9个单病种质量控制指标和表单

一 急性心肌梗死质量控制指标 ICD 10 I21 0 I21 3 I21 4 I21 9 一 到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌证者应给予氯吡格雷 二 实施左心室功能评价 三 再灌注治疗 仅适用于 ST 段抬高型心肌梗死 1 到院 30 分钟内实施溶栓治疗 2 到院 90 分钟内实施 PCI 治疗 3 需要急诊 PCI 患者 但本院无条件实施时 须转院 四 到达医院后即刻使用 受体阻滞剂 有适应证 无禁忌证者 五 有证据表明住院期间使用阿司匹林 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制 剂 ACEI 或血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 他汀类药物 有明确适应证 无 禁忌证 六 有证据表明出院时继续使用阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI ARB 他汀类药 物 有明确适应证 无禁忌证 七 血脂评价与管理 八 为患者提供急性心肌梗死的健康教育 九 患者住院天数与住院费用 十 患者的服务满意度评价结果 急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象 第一诊断为急性心肌梗死 ICD 10 编码 I21 0 I21 3 I21 4 I21 9 病例包括 急性前壁侧壁心肌梗死 I21 001 急性前壁心肌梗死 I21 002 急性前隔心肌梗死 I21 003 急性前间壁心肌梗死 I21 004 心内膜下心肌梗塞综合征 I21 451 非透壁性心肌梗死 I21 452 冠状动脉闭塞 I21 903 冠状动脉破例 I21 904 冠状动脉栓塞伴心肌梗塞 I21 905 冠状动 脉血栓形成伴心肌梗塞 I21 906 急性多壁心肌梗塞 I21 907 室间隔穿孔 I21 908 心脏破裂 I21 909 心脏卒中 I21 910 亚急性心肌梗死 I21 911 心肌梗塞 急性 NOS I21 951 除外病例 1 由外院诊疗后转入本院的病例 2 参与临床药物与器械试验的病例 3 18 岁以下的病例 4 同 一疾病 30 日内重复入院 5 急性小灶心肌梗死 I21 401 6 急性心内膜下心肌梗死 I21 402 7 非 ST 抬高性 心肌梗死 I21 403 8 非冠心病心肌梗死 I21 901 供参考 基本信息 患者姓名 性别 年龄 岁 诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分 到达医院时间 年 月 日 时 分 入院途径 住院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 住院标准时间 7 14 天 质量标准 执行 在相应项目 说明 一 到达医院后即刻使用阿司匹林 有禁忌症者应给以氯吡格雷 即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 二 入院 24h 内和出院前均实施左 心室功能评价 包括胸片 心室内径 射血分数 结果记录病历中 30min 90min 24h 24h 未评价 3 再灌注治疗 仅适用于 ST 段抬 高型心肌梗死 1 到院 30 分钟内实施溶栓治疗 2 到院内 90 分钟内实施 PCI 治疗 3 需急诊 PCI 患者 4 转院 30min 1h 2h 4h 未实施 60min 90min 24h 48h 未实施 30min 60min 90min 30min 60min 90min 未转院 四 到达医院后即刻使用 受体阻 滞剂 有适应症 无禁忌症者 即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 五 有证据表明住院期间使用 适应症或禁忌症详细记录在病历 阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 他汀类 未使用 六 有证据表明出院时继续使用 出院记录中有详细记录 阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 他汀类 未使用 7 血脂评价与管理 在病历中详细记录 有评价 有管理 无评价 无管理 只评价 无管理 只管理 无评价 八 为患者提供急性心肌梗死的健 康教育 护理记录中详细记录 恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教 预防宣教 九 住院 天 转归 治愈 好转 死亡 住院总费用 元 其中药品费 元 说明 该表单要客观准确填报 不能按质量标准执行的 必须在 说明 栏中填写理由 2 该表经签名审核后 排于病案首页之后归档 3 本表共 10 项质量环节 每 1 环节质量不达标 为病历环节质量不合格 经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 二 心力衰竭质量控制指标 ICD 10 I50 一 实施左心室功能评价 二 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂 有适应证 无禁忌证者 三 到达医院后即刻使用 ACEI 或 ARB 四 到达医院后使用 受体阻滞剂 有适应证 无禁忌证者 五 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂 有适应证 无禁忌证者 六 有证据表明住院期间维持使用利尿剂 钾剂 ACEI 或 ARB 受体阻滞剂和 醛固酮拮抗剂 有明确适应证 无禁忌证 七 有证据表明出院时继续使用利尿剂 ACEI 或 ARB 受体阻滞剂和醛固酮受 体阻滞剂 有明确适应证 无禁忌证 八 非药物治疗临床应用符合适应证 九 为患者提供心力衰竭的健康教育 十 患者住院天数与住院费用 十一 患者的服务满意度评价结果 心 力 衰 竭 质 量 控 制 临 床 表 单 适 用 对 象 第 一 诊 断 为 心 力 衰 竭 ICD 10 I50 慢 性 风 湿 性 心 脏 病 心 力 衰 竭 I05 I09 I50 高 血 压 病 心力 衰 竭 I1 I13 I15 缺 血 性 心 脏 病 心 力 衰 竭 I20 I25 I0 病 例 包 括 充 血 性 心 力 衰 竭 I50 1 充 血 性 心 脏 病 I50 2 全 心 衰 竭 I50 3 右 心 衰 竭 I50 4 急 性 肺 水 肿 伴 心 力 衰 竭 I50 1 急 性 左 心 衰 竭 I50 12 急 性 心 功 能 不 全 I50 13 左 心 房 衰 竭 I50 15 左 心 衰 竭 I50 16 左 心 衰 竭 合 并 肺 水 肿 I50 17 急 性 肺 水 肿 合 并 心 脏 病 心 力 衰 竭 I50 15 低 心 排综 合 征 I50 91 心 功 能 不 全 I50 92 急 性 心 功 能 衰 竭 I50 93 急 性 心 功 能 级 I50 98 心 功 能 级 I50 9 心 功 能 I50 910 心 力 衰 竭 NOS I50 91 心 肾 衰 竭 I50 912 循 环 衰 竭 I50 913 低输 出 量 心 力 衰 竭 I50 951 供 参 考 除 外 病 例 1 外 院 诊 疗 后 转 入 本 院 的 病 例 2 与 临 床 药 物 与 器 械 试 验 的 病 例 3 不 包 括 非 源 性 的 心 力 衰 竭 和各 种 疾 病 的 终 末 情 况 4 心 功 能 级 的 病 例 5 18岁 以 下 的 病 例 6 同 一 疾 病 30日 内 重 复 入 院 7 心 脏 外 科 手 术 后 或 由 于 心 脏 假 体 的 存 在 I79 18 新 生 儿 心 力 衰 竭 P29 0 产 科 手 术 和 操 作 075 410 流 产 异 位 妊 娠 或 葡 萄 胎 妊娠 0 07 08 基 本 信 息 患 者 姓 名 性 别 年 龄 岁 诊 断 病 案 号 发 病 时 间 年 月 日 时 分 到 达 医 院 时 间 年 月 日 时 分 入 院 途 径 住 院 日 期 年 月 日 时 出 院 日 期 年 月 日 住 院 标 准 时 间 7 14天 质 量 标 准 执 行 在 相 应 项 目 说 明 一 入 院 24h内 和 出 院 前 均 实 施 左 心室 功 能 评 价 包 括 胸 片 心 室 内 径 射血 分 数 结 果 记 录 病 历 中 30min 90min 24h 24h 未 评 价 二 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 利 尿 剂 和 钾剂 有 适 应 症 无 禁 忌 症 者 即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 24h 未 使 用 三 到 达 医 院 后 即 刻 使 用 ACEI或ARB 即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 24h 未 使 用 四 到 达 医 院 后 使 用 受 体 阻 滞 剂 有 适 应 症 无 禁 忌 症 者 即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 24h 未 使 用 五 重 度 心 衰 使 用 醛 固 酮 受 体 阻 滞 剂 有 适 应 症 无 禁 忌 症 者 即 刻 10min 30min 60min 90min 24h 24h 未 使 用 六 有 证 据 表 明 住 院 期 间 维 持 使 用 适 应 症 或 禁 忌 症 在 病 历 中 详 细 记 录 1 3天 继 续 原 有 治 疗 调 整 抗 菌 药 物 3 7天 继 续 原 有 治 疗 调 整 抗 菌 药 物 七 有 证 据 表 明 出 院 时 继 续 使 用 适 应 症 或 禁 忌 症 在 病 历 中 详 细 记 录 利 尿 剂 钾 剂 ACEI或 ARB 受 体 阻 滞 剂 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 未 使 用 八 非 药 物 治 疗 临 床 应 用 符 合 适 应 症 九 为 患 者 提 供 心 力 衰 竭 的 健 康 教 育 护 理 记 录 中 详 细 记 录 治 疗 基 础 心 脏 病 及 瓣 膜 病 建 议 控 制 危 险 因 素 限 盐 适 量 饮 食 控 制 液 体 入 量 戒 烟 戒 酒 非药 物 治 疗 前 后 指 导 与 教 育 十 住 院 天 转 归 治 愈 好 转 死 亡 住 院 总 费 用 元 其 中 药 品 费 元 说 明 该 表 单 要 客 观 准 确 填 报 不 能 按 质 量 标 准 执 行 的 必 须 在 说 明 栏 中 填 写 理 由 2 该 表 经 签 名 审 核 后 排 于 病 案 首 页 之 后 归 档 3 本 表 共 1项 质 量 环 节 每 一 环 节 质 量 不 达 标 为 病 历 环 节 质 量 不 合 格 经 治 医 师 签 名 护 士 长 签 名 科 主 任 或 专 家 组 成 员 签 名 三 肺炎 住院 成人 质量控制指标 ICD 10 J13 J15 J18 1 一 符合住院治疗标准 实施病情严重程度评估 二 氧合评估 三 病原学诊断 1 在首次抗菌药物治疗前 采集血 痰培养 2 住 院 24 小时以内 采集血 痰培养 四 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗 五 起始抗菌药物选择 1 重症患者起始抗菌药物选择 2 非重症患 者起始抗菌药物选择 3 目标抗感染药物的治疗选择 六 初始治疗后评价与处理 七 抗菌药物疗程 用药天数 八 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育 九 符合出院标准及时出院 十 患者住院天数与住院费用 四 脑梗死 ICD 10 I63 十一 患者的服务满意度评价结果 肺炎质量控制临床表单 住院 成人 适用对象 第一诊断为肺炎 ICD 10 J13 J15 J18 病例包括 肺炎链球菌性肺炎 J13 X01 肺炎球菌性肺炎 J13 X02 肺炎链球菌性引起的支气管肺炎 J13 X03 流感嗜血杆菌性肺炎 J14 X01 细菌性肺炎 各种细菌 15 支原体肺炎 J15 702 非典型肺 炎等 J15 701 喘息性支气管肺炎 J18 001 毛细管支气管肺炎 J18 002 支气管肺炎 小叶性肺炎 J18 003 哮喘性支气管肺炎 J18 004 弥漫性肺炎 J18 051 支气管肺炎伴心功能不全 J18 052 大叶 性肺炎 J18 101 胸膜肺炎 J18 151 坠积性肺炎 J18 201 被动性肺炎 J18 801 节段性肺炎 J18 802 局限性肺炎 J18 803 中毒性肺炎 J18 804 阻塞性肺炎 J18 805 肺泡性肺炎 J18 851 肺炎 J18 901 肺炎休克 J18 902 迁延性肺炎 J18 951 休克型 中毒性或爆发性 肺炎 J18 952 重症肺炎 J18 953 供参考 除外病例 1 外院诊疗后转入本院 2 临床药物与器械试验 3 肺炎反复门诊抗菌素治疗无效 4 医院获得 性肺炎 HAP 5 呼吸机相关性肺炎 VAP 6 护理院相关性肺炎 HCAP 7 同一疾病 30 日内重复入院 8 肺 Ca 矽 肺不能除外 基本信息 患者姓名 性别 年龄 岁 诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分 到达医院时间 年 月 日 时 分 入院途径 住院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 住院标准时间 7 14 天 质量标准 执行 在相应项目 说明 一 符合住院治疗标准 实施病情 严重程度评估 评估情况记录入病例 1h 2h 4h 8h 24h 24h 未评估 二 氧合评估 评估情况详细记录入病历 1h 2h 4h 8h 24h 24h 未评估 三 病原学诊断 1 在首次抗菌药物治疗前 2 住院 24 小时以内 痰培养 血培养 痰培养 血培养 痰培养 血培养 痰培养 血培养 四 入院 4 小时内接受抗菌药物治 疗 30min 1h 2h 4h 4h 五 起始抗菌药物选择 1 重症患者起始抗菌药物选择 2 非重症患者起始抗菌药物选择 3 目标抗感染药物的治疗选择 第一代头孢 第二代头孢 其他 第一代头孢 第二代头孢 其他 第一代头孢 第二代头孢 其他 六 初始治疗后评价与处理 评估的详细情况记录入病历 包括 药物调整及微生物检查等 1 3 天 继续原有治疗 调整抗菌药物 3 7 天 继续原有治疗 调整抗菌药物 未评估 七 抗菌药物疗程 3 天 7 天 2 周 2 周 八 健康教育 护理记录中详细记 录 戒烟戒酒咨询 肺炎的健康教育 九 符合出院标准 病历中详细记 录 住院 7 14 天 2 周 在左侧填写原因 十 住院 天 转归 治愈 好转 死亡 住院总费用 元 其中药品费 元 说明 1 该表单要客观准确填报 不能按质量标准执行的 必须在 说明 栏中填写理由 2 该表经签名审核 后 排于病案首页之后归档 3 本表共 11 项质量环节 每 1 环节质量不达标 为病历环节质量不合格 经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 四 脑梗死质量控制指标 ICD 10 I63 一 接诊流程 1 按照脑卒中接诊流程 2 神经功能缺损评估 3 完成头颅影像学检查 CT MRI 实验室检查 血常规 急诊生化 凝血功 能检查 心电图 ECG 等项检查 二 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 t PA 或应用尿激酶的评估 1 实施静脉 t PA 或尿激酶应用评估 2 应用静脉 t PA 或尿激酶治疗 三 到院 48 小时内抗血小板治疗 四 吞咽困难评价 五 血脂评价与管理 六 住院 1 周内接受血管功能评价 七 预防深静脉血栓 八 康复评价与实施 九 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育 十 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 十一 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂 如华法林 的治疗 十二 患者住院天数与住院费用 十三 患者的服务满意度评价结果 脑梗死质量控制临床表单 适用对象 第一诊断为脑梗死 ICD 10 I63 除外病例 1 由外院诊疗后转入本院的病例 2 参与临床药物与器械试验的病例 3 18 岁以下的病例 4 脑梗死后遗症 I69 35 脑梗塞反复门诊治疗无效 6 同一疾病 30 日内重复入院 7 腔隙性脑梗死 8 小脑梗死 9 血性脑梗死 基本信息 患者姓名 性别 年龄 岁 诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分 到达医院时间 年 月 日 时 分 入院途径 住院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 住院标准时间 天 质量标准 执行 在相应项目 说明 一 接诊流程 1 按照脑卒中接诊流程 2 神经功能缺损评估 3 完成头颅影像学检查 实验室检 查 30min 60min 60min CT 血常规 急诊生化 凝血功能检查 心电图 ECG 二 静脉应用组织纤溶酶原激活剂 t PA 或应用尿激酶的评估 评估 情况记录入病历 1 实施静脉 t PA 或尿激酶应用评估 2 应用静脉 t PA 或尿激酶治疗 1h 2h 3h 6h 24h 24h 1h 2h 3h 6h 24h 24h 未评价 三 到院 48 小时内抗血小板治疗 6h 2 12h 3 24h 4 48h 5 未治疗 四 吞咽困难评价 评价情况记录 入病历 6h 2 12h 3 24h 4 48h 5 未评价 五 血脂评价与管理 24h 2 48h 3 1w 4 1w 5 未评价 管理 1 无管理 2 有管理 六 住院 1 周内接受血管功能评价 评价情况记录入病历 七 预防深静脉血栓 有 无 八 康复评价与实施 评价与实施情况记录入病历 九 为患者提供戒烟咨询与脑梗死 的健康教育 康复指导 2 戒烟戒酒咨询 3 脑梗死的健 康教育 十 出院时使用阿司匹林或氯吡格 未服用请说明原因 雷 十一 出院时伴有房颤的脑梗死患 者口服抗凝剂 如华法林 的治疗 未服用请说明原因 九 住院 天 转归 治愈 好转 死亡 住院总费用 元 其中药品费 元 说明 该表单要客观准确填报 不能按质量标准执行的 必须在 说明 栏中填写理由 2 该表经签名审核后 排于病案首页之后归档 3 本表共 10 项质量环节 每 1 环节质量不达标 为病历环节质量不合格 经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 五 髋关节置换术质量控制指标 ICD 9 CM 3 81 51 52 膝关节置换术质量控制指标 ICD 9 CM 3 81 54 一 实施手术前的评估与术前准备 二 预防性抗菌药物选择与应用时机 三 预防手术后深静脉血栓形成 四 单侧手术输血量小于 400ml 五 术后康复治疗 六 内科原有疾病治疗 七 手术后并发症治疗 八 为患者提供髋 膝关节置换术的健康教育 九 切口 甲愈合 十 住院 21 天内出院 十一 患者住院天数与住院费用 十二 患者的服务满意度评价结果 髋 膝关节置换术质量控制临床表单 适用对象 髋关节置换术 ICD 9 CM 3 81 51 52 膝关节置换术 ICD 9 CM 3 81 54 第一诊断 ICD 10 三位码 3 S72 0 3 股骨颈骨折 1 M16 0 16 9 髋关节病 4 M17 0 17 9 膝关节病 2 T93 1 陈旧性股骨颈骨折 5 T84 0 人工关节置换后 基本信息 患者姓名 性别 年龄 岁 诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分 到达医院时间 年 月 日 时 分 入院途径 住院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 住院标准时间 21 天内 质量标准 执行 在相应项目 说明 一 实施手术前的评估与术前准备 Hss 评分 Harris 评分 术前准备 二 预防性抗菌药物选择与应用时 机 1 药物选择 2 术前用药 3 术中追加原因 4 术后用药 若有调整或使用时间超 过 120h 请说明原因 5 术后使用时间 1 第一代头孢 第二代头孢 头孢曲松 其他 2 30min 1h 2h 2h 未使用 3 手术时间 3h 失血量 1500ml 追加原因未使用 无追加原因未使用 4 同术前 术中用药 调整用药 120h 5 72h 120h 120h 三 预防手术后深静脉血栓形成 若未进行预防请说明原因 预防 未预防 四 单侧手术输血量小于 400ml 若 400ml 请说明原因 400ml 400ml 说明原因 五 术后康复治疗 未实施术后康复 治疗请说明原因 实施 未实施 说明原因 六 内科原有疾病治疗 治疗 未治疗 说明原因 七 手术后并发症治疗 1 未出现 2 出现后及时发现及时治疗 3 出现后治疗不及时 4 出现后未及时发现 5 未治疗 请说明原因 1 深静脉栓塞 2 肺栓塞 3 感染 4 生理和代谢紊乱 5 其他 八 为患者提供髋 膝关节置换术 的健康教育 入院宣教 术前一日 术后 6h 内 术后 6 12h 术后一周内 术后一周后 出院前 九 切口 甲愈合 未达到请说 明原因 甲愈合 未达到 说明原因 十 住院 21 天内出院 超过 21 天请 说明原因 21 天 21 天 说明原因 十 住院 天 转归 治愈 好转 死亡 住院总费用 元 其中药品费 元 说明 1 该表单要客观准确填报 不能按质量标准执行的 必须在 说明 栏中填写理由 2 该表经签名审核 后 排于病案首页之后归档 3 本表共 11 项质量环节 每 1 环节质量不达标 为病历环节质量不合格 经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 六 剖宫产质量控制指标 ICD 9 CM 3 74 1 一 剖宫产术前风险评估 二 剖宫产指征与手术方式选择 三 预防性抗菌药物选择与应用时限 四 新生儿 Apgar 评分 五 出血量评估 六 剖宫产并发症与再次手术 七 剖宫产相关的新生儿并发症 八 提供母乳喂养与产后康复健康教育 九 切口 甲愈合 十 住院天数与费用 疗效 十一 患者对服务质量的评价 十二 妊娠合并 HBV 实施母婴阻断 可选 适用手术与操作 ICD 9 CM 3编码 子宫下段剖宫产术 ICD 9 CM 3 74 1 计划性剖宫产质量控制表单 适用对象 第一诊断为剖宫产 ICD 9 CM 3 74 1 基本信息 患者姓名 性别 年龄 岁 诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分 到达医院时间 年 月 日 时 分 入院途径 住院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 住院标准时间 7 天 质量标准 执行 在相应项目 说明 一 剖宫产指证 CS 1 1 1 骨盆及软产道异常 2 胎儿因素 3 羊水过多 过少 4 孕妇严重并发症 5 头盆不称 6 高龄初 产妇 7 胎儿窘迫 8 双胎妊娠 9 巨大儿 10 产妇及家属委托人要求手术 二 实施手术前的评估与术前准备 CS 1 1 评估母体全身状况 2 实施手术前准备 完成打勾 3 新生儿情况评价 Apgar 评分 CS 1 2 1 常规手术 低危手术 高危手术 急诊手术 择期手术 暂停手术 2 常规辅助检查 确定诊断及手术时间 签手术同意书 完成术前医嘱 3 无窒息 8 10 分 轻度窒息 4 7 分 重度窒息 0 3 分 三 预防性抗菌药物选择与应用时 机 1 药物选择 2 术前用药 3 术中追加原因 4 术后用药 若有调整或使用时间 超过 72h 请说明原因 5 术后使用时间 1 第一代头孢 第二代头孢 第三代头孢加甲硝唑 单用头孢西丁 2 娩出胎儿断脐后立即给药 术中 术后 4h 内 术后 4h 3 手术时间大于 3h 失血量大于 1500ml 有追加原因未使用 4 同术前 术中用药 有调整 72h 5 24h 72h 72h 四 术后产后出血 24h 1500ml 的再 手术 子宫收缩乏力 胎盘因素 子宫切口裂开及损伤 凝血功能异常 五 手术后并发症治疗 1 产妇并发症 2 新生儿并发症 1 产后出血 产褥感染 羊水栓塞 栓塞病 子宫内 膜异位症 腹部切口感染 子宫切口裂开 肠梗阻 2 新生儿损伤 医源性早产 新生儿黄疸 肺透明膜病 新生儿湿肺 六 为患者提供剖宫产术的健康教 育 母乳喂养 预防呼吸道及肺部感染 预防褥疮 预防尿路感染 预防肠粘连 预防下肢静脉血栓 出院前 切口 甲 愈合 未达到请说明原因 手术切口 甲愈合 手术切口 乙愈合 手术切口 丙愈合 深部感染 八 术后 7 天内出院 7 天说明原因 7 天 7 天 九 住院 天 转归 治愈 好转 转院 死亡 住院总费用 元 其中药品费 说明 该表单要客观准确填报 不能按质量标准执行的 必须在 说明 栏中填写理由 2 该表经签名审核后 排于病案首页之后归档 3 本表共 10 项质量环节 每 1 环节质量不达标 为病历环节质量不合格 经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 七 肺炎 住院 儿童 质量控制指标 ICD 10 J13 J15 J18 不含新生儿及 1 12 个月婴儿肺炎 一 符合住院治疗标准 实施病情严重程度评估 二 氧合评估 三 病原学诊断 1 在首次抗菌药物治疗前 采集血 痰培养 2 住院 24 小时以内 采集血 痰培养 四 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗 五 起始抗菌药物选择 1 重症患者起始抗菌药物选择 2 非重症患者起始抗菌药物选择 3 目标抗感染药物的治疗选择 六 初始治疗后评价与处理 七 抗菌药物疗程 用药天数 八 符合出院标准及时出院 九 患者住院天数与住院费用 儿童肺炎 住院 质量控制临床表单 适用对象 肺炎 ICD 10 J13 J15 J18 不含新生儿及 1 至 12 个月婴儿肺炎 除外病例 1 年龄大于 18 岁的病例 2 外院诊疗后转入本院 3 临床药物与器械试验 4 肺炎反复门诊抗菌 素治疗无效 5 医院获得性肺炎 HAP 6 呼吸机相关性肺炎 VAP 7 同一疾病 30 日内重复入院 8 住院 24 小时 内出院的病例 9 住院 24 小时内死亡的病例 10 未经医生允许患儿家属自动要求出院的病例 11 新生儿及 1 至 12 个月婴儿肺炎 基本信息 患者姓名 性别 年龄 岁 诊断 病案号 发病时间 年 月 日 时 分 到达医院时间 年 月 日 时 分 入院途径 住院日期 年 月 日 时 出院日期 年 月 日 住院标准时间 检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6编 码 质量管理措施项目 急诊记 录 入院 24h 之内 入院 72h 之 内 治疗 72h 之 后 出院前 1 2 周 出院日 1 住 院 时 病 情 严 重 程 度 评 a 符合入院标准 1 呼吸空气时 SaO2 0 92 海平面 或 0 90 高原 或有中心性紫绀 2 呼吸困难 胸壁吸气性凹陷 鼻扇 3 间歇性呼吸暂停 呼吸呻吟 4 持续高热 3 至 5 天不退 或有先天性心脏病 先天性支气管发育不良 先 天性呼吸道发育不良 重度贫血 重度营养不良等基础疾病 5 胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张 胸腔积 液或短期内病变进展者 6 拒食或并有脱水者 b 符合重症 入住 ICU 标准 1 吸入氧浓度 Fi02 0 6 SaO2 0 92 海平面 或 0 90 高原 2 休克和 或 意识障碍 3 呼吸频率加快 脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象 伴或不伴 PaC02 升高 4 反复出现呼吸暂停或出现慢而不规刚的呼吸 估 c 主要伴随疾病 a 动脉血气分析 PaO2 b 指氧仪检查 SatO2 2 氧合评估 入院后首次 c 氧合指数 PaO2 FiO2 计算值 a 住院 24 小时 以内采集血 痰 培养 是 否 3 病源 学检 测 b 在首次抗菌药 物治疗前采集血 痰培养 是 否 在门诊已用抗菌药 是 否 在外院已用抗菌药 是 否 4 抗菌药物使用时机 入院 4 小内 是 否 入院 6 小时内 是 否 入院 8 小时内 是 否 a 重症 ICU 患者起始 抗菌药物选择 羟氨苄青霉素 克拉维酸或氨苄青霉素 舒巴坦 头孢呋辛或头孢曲松或头孢塞肟 苯唑青霉素或氯唑青霉素 大环内酯类 头孢曲松或头孢噻肟 其它 b 非重症患者起始抗菌 药物选择 阿莫西林或阿莫西林 克拉维酸 头孢二代 克林霉素 大环内酯类 其它 病原 5 起始抗菌 药物选择 符合规范 c 目标抗菌药物的治疗 选择 选择的抗菌药物名称 a 初始治疗 72 小时后 有效 继续目前治疗 6 住院 72 小时病情 严重程度 再评估 b 初始治疗 72 小时后 无效者重复病原学检 查 血培养 痰培养 支气管镜灌洗液培养 未查 7 抗菌药物疗程 天数 天数 8 符合出院标准及时出院 1 体温正常超过 24 小时 2 平静时心率 呼吸频率正常 3 胸片肺炎明显吸收好转 4 不吸氧情况下 动脉血氧饱和度正常 5 可以接受口服药物治疗 a 疗效 治愈 好转 自动出院 无效 死亡 b 住院天数 天数 9 c 住院费用 元 元 其中药费 元 说明 1 该表单要客观准确填报 不能按质量标准执行的 必须在病例中填写理由 2 该表经签名审核后 排于病案首页之后归档 3 本表共 10 项质量环节 每 1 环节质量不达标 为病历环节质量不合格 经治医师签名 护士长签名 科主任或专家组成员签名 填表说明 1 填表前必须仔细阅读住院病例 重点是针对 6 个时间点进行检查 分别为急诊 入院 24 小时之内 入院 72 小时之内 入院 72 小时之后 出院前 1 2 周 出院日 2 每一个检查项目检查结果 在相应的框内 打 后即可表示已经执行 3 需要填入数据 2 氧合评估 入院后首次 7 抗菌药物疗程 天数 9b 住院天数 9c 住院费用 元 4 需要填入名称 5c 目标抗菌药物的治疗选择 5 适用的病例 ICD 10 编码 肺炎 ICD 10 J13 J15 J18 不含新生儿及 1 至 12 个月婴儿肺炎 6 本表应在本例出院时填毕 八 围手术期预防深静脉血栓质量控制指标 一 有冠心病史患者术前使用 阻滞剂 无禁忌症 二 有糖尿病史患者术前 术后控制血糖 三 实施预防深静脉血栓措施 无禁忌症 四 术后24小时内拔除留置导尿管 无留置指征 五 住院天数与费用 疗效 六 患者对服务质量的评价 适用手术与操作 ICD 9 CM 3编码 一 心脏瓣膜置换术 ICD 9 CM 3 35 2 二 脊柱融合术 ICD 9 CM 3 81 35 81 36 九 围手术期预防感染质量控制指标 一 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求 二 预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用 三 手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml 术中可给予第二剂 四 择期手术在结束后 24 48 72 小时内停止预防性抗生素使用的时间 五 手术野皮肤准备与手术切口愈合 适用手术与操作 ICD 9 CM 3 编码 一 单侧甲状腺叶切除术 ICD 9 CM 3 06 2 二 膝半月板切除术 ICD 9 CM 3 80 6 三 经腹子宫次全切除术 ICD 9 CM 3 68 3 四 剖宫产术 ICD 9 CM 3 74 0 74 1 74 2 五 腹股沟疝单侧 双侧修补术 ICD 9 CM 3 53 0 53 1 六 阑尾切除术 ICD 9 CM 3 47 0 七 腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9 CM 3 51 23 八 闭合性心脏瓣膜切开术 ICD 9 CM 3 35 00 35 04 九 动脉内膜切除术 ICD 9 CM 3 38 1 十 足和踝关节固定术和关节制动术 ICD 9 CM 3 81 11 81 18 十一 其他颅骨切开术 ICD 9 CM 3 01 24 十二 椎间盘切除术或破坏术 ICD 9 CM 3 80 50 围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表 住院号 入院日期 出院日期 手术日期 检查 1 检查 2 检查 3 检查 4 检查 5 检查 6 检查 7编码 质量监控指标 术前 术中 术后 24h 48h 之内 72h 之内 72h 之后 出院 日 第一 第二 代头孢类 PIP 1 术前预防性抗菌 药选择 其他类药 PIP 2 手术前 1h 内开始使用 手术时间 3h 手术时间 3h PIP 3 追加用药 术中出血量 1500ml 出血量 1500ml PIP 4 术后预防抗菌药停止时间 剃刀 刮毛 剪毛 脱 毛 剂 无菌 包裹 不做 备故 仅做 清洁 其他 方法PIP 5 1 术野皮肤准备方法选择 PIP 5 2 手术切口愈合 甲 DVT Wells 评估值 分 低度 中度 高度 DVT 1 风险评估 PE Wells 评估值 分 低度 中度 高度 术后抬高患肢 鼓励尽早主动活动DVT 2 1 预防措施 基本预防措施 尽早离床活动 压力梯度长袜 静脉足泵DVT 2 2 机械预防措施 间歇充气加压装置 普通肝素 低分子质量肝素DVT 2 3 药物预防措施 维生素 K 拮抗剂 DVT 感染 代谢紊乱DVT 2 5 手术后并发症 PE 其他 无并发症 实施手术名称 1 甲状腺切除术 ICD 9 CM 3 06 2 06 3 06 4 06 5 2 半月板摘除术 ICD 9 CM 3 80 6 3 子宫摘除术 ICD 9 CM 3 68 3 68 4 68 5 68 6 68 7 4 剖宫产 ICD 9 CM 3 74 0 74 1 74 2 74 4 74 9 5 腹股沟斜疝修补术 ICD 9 CM 3 53 0 53 1 6 阑尾切除术 ICD 9 CM 3 47 0 7 乳腺手术 ICD 9 CM 3 85 4 8 腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9 CM 3 51 23 9 心脏手术 ICD 9 CM 3 35 0 35 1 35 2 10 血管外科手术 ICD 9 CM 3 38 0 38 1 38 3 38 5 11 关节手术 ICD 9 CM 3 81 0 81 1 81 2 81 3 81 4 12 颅脑手术 ICD 9 CM 3 01 2 01 3 填表人签名 填写日期