特种设备注册登记表(场(厂)内专用机动车)

特种设备注册登记表 场 厂 内专用机动车 以 下 由 申 请 使 用 单 位 填 写 设备类别 设备名称 设备型号 设备代码 单位内部编号 邮政编码 使用单位 使用单位地址 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 设备使用地点 产权单位 产权单位代码 产权单位地址 单位法人代表 管理负责人 联系电话 设备操作人员 设计单位 设计单位代码 制造国 制造单位 制造单位代码 资格证书名称 资格证书编号 联系电话 制造日期 出厂编号 适用场合 安装单位 安装单位代码 资格证书编号 项目负责人 联系电话 投用日期 维保周期 周 大修周期 月 维保单位 维保单位代码 资格证书号 维保电话 检验单位 检验类别 检验结论 检验报告书编号 检验日期 下次检验日期 保险遵从自愿原则 以下保险信息为非必填项 保险机构 保险险种 保险金额 万元 保险费 万元 保险有效日期 保险有效期至 以 下 由 注 册 登 记 机 构 填 写 注册登记机构 注册登记日期 设备注册代码 登记表编号 使用证编号 场 厂 车牌照编号 注册登记人 郑重声明 本车辆仅在工厂厂区 旅游景区 游 乐场所等特定区域使用 申请 使用 单位 盖章 年 月 日 内容核查人 签名 数据录入人 签名 注册登记机构 盖章 年 月 日