予1.0g/1.0g/（kgminkgmin）的）的速度持续静脉泵入，直到惊止速度持续静脉泵入，直到惊止 如果惊厥不能控制如果惊厥不能控制(kngzh)(kngzh)，则，则每每30min30min增加剂量增加剂量1.0g/1.0g/（kgminkgmin）直到惊）直到惊止，最大量止，最大量8.0g/8.0g/（kgminkgmin）。）。 惊厥完全控制惊厥完全控制(kngzh)(kngzh)后至少维后至少维持有效剂量持有效剂量2424小时，随后减量，每小时，随后减量，每0.50.52 2 小小时减时减1.0g/1.0g/（kgminkgmin），直至停药），直至停药优点：是起效快、剂量调整方便、心血管系优点：是起效快、剂量调整方便、心血管系统及意识状态影响小统及意识状态影响小缺点：半衰期短，需持续给药，大剂量时仍缺点：半衰期短，需持续给药，大剂量时仍然可以出现呼吸循环障碍，尤其是低血压。然可以出现呼吸循环障碍，尤其是低血压。因此在较大剂量时（一般因此在较大剂量时（一般10g/kgmin10g/kgmin）应该在应该在ICUICU进行进行第20页/共27页第二十一页，共27页。 第三步第三步苯巴比妥：苯巴比妥：用法：负荷量用法：负荷量151520 mg/kg20 mg/kg，新生儿为，新生儿为20-30mg/kg20-30mg/kg；一般开始先按一般开始先按101015 mg/kg 15 mg/kg 静注，速度为静注，速度为5050100 mg/min100 mg/min或或10-3010-30分钟；必要时分钟；必要时15min15min后再用后再用5 510 mg/kg10 mg/kg，惊厥控制后，惊厥控制后121224 h24 h改为维持量改为维持量3 35mg/kg5mg/kg，分两次，分两次优点：半衰期很长，故维持时间也长，可达优点：半衰期很长，故维持时间也长，可达612h612h。缺点：缺点是抑制呼吸作用较强，对血压和意识缺点：缺点是抑制呼吸作用较强，对血压和意识(y sh)(y sh)影响较大，尤其在脑炎等急性疾病时会影响较大，尤其在脑炎等急性疾病时会影响意识影响意识(y sh)(y sh)的判断的判断滴注滴注。 第21页/共27页第二十二页，共27页。 第四步第四步经上述治疗发作仍不停止，可考虑用全身经上述治疗发作仍不停止，可考虑用全身(qun shn)(qun shn)麻醉剂。同时必须监测生命体征，并使脑电图保持于暴发麻醉剂。同时必须监测生命体征，并使脑电图保持于暴发抑制状态或接近平坦波形。抑制状态或接近平坦波形。丙泊酚：丙泊酚：用法：用法：1-2mg/kg iv 1-2mg/kg iv 之后之后2-10mg/2-10mg/（kg.hkg.h）持续泵入）持续泵入缺点：剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，低血压缺点：剂量依赖性呼吸和循环功能抑制，低血压在发作停止在发作停止1224h1224h后可停用静脉用抗癫痫药物。后可停用静脉用抗癫痫药物。滴注滴注。 第22页/共27页第二十三页，共27页。 第五步确定和治疗可能存在的病因，神经系统疾病第五步确定和治疗可能存在的病因，神经系统疾病(jbng)。 注意并发症的处理。注意并发症的处理。第23页/共27页第二十四页，共27页。welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确(mngqu)(mngqu)放电的发作活动是否停止放电的发作活动是否停止第24页/共27页第二十五页，共27页。 死亡率死亡率5 5神经后遗症约神经后遗症约20% 20% ：智力低下：智力低下9 928%28%以以SESE首发的原发性癫痫复发率首发的原发性癫痫复发率25%25%高热惊厥高热惊厥(jngju)(jngju)持续状态转癫痫持续状态转癫痫4%4%急性症状性急性症状性SESE转癫痫转癫痫151530%30%， 第25页/共27页第二十六页，共27页。第26页/共27页第二十七页，共27页。