资源描述
动动 脉脉 血血 气气 分分 析析 肺泡通气肺泡通气 氧和状态氧和状态 酸碱平衡酸碱平衡PaCOPaCO2 2是体现病人肺泡通气状态的是体现病人肺泡通气状态的唯唯一数值一数值术语通气不足和通气过度相应的仅指术语通气不足和通气过度相应的仅指高或低的高或低的PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 2上升的上升的唯一生理原因唯一生理原因是对于产是对于产生和运输到肺的生和运输到肺的COCO2 2量，肺泡通气水量，肺泡通气水平不足平不足 VCO2(ml/min)0.863 PaCO2 VA(L/min)VCO2: 代谢产生并运输到肺的代谢产生并运输到肺的CO2量量VA: 肺泡分钟通气量肺泡分钟通气量分钟通气量分钟通气量(VE)死腔通气量死腔通气量(VD)(潮气量死腔量潮气量死腔量) 呼吸频率呼吸频率 潮气末潮气末PCO2（PetCO2）的测定）的测定 优点优点: 避免反复抽血避免反复抽血, 可以连续观察可以连续观察 健康人，健康人，PetCO2 PaCO2 PACO2 。故，。故， PetCO2很接近很接近PCO2；在一定程度上；在一定程度上PetCO2能能 作为作为PCO2的替代品。的替代品。 PetCO2与与PaCO2的关联的关联: 两者存在正比关系，数值存在比例关系。两者存在正比关系，数值存在比例关系。 当病人病情稳定并获得两者差值后，当病人病情稳定并获得两者差值后，PetCO2可可 以替代以替代PaCO2。故故应先多次测定两者的差值应先多次测定两者的差值 影响影响PetCO2的因素的因素: a. 在心跳骤停、休克、或其他任何低肺血流情在心跳骤停、休克、或其他任何低肺血流情 况时，况时， PetCO2明显不稳定并下降。明显不稳定并下降。 b. 当有明显临床改变时未建立新的相关联系。当有明显临床改变时未建立新的相关联系。 PaCO2与氧合及酸碱平衡的关系与氧合及酸碱平衡的关系 VCO2(ml/min)0.863PaCO2VA(L/min)PAO2=PIO2-1.2(PaCO2)pH=6.1+logHCO3-0.03 PaCO2生理原因生理原因影影 响响P(A-a)O2PaO2/FIO2pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (1) wH-H方程和方程和pH值值 CO2+H2O H2CO3 H+HCO3- pH=pK+log =6.1+log HCO3- : PaCO2的正常值是的正常值是20 : 1 HCO3- H2CO3HCO3- 0.03PaCO2pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (2)w静脉血静脉血CO2 血气中的血气中的PaCO2和和pH是测定的结果，是测定的结果，HCO3-是是H-H方程计算的结果。方程计算的结果。 静脉血中的静脉血中的HCO3-是血清电解质的一部分，它一是血清电解质的一部分，它一般被表示为般被表示为“总总CO2” 总总CO2=实际的碳酸氢盐实际的碳酸氢盐(H-H方程中的分子方程中的分子)+溶溶解的解的CO2量量(H-H方程中的分母方程中的分母) 24-30mEq/LpH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (3)wHCO3-/血清血清CO2升高升高 代谢性碱中毒和代谢性碱中毒和/或或 呼吸性酸中毒时的碳酸氢盐代偿性储留呼吸性酸中毒时的碳酸氢盐代偿性储留wHCO3-/血清血清CO2降低降低 代谢性酸中毒和代谢性酸中毒和/或或 呼吸性碱中毒时的碳酸氢盐代偿性排泄呼吸性碱中毒时的碳酸氢盐代偿性排泄w就此产生出了单纯性酸碱平衡紊乱就此产生出了单纯性酸碱平衡紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱代酸、代碱、呼酸、呼碱pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (4)w机体代偿机制决定了要维持机体代偿机制决定了要维持HCO3- /PaCO2 于于20:120:1当一方变化时，另一方也变化当一方变化时，另一方也变化w这就有一个继发变量的这就有一个继发变量的“代偿区间代偿区间”问题问题继发变量在继发变量在“代偿区间代偿区间”内是为内是为单纯性单纯性酸碱平酸碱平衡紊乱衡紊乱继发变量在继发变量在“代偿区间代偿区间”外是为外是为两重性两重性酸碱平酸碱平衡紊乱衡紊乱pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (5)单纯性酸碱紊乱时的代偿预计值单纯性酸碱紊乱时的代偿预计值 DuBose(1983) Bidani(1986) 代酸代酸 PCO2=(1.5HCO3-)+82 PCO2= HCO3-1.2 代碱代碱 PCO2=(0.9HCO3-)+9 PCO2= HCO3-0.7急性呼酸急性呼酸 HCO3-= PCO20.2 HCO3-= PCO20.2 慢性呼酸慢性呼酸 HCO3-= PCO20.35 HCO3-= PCO20.25 急性呼碱急性呼碱 HCO3-= PCO20.2 HCO3-= PCO20.2 慢性呼碱慢性呼碱 HCO3-= PCO20.5 HCO3-= PCO20.5pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (6)w两重性酸碱平衡紊乱有哪几种？两重性酸碱平衡紊乱有哪几种？ 呼酸、呼碱、代酸、代碱呼酸、呼碱、代酸、代碱 根据排列组合的原则，为根据排列组合的原则，为C42=6种种 呼酸呼酸+呼碱、呼酸呼碱、呼酸+代酸、呼酸代酸、呼酸+代碱代碱 呼碱呼碱+代酸、呼碱代酸、呼碱+代碱、代酸代碱、代酸+代碱代碱呼酸呼酸+ +代酸代酸呼酸呼酸+ +代碱代碱呼碱呼碱+ +代酸代酸呼碱呼碱+ +代碱代碱代酸代酸+ +代碱代碱不以不以HCO3-为唯一的指标为唯一的指标pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (7)w电解质和阴离子间隙电解质和阴离子间隙(AG) 阴离子间隙的算法是常规检测的阳离子总数减常规检测阴离子间隙的算法是常规检测的阳离子总数减常规检测的阴离子总数的阴离子总数 它所表示的是机体它所表示的是机体代谢性代谢性的酸碱紊乱的酸碱紊乱 AG=(Na+K+)-(Cl-+ HCO3-)=Na+-(Cl-+CO2) 124mEq/L 在实际情况中，认为在实际情况中，认为AG20mEq/L反映阴离子间隙代谢反映阴离子间隙代谢性酸中毒性酸中毒pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (8)为什么升高的为什么升高的AGAG通常提示代谢性酸中毒？通常提示代谢性酸中毒？ 阴离子阴离子 阳离子阳离子 电解质电解质 值值(mEq/L) 电解质电解质 值值(mEq/L) 蛋白质蛋白质 15 钙钙 5 有机酸有机酸 5 镁镁 1.5 磷酸盐磷酸盐 2 钾钾 4.5 硫酸盐硫酸盐 1 钠钠 140 氯氯 104 碳酸氢盐碳酸氢盐 24 总计总计 151 151 用来计算用来计算AG的阴离子和阳离子的阴离子和阳离子 氯氯+碳酸氢盐碳酸氢盐 128 差差=12 钠钠 140 血液中所有过量的阴离子均由碳酸氢盐缓冲血液中所有过量的阴离子均由碳酸氢盐缓冲Na+Cl-AGHCO3-Na+Cl-AGHCO3-Na+Cl-AGHCO3-正常正常代谢性酸中毒代谢性酸中毒AG正常正常AG增高增高正常正常AG酸中毒酸中毒高高AG酸中毒酸中毒pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (9)w高高AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 乳酸酸中毒，酮症酸中毒，中毒和用药过量乳酸酸中毒，酮症酸中毒，中毒和用药过量(阿斯匹林、乙二醇、阿斯匹林、乙二醇、副醛副醛)w正常正常AG代谢性酸中毒代谢性酸中毒 腹泻，肾小管酸中毒，间质性肾炎，过量氯化氨，输尿管乙状腹泻，肾小管酸中毒，间质性肾炎，过量氯化氨，输尿管乙状结肠吻合术后，乙酰唑胺治疗结肠吻合术后，乙酰唑胺治疗w低或负的低或负的AG 过量的未被测出的阳离子，如锂中毒过量的未被测出的阳离子，如锂中毒 出现异常的带正电的蛋白质出现异常的带正电的蛋白质(副蛋白副蛋白)，可见于多发性骨髓瘤，可见于多发性骨髓瘤 卤族离子被当作氯离子检测，如溴中毒时卤族离子被当作氯离子检测，如溴中毒时(溴酸美沙芬溴酸美沙芬) 未测出的阴离子减少，如低蛋白血症时未测出的阴离子减少，如低蛋白血症时(白蛋白减少白蛋白减少1g/dl，AG 降低降低2.5mEq/L)pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (10)w碳酸氢盐间隙碳酸氢盐间隙混合性混合性代谢代谢紊乱的检测指标紊乱的检测指标 HCO3-= AG-CO2 =(病人的病人的AG-12mEq/L)-(27mEq/L-病人的病人的CO2) =(Na+-Cl-CO2)-12-(27-CO2) = Na+-Cl-39 若若AG酸中毒是唯一的酸碱紊乱，那么酸中毒是唯一的酸碱紊乱，那么AG的增加量和的增加量和 CO2的降低量之间应是的降低量之间应是1:1的关系的关系 若若AG升高而升高而 HCO3-明显偏离零，不论是正值还是负明显偏离零，不论是正值还是负 值，均表明存在混合性酸碱紊乱值，均表明存在混合性酸碱紊乱两重性两重性非呼吸性非呼吸性pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 (11)w正值的正值的 HCO3-（ 6mEq/L） 血清血清CO2的减少小于的减少小于 HCO3-的预期值的预期值 a. 代谢性碱中毒和代谢性碱中毒和/或或 b. 呼吸性酸中毒时代偿的碳酸氢盐储留呼吸性酸中毒时代偿的碳酸氢盐储留w负值的负值的 HCO3-（- 6mEq/L） 代碱代碱负值的负值的 HCO3-（- 20mEq/L- -高高AG代酸代酸 HCO3-=154-100-39=15mEq/L 6mEq/L- -代碱代碱 呼酸、代酸呼酸、代酸 (高高AG代酸代酸)、代碱代碱练练 习习 题题 （2）女性，女性，73岁，尿毒症合并左心衰岁，尿毒症合并左心衰FiO2=0.25,pH=7.40,PaCO2=21mmHg,PaO2=100mmHg,SaO2=97%; HCO3-=8.8mEq/L, COHb=1.1%, MetHb=3.2%, Hb=9.5g/dl; Na+=149mEq/L, K+=5.3mEq/L, Cl-=118mEq/L, CO2=10mEq/L氧合：氧合：P(A-a)O2=(760-47) 0.25-1.221-10053mmHg PaO2/FiO2=100/0.25=400 CaO2=1.349.50.97+0.003100=12.6 20mEq/L- -高高AG代酸代酸 HCO3-=149-118-39=-8mEq/L 20mEq/L- -高高AG代酸代酸 HCO3-=124-70-39=15mEq/L 6mEq/L- -代碱代碱 呼酸、代酸呼酸、代酸 (高高AG代酸代酸)、代碱代碱
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