龙胆泻肝汤皮肤科运用的体会.doc

龙胆泻肝汤皮肤科运用的体会龙胆泻肝汤临床运用广泛，本方之源，尚难确定。暂用见于医方集解 由：龙胆草， 黄芩， 山栀子， 泽泻， 木通， 车前子， 当归， 生地黄， 柴胡， 甘草组成组成。有泻肝胆实火，清下焦湿热之功。主治肝胆实火上扰的头痛目赤、胁痛口苦、耳聋、耳肿或湿热下注之阴肿、阴痒、筋痿阴汗、小便淋浊妇女湿热下注等。近年来，由于木通的不当使用有肾毒性和致癌的问题，2005年版药典已取消了其药用标准，因此临床使用常用苦参、通草等代替。纵观近十年有关龙胆泻肝汤的文献，其药理作用主要有促进胆汁分泌、抗炎、抗过敏、保肝、镇静、抗惊厥、抗脂质过氧化、镇痛等。笔者在临床工作中尝用于治疗皮肤病收到良好的效果，现举例如下；1 感染性湿疹样皮炎 王某，男，28岁，工人，主诉：右耳廓，耳下斑丘疹，水疱，糜烂1周余。2月前游泳后右耳出现疼痛，继而流脓，未重视，后自行服用“阿莫西林”两周，效果不显，一周来耳廓、耳下出现红色斑丘疹，水疱，糜烂，阵发性剧痒，寝食难安，无恶寒发热。小便黄，大便秘结。舌红苔黄，脉弦滑。专科检查：右耳廓，耳下见成片红色斑丘疹，丘疱疹，糜烂，结滋水痂，外耳道有较多分泌物。乃湿热内蕴，毒热炽盛之象，治当清热解毒，佐以利湿。方用龙胆草3g, 炒黄芩10g,炒山栀10g, 黄连3g, 生地15g，金银花15g, 车前子15g,，通草6g,当归10 g,泽泻15g, 生甘草6.g。另用马齿苋60g煎汤湿敷30分钟，每日2次。3剂后瘙痒明显减轻，渗液止，滋水痂开始剥脱，大便稍溏，上方减去黄连，加生薏仁30g,。继服5剂，右耳廓、耳下皮疹恢复正常，外耳道无分泌物。2 带状疱疹郁某，男，60岁，退休。主诉：右胸背部成簇丘疱疹伴疼痛3天。3天来患者右胸背部出现红色斑丘疹，逐渐变成水疱，痛如火燎。在社区门诊诊断为“带状疱疹”，口服阿昔洛韦，肌注维生素B12，疼痛持续不解。心烦口苦，食纳不佳，尿黄，大便两日未行，舌苔黄腻，脉弦滑。专科检查：右胸背沿胸第-6肋间神经分布区可见成簇栗粒至绿豆大小丘疹，水疱，密集排列成带状分布，疱壁紧张，疱液澄清，基底部红斑浸润。辩证：肝胆湿热蕴结，气血瘀滞，治法：清热利湿，活血止痛。处方：龙胆草3，黄芩10，生地黄15，炒山栀10，马齿苋15，大青叶15，紫草15，丹皮15，赤芍15，元胡15，川楝子10g,车前草15g，泽泻15g，柴胡8g，生甘草6g.。上方服3剂后，疼痛明显减轻，无新皮疹出现，原皮疹干枯结痂。继用本方治疗5天，皮疹脱落，无后遗神经疼痛。3 阴囊湿疹钱某 男，46岁，驾驶员。阴囊皮肤粗糙、肥厚、渗液伴痒3年。3年来患者阴囊部瘙痒，有暗红色斑丘疹，抓之渗液，糜烂，无明显季节性。四处求医，内服抗组胺药，外用曲安奈德，益康唑等乳膏，但效果均不明显。故试寻中医诊治。就诊时阴囊部阵发剧痒，不时用手抠抓，精神疲惫，纳食不佳，心烦口苦，大便不干，小便偏黄。舌红苔薄腻。专科检查：阴囊粗糙，肥厚有裂纹，质硬，散在暗红色丘疹，有少许粘性渗液。乃湿热蕴结之证，治则清热利湿，凉血消风。方用：龙胆草5，炒黄芩15，苦参10，炒山栀10g，地肤子15g，白蒺藜15，丹皮10，生地5，六一散15，泽泻15，柴胡6g，生甘草6g，另用苦参20g，黄柏20g，地肤子20g，蛇床子20g，白鲜皮20g，生地榆20g，马齿苋30g煎汤冷藏后外敷，每日两次，每次30分钟。嘱忌酒及辛辣刺激性食物。3剂后瘙痒减轻，渗液止，丘疱疹消失。停熏洗方，继用内服中药方，剂后一切症状消失。随访一年未复发。体会：大多数感染性皮肤病，都有一个急性发病的过程。此类急性皮肤病多表现为皮损红肿掀热，丘疹，水疱，脓疱，血疱等，可糜烂流水，自觉不同程度的瘙痒或疼痛。同时伴有心烦口渴、大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或数等症状。其病机多为热毒炽盛，湿热浸淫所致，方中龙胆草苦寒泻肝胆实火，利肝经湿热，黄芩，栀子清热泻火燥湿。生地，当归滋阴养血，标本兼顾，柴胡疏利肝胆气机，引药归经，车前子，通草，清热利尿去湿，甘草调和诸药。短期（5-10天）使用龙胆泻肝汤加减治疗，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃，使火降毒清，湿浊得利，屡试不爽，及异病同治的指导原则。对存在的兼证，应酌加相应的药物，做到主辅配合、标本兼治，这样才能取得较全面效果。如：火郁成毒”者，酌加黄连，银花、连翘等清热解毒药；“风盛痒甚”者，配防风、蒺藜等祛风止痒药；糜烂渗液加地肤子,六一散等清热利湿药；若有腹胀便溏，酌减苦寒之品，加薏仁等健脾渗湿2一般认为，慢性湿疹乃是风湿热邪久滞，或长期渗水失液，耗血伤阴，化燥生风，肌肤失养，引起皮肤肥厚、皲裂、干燥脱屑等血虚风燥之证，根据传统的中医治法宜养血润燥、祛风止痒。笔者认为，慢性湿疹若皮损颜色红，心烦口苦，大便干，小便偏黄。舌红苔薄腻提示湿热之征与血虚风燥之征同时存在，而且湿热之邪蕴结肌肤是主要病理变化。治病必求于本，当以清热利湿为主，辅以养血润燥、祛风止痒，而不应拘泥于传统的血虚风燥。临床观察也表明，此治法的效果优于一味的养血润燥、祛风止痒。符合中医辩证论治的原则。足厥阴肝经出于足大趾爪甲后丛毛处，沿大腿内侧中线进入阴毛中，绕阴器，至小腹，夹胃两旁，属肝，络胆，向上穿过膈肌，分布于胁肋部。沿喉咙的后边，向上进入鼻咽部，上行连接目系，出于额，上行与督脉会于头顶部。足少阳胆经起于目外眦瞳子髎穴，上至头角，再向下到耳后，再折向上行，经额部至眉上，又向后折至枕部，沿颈下行至肩上，入缺盆深入体腔，络肝，属胆，沿胁里浅出气街，绕毛际。主干从缺盆下行腋部，沿胸侧，过季肋，再向下沿大腿外侧、膝关节外缘，至腓骨下端，浅出外踝之前，沿足背行出于足第四趾外侧端窍阴穴。凡肝胆经循行部位如头面部湿疹，毛囊炎，脂溢性皮炎，痤疮，毛囊炎，脂溢性皮炎，痤疮，胁肋部带状疱疹，湿疹，脓疱疮、疖、痈，阴囊部皮炎湿疹，下肢丹毒，下肢溃疡，结节性红斑，过敏性紫癜，足癣继发感染等病，具有湿热蕴结，湿热下注证候用之，尤为有效。1许济群，王绵之方剂学（全国高等中医院校参考丛书）北京：人民卫生出版杜，：2武梅芳，楚立，张建平龙胆泻肝汤的药理及毒理学研究河北中医药学报，（）3陆跃鸣，赵智强，俞晶华龙胆泻肝汤、建瓴汤镇静与抗惊厥作用的实验研究南京中医药大学（自然科学版），（）：4冯亦颖，刘炳治，王巨存龙胆泻肝汤对氧自由基和由羟自由基诱导的脂质过氧化的影响中国中医眼科杂志，（）5蒲维娅龙胆泻肝汤对小鼠的镇痛作用时珍国医国药，（）：