重点病种急诊服务流程与规范

重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人抢救流程 急诊患者就诊 初步判断病情 重症监护室 初步抢救治疗 开通静脉通道 吸氧 按病种进行常规抢救措施等 向陪人交代病情及签危重通知单 记录 医师记录抢救病历 护士记录抢救项目清单 进一步抢救 请相关二线班 病情较重 观察病情 化验单 影像 或收入病房 会诊 检查结果进一步评估 抢救成功 医师开出所有抢救治疗单 护士或陪人去收费处初步结算 留观室 一 创伤的急诊服务流程与规范 1 A 保持气道通畅 有损伤开放气道 有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持 静脉通道的建立 护士完成 解剖创伤 2 3 通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后 按如下四个步骤完成救治 流程 l 3 min 内完成 A 检 查生命体 征和意识 水平 B 评价 解剖创伤 特别是颈 椎 C 评价有证据的 损伤机制和高能因素 汽车一同摔出或同一 环境内有死亡者 D 基础情况 年 龄 心脏疾病 呼吸疾 病 糖尿病 肝硬化 病态肥胖 妊娠等 系统查体三步骤进行快速伤情判断按照 CRASH PLAN 方法进行 3 7 min 内完成 简单的骨折固定 包扎和止血 附 CRASH PLAN中每一个字母代表一个脏器 或解剖部位 c为心脏 cardic R为呼吸 respiration A为腹部 abdomen S为脊 柱 spine H为头颅 head P为骨盆 pelvis L为四肢 1imb A为血管 artery N为神经 nerve 在接诊创伤患者的第 1 分钟内 完成意识状态的判断 依据足背动脉 桡动脉 股动脉 颈内动脉的搏动和张力初步判断血压 的大致范围 相关检查 生命体征平稳 生命体征不稳定 呼吸和循环支持 术前准备 血常规和血型 凝血功 能 请相关科室会诊 通知手术室 送手术室 大创伤送住院部手术室 小创伤留急诊手术室 严重创伤抢救流程图 符合严重伤的诊断标准 现场评估 院前急救立即排除威胁生命因素 一般处理 平卧位 休克者抬高双下肢 20 保持呼吸道通畅 必要时建立人工气道 给氧 严密监护生命体征 建立静脉通道并适当输入晶体液 止血 止痛 镇静 休克者注意保温 颅脑伤 CSF 漏时勿填 塞冲洗滴药 高颅压者 20 甘露醇 125 ml 快 速静滴或速尿 20 mg 静注 脑疝者就近处 理或快速送院 胸部伤 闭式引流处理张 力性气胸 液气胸 固定浮动的胸壁 肺挫伤必要时行 机械通气 心包填塞者行紧 急穿刺减压 腹部伤 反复审定腹部 情况 确诊腹腔 出血 可反复穿 刺 腹腔穿刺阳性 率 90 对腹腔出血者 尽早开腹探查 转运途中监护救治 院内处理 脊柱骨盆四肢伤 上颈托 头部固 定器并卧硬质担架 固定骨折 严重骨盆骨折者 应常规肛门指诊以 排除膀胱 直肠损 伤并严密观察 颅脑伤 头颅 CT 检 查 颅内血肿 脑 挫伤严重水肿 手术清除血肿 或减压 非手术治疗 脱水 利屎 降颅压 维持水 电 解质 酸碱平 衡 预防感染 营养支持 胸部伤 胸部 X 线或 CT 检查 内固定浮动 胸壁 胸部开放伤 话动性出血 心包填塞应开 胸探查 支持呼吸功 能 预防感染 营养支持 泌屎系损伤 超 CT 检 肾挫伤者绝 对卧床休息 止血 碱化尿 液 肾 膀胱挫 裂伤应行手术 修复 维持水电解 质酸碱平衡 保护肾功能 预防感染 腹部伤 超 X 线 CT 检查 腹腔灌洗 确诊腹腔脏 器损伤者应开 腹探查 胃肠 减 压 维持水电解 质酸碱平衡 预防感染 营养支持 脊柱骨盆四肢 伤 X 线 CT 检 脊髓受压者 急诊手术减压 骨盆骨折大 出血即血管内 止血 直肠膀胱损 伤尽早手术 骨折整复手 术 泌尿系损伤 留置尿管观 察尿的颜色和 量 全血尿提示 尿路损伤严重 防止尿管堵塞 卧床休息 碱化尿液 二 农药中毒抢救流程 初步怀疑有机磷农药中毒 服农药史 口腔或呼吸有大蒜臭味 流涎 多汗 肺部啰音 瞳孔缩小 肌肉震颤 意识 障碍 紧急评估 气道阻塞 清楚气道异物保持气道通畅 有无气道阻塞 大管径管吸痰 有无呼吸 呼吸的频率和程度 呼吸异常 气管切开或插管 有无脉搏 循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应 无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解 稳定后 除危及生命的情况后 卧床 头偏向一侧 口于最低位避免误吸 保持呼吸道通畅 建立静脉通道 进一步监护心电 血压 脉搏及呼吸 吸氧 保持血氧饱和度 95 以上 镇静 烦躁 抽搐者可给地西泮 5 10mg 或劳拉西泮 1 2mg 静脉注射 推注速度不宜超过 2 5mg min 如有条件进行血清胆碱酯酶活性检测 检测血电解质 脱去衣物 清水洗受染皮肤 毛发 洗胃或催吐 冷淡盐水 反复洗胃至无异味或总量 2 5 升为止 导泻 33 硫酸镁 200ml 或 25 甘露醇 250ml 灌胃 输液 生理盐水或葡萄糖盐溶液 2000 4000ml d 注意电解质酸碱平衡 利尿 呋塞米 20 40mg 肌肉注射或静脉注射 必要时加倍重复 1 2 次使用 阿托品 按轻 中 重不同程度 每 2 30 分钟静脉注射 1 10mg 根据情况调整达到阿托品化后维持 气道分泌物减少 肺部啰音减少或消失 瞳孔散大 口干 皮肤干燥 颜面潮红 心率加快 真正把握适度原则 必须做到用药个体化 避免阿托品中毒 复能剂 是否使用或者何时使用目前尚有争议 解磷定成人每次 0 4 0 8g 稀释后静脉滴注或缓慢静脉注射 必要时 2 4 小时重复 1 次 忌与碱性药物配伍 也可以选择氯磷定 0 5 1g 肌肉注射 上述治疗无效 核实诊断正确性 试用血液透析和血液灌流 三 急诊分娩的急救工作流程 一 接到呼叫电话后 应详细询问记录病人的情况 在 10 分 钟内 立即派车组织相关人员携带抢救药品 氧气 产包等器械 必要时带血 迅速前往现场实施紧急抢救处理 在车上仍要继续采 取必要的抢救措施 二 在病人到达之前 成立以产 内 儿科主任 产科值班医 师 护士长 主班护士为成员的抢救小组 做好抢救的准备工作 主班护士应立即备齐抢救药品 急救器材 诊疗仪器 手术器械等 各有关人员坚守岗位 以便及时抢救 三 接诊病人要认真负责 迅速准确 一路畅通 要求 5 分钟 使病人进入抢救程序 抢救小组由参加抢救的最高技术职称指挥 根据病情确定抢救方案 参加抢救的医护人员要严肃认真 服从指 挥 密切配合 分秒必争 沉着冷静 规范操作完成各自任务 严 格执行查对制度 口头医嘱要求准确 清楚 护士要复述一遍 以 免发生差错 要严格观察病情变化 认真做好各种记录 要求准确 清晰 扼要 完整而且必须注明执行时间 四 设专人护理危重病人 制定全面细致的护理计划 认真进 行护理观察 及时准确的做好护理记录 五 严格执行交接班制度 床前交班 医护人员要及时准确 交接病情和治疗情况 对病人的病情变化 抢救措施及所有药品均 应详细交班 注射用药品空安瓿 输液空瓶 输血空瓶等用完后须 经第二人核对无误后方可安规定处置 六 及时与病人家属及单位联系交代病情 并酌情报告院总值 班 院领导 凡可能涉及到的纠纷 要及时向有关部门报告 七 抢救完毕及时整理抢救室 补充药品 器材 保持清洁卫 生 同时做好抢救小结 总结经验 提高抢救技能 八 经抢救无效死亡的 进行病案讨论分析 分析死亡原因及 相关因素 并按规定在二周内上报有关部门 1 2 90 分钟内 30 分钟内 20 分钟内 10 分钟内 是 是 否 否 15 14 18 22 21 20 1713 191612 11109 876 5 43 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 ST 段抬高性心肌梗死 STEMI 稳定后 怀疑缺血性胸痛 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸 呼吸的频率和程度 有无脉搏 循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应 无脉搏 清除气道异物 保持气 道通畅 大管径管吸痰 气管切开或者插管 心肺复苏 停止活动 绝对卧床休息 拒探视 大流量吸氧 保持血氧饱和度 95 以上 阿司匹林 160 325mg 嚼服 硝酸甘油 0 5mg 舌下含化 无效 5 20 g min 静脉滴注 胸痛不能缓解则给予吗啡 2 4mg 静脉注射 必要时重复 建立大静脉通道 监护心电 血压 脉搏和呼吸 回顾初次的 12 导联心电图 快速评估 3 小时 年龄 80 岁或 18 岁 症状迅速改善 其他 符合溶栓标准 发病时间 3 小时 18 岁 年龄 80 岁 无出血倾向者 筛选有病程记录 联系抢救室主班进行溶栓治疗1 签字 2 就地治疗 联系住院 房颤引起的脑梗死抗凝治疗 无禁忌者肝素 低分子肝素或华法林 住院期间 1 健康教育 有记录 2 24h 内 有血管功能评估医嘱 颈动脉超声 TCD 等 3 48h 内 阿司匹林或氯吡格雷治疗 有禁忌者除外 但病程录中 须有记录 4 评价血脂水平并处理 评价吞咽功能并记录 5 严重瘫痪或长期卧床者 应有预防深静脉血栓措施 6 出院时继续规范使用阿司匹林或氯吡格雷 因禁忌未使用者 病 程录中须有记录 7 平均住院日 21 天 平均住院费用 15000 自费项目除外 遇特殊情况 平均住院日和平均住院费用超标 需加以说明并记 录 8 以上各项相关内容记录在病程录或出院小结中 健康教育 1 积极控制血压 血糖 血脂于正常水平 2 戒烟戒酒 3 培养合理的饮食习惯 控制钠盐摄人 每人每天应该 6 减 少 饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 增加新鲜水果 蔬菜的摄入 4 培养健康的生活方式 适当锻炼 5 控制体重 理想身体质量指数 BMI I 18 5 24 9kg m2 BMI 体重 kg 身高的平方 m2 六 急性颅脑损伤急诊处理 抽吸血颅脑损伤患者入科 头皮挫 裂伤 帽状腱膜 下血肿 熊猫眼 脑脊 液鼻漏 耳漏 头痛 恶 心 呕吐 瞳孔大小不 等 昏迷 心跳 呼吸停 止 检查合并 伤 清创缝 合 抽吸血肿 加压包扎 颅底 骨折 1 20 甘露醇 250ml 快速静滴或速尿 20mg 静推 2 给氧 3 密切观察并记录神 志 瞳孔 血压 脉 搏 呼吸 肌力变化 立即 CPR 请相关 科室会 诊抢救可能发生脑疝 1 绝对卧床休息 2 保持耳 鼻清洁通畅 忌堵 挖耳鼻道 3 预防感染治疗 4 观察病情变化并记录 CT 检查 明确损伤类 型 进一步处理 1 20 甘露醇 250ml 快速静 滴 2 速尿 20mg 静推 白蛋白 50ml 静滴 3 高流量面罩给氧 辅助通 气 必要时气管插管 4 密切观察病情变化 GCS 评分并记录 无血肿 进一步观察 病情 防止 迟发性血肿 发生 病情有变化及 时记录并报告 主管医生 有血肿 保守治疗 1 密切观察神志 瞳孔 血压 脉搏 呼吸 肌力 变化 GCS 评分记录 防止脑疝发生 2 脱水 止血 护脑 预防感染治疗 3 搬动病人避免压颈 4 保持大小便通畅 有血肿 有手术指征 脑挫裂伤 原发性脑干损伤 原 发性丘脑损伤等重度颅脑损伤 1 加强基础护理 五官 护理 皮肤护理 防止 坠积性肺炎和褥疮发生 2 保持呼吸道通畅 做 好气管切开护理 3 保持会阴清洁 导尿 者做好会阴护理 防止 尿路感染 4 营养支持 鼻饲护理 5 功能锻炼 1 密切观察病情变 化并记录 2 脱水剂使用 3 钙离子拮抗剂 4 激素治疗 5 预防感染 6 神经营养治疗 7 巴比妥类药物治 疗 8 保持水电解质平 衡 9 高压氧 病情变化 GCS 评分下 降 复查血肿增大等 急诊手术 前各项准 备工作 送手术室 七 高危妊娠孕产妇急诊流程图 高危孕产妇就诊 急诊原则上由产科首诊 产科门诊或者门诊其他科室 接到通知后 10 分钟内妇产科二线到场救治 其 他相关科室到场救治 如需抢救 由妇产科二线负责通知本科室主任及医政部门 组织 相关科室会诊要求会诊医师具有相关专业副主任医师以上职称 报告医务科 周一至周五 10 00 19 30 夜班 周六周日及节假日 行政总值班 产科主任到场指挥抢救 相关科室主任到场会 诊及指导救治工作 医务科负责协调 死亡 手术室 相关科室住院 转院产科住院 接诊科室主管或主治医师填 写 死亡医学证书 死亡 病例报告卡 产科住院总填写 孕产妇 死亡报告卡 和 或 围产 儿死亡登记 八 高危新生儿急诊服务流程 危险性最大的婴儿 应尽快转送至有 NICU 是上级医院去 一般 高危儿的处理如下 1 保温 生后立即放入暖箱保温 使皮肤温度或腋温维持在 36 0 36 5 度之间 每小时测一次体温 待体温稳定后改为每 4 8 小时测一次 2 密切注意观察或用监护仪监护心率和呼吸率 设呼吸暂停报 警 暂停 15 秒报警 和心率减慢报警 100 次 分 3 用多普勒法或血压监护仪器测量血压 如收缩压低于 6 67Kpa 50mmHg 早产儿低于 5 33Kpa 40mmHg 或血压明显增高 需连续观察 直至血压稳定在正常范围 若不能经口喂养 或喂养 不能满足生理需要者 可静脉输液 4 巨大儿 糖尿病母亲婴儿和小于胎龄儿 应在生后 2 12 和 24 小时 用血糖试纸检测血糖 5 血常规及红细胞压积 6 生后 3 小时喂奶 如无呕吐和呼吸困难 以后每隔 3 小时喂 一次 7 维生素 K11 2mg 肌注 连用 3 天 8 待体温及一般情况稳定 擦去身上血迹和胎脂 用少许水洗 净臀部和会阴部 但不洗澡 9 脐带残断用碘酒消毒 不需覆盖辅料 如有分泌物 可用 70 酒精擦去 一日 2 3 次 疑有感染可用抗生素