2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读 WORD版

1 2018 版 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 精要解读 1 概述篇 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称 包括肺血栓栓塞症 PTE 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞 肿瘤栓塞等 其中 PTE 为肺栓塞的最常见类型 引起 PTE 的血栓主要来源于下 肢的深静脉血栓形成 DVT PTE 和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症 VTE 两者具有相同易患因素 是 VTE 在不同部位 不同阶段的两种临床表现形式 血栓栓塞肺动脉后 血栓不溶 机化 肺血管重构致血管狭窄或闭塞 导致肺 血管阻力 PVR 增加 肺动脉压力进行性增高 最终可引起右心室肥厚和右 心衰竭 称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 流行病学 PTE 和 DVT 密切相关 大部分关于 PTE 流行病学 危险因素和自然病史的现 存数据来自于 VTE 的研究 发病率 在全球范围内 PTE 和 DVT 均有很高的发病率 我国近年来国内 VTE 的诊断例数迅速增加 绝大部分医院所诊断的 VTE 病例数较 20 年前有 10 30 倍的增长 来自国内 60 家大型医院的统计资料显示 住院患者中 PTE 的比例从 1997 年的 0 26 上升到 2008 年的 1 45 病死率 复发率和 CTEPH 发生率 PTE 是一种致死率和致残率都很高的疾病 PTE 7d 全因病死率为 1 9 2 9 PTE 的 30d 全因病死率为 4 9 6 6 VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗 6 个月内 随后呈明显下 2 降趋势 其中 PTE 患者病死率显著 单纯 DVT 的患者 随着国内医师对 PTE 认识和诊治水平的提高 我国急性 PTE 的住院病死率呈逐年下降 由 1997 年的 25 1 下降至 2008 年的 8 7 最新的注册登记研究结果显示 急性 PTE 的住院 期间全因病死率为 3 37 危险因素 任何可以导致静脉血流淤滞 血管内皮损伤和血液高凝状态的因素 Virchow 三要素 均为 VTE 的危险因素 包括遗传性和获得性 2 类 1 遗传性危险因素 由遗传变异引起 常以反复发生的动 静脉血栓形成 为主要临床表现 50 岁的患者如无明显诱因反复发生 VTE 或呈家族性发病倾 向 需警惕易栓症的存在 2 获得性危险因素 获得性危险因素是指后天获得的易发生 VTE 的多种病 理生理异常 多为暂时性或可逆性危险因素 如手术 创伤 急性内科疾病 如心力衰竭 呼吸衰竭 感染等 某些慢性疾病 如抗磷脂综合征 肾病 综合征 炎性肠病 骨髓增殖性疾病等 恶性肿瘤是 VTE 重要的风险因素 不同类型肿瘤的 VTE 风险不同 血液系统 肺 消化道 胰腺以及颅脑恶性肿 瘤被认为具有最高的 VTE 风险 恶性肿瘤活动期 VTE 风险增加 病理生理学 PTE 栓子可以来源于下腔静脉路径 上腔静脉路径或右心腔 其中大部分来源 于下肢深静脉 病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见 影像学发 3 现栓塞更易发生于右侧和下肺叶 PTE 发生后 栓塞局部可能继发血栓形成 参与发病过程 1 PVR 增加和心功能不全 栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度 30 50 后 因机械阻塞作用 加之神经体液因素 血栓素 A2 和 5 羟色 胺的释放 和低氧所引起的肺动脉收缩 导致 PVR 增加 动脉顺应性成比例下 降 PVR 的突然增加导致了右心室后负荷增加 肺动脉压力升高 右心扩大致 室间隔左移 使左心室功能受损 因此 左心室在舒张早期发生充盈受阻 导 致心输出量的降低 进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定 2 呼吸功能不全 PTE 的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果 心输出 量降低导致混合静脉血氧饱和度下降 PTE 导致血管阻塞 栓塞部位肺血流减 少 肺泡死腔量增大 肺内血流重新分布 而未阻塞血管灌注增加 通气血流 比例失调而致低氧血症 3 CTEPH 部分急性 PTE 经治疗后血栓不能完全溶解 血栓机化 肺动脉内膜 发生慢性炎症并增厚 发展为慢性 PTE 此外 DVT 多次脱落反复栓塞肺动脉 亦为慢性 PTE 形成的一个主要原因 肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血 管重构 原位血栓形成 导致管腔狭窄或闭塞 PVR 和肺动脉压力逐步升高 形成肺动脉高压 称之为 CTEPH 现存指南的问题 近年来 PTE 越来越引起国内外医学界的关注 相关学会发布了系列诊断 治疗和预防指南 但这些 4 指南在临床应用过程中尚存在以下问题 1 国际指南的质量良莠不齐 不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性 2 影像诊断技术和生物学标志物的临床应用 丰富了对 PTE诊断和危险分层的认识 但欧美指南 的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证 3 国际指南推荐的 PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异 如溶栓药物的方案 直接口服 抗凝药物 DOACs 的剂量调节等 2018 版 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 精要解读 2 诊断篇 急性 PTE 的诊断与处理主要基于疑诊 确诊 求因 危险分层的策略 疑诊 推荐意见 1 推荐基于临床经验或应用临床可能性评分 简化的 Wells 评分 修订的 Geneva 评分量表 对急性 PTE 进行疑诊的临床评估 1A 2 推荐临床评估联合 D 二聚体检测进一步筛查急性 PTE 1A 3 临床评估低度可能的患者 如 D 二聚体检测阴性 可基本除外急性 PTE 如 D 二聚体检测阳性 建议行确诊检查 1A 5 4 临床评估高度可能的患者 建议直接行确诊检查 1A 推荐意见说明 评估 D 二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响 D 二聚体的正 常阈值应该根据年龄进行修正 对临床评估高度可能的患者 D 二聚体检测阴 性的可能性比较低 无论 D 二聚体检测结果如何 基于临床经验和临床研究结 果 应进行确诊检查 附 GRADE 分级表 6 确诊 推荐意见 1 疑诊 PTE 的患者 推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略 1C 2 血流动力学不稳定的 PTE 疑诊患者 如条件允许 建议完善 CTPA 检查以明 确诊断或排除 PTE 2C 如无条件或不适合行 CTPA 检查 建议行床旁超声 心动图检查 如发现右心室负荷增加和 或 发现肺动脉或右心腔内血栓证据 在排除其他疾病可能性后 建议按照 PTE 进行治疗 2C 建议行肢体 CUS 如发现 DVT 的证据 则 VTE 诊断成立 并可启动治疗 2C 在临床情况稳 定后行相关检查明确诊断 2C 3 血流动力学稳定的 PTE 疑诊患者 推荐将 CTPA 作为首选的确诊检查手段 1B 如果存在 CTPA 检查相对禁忌 如造影剂过敏 肾功能不全 妊娠等 建议选择其他影像学确诊检查 包括 V Q 显像 MRPA 2B 推荐意见说明 对于疑诊 PTE 的患者需要根据血流动力学情况 采取不同的诊断策略 图 3 4 CTPA 能够清晰显示肺动脉内栓子的形态 范围 判断栓子新鲜程度 测量肺动 脉及心腔径线 评估心功能状态 结合肺窗还可观察肺内病变 评价合并症及 并发症 但受 CT 空间分辨率影响 CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值 7 受到一定限制 MRPA 因为空间分辨率较低 技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点 在 急性 PTE 诊断中不作为一线诊断方法 肺动脉造影长期以来一直作为诊断 PTE 的金标准 由于其有创性 更多应用于 指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗 8 求因 推荐意见 1 急性 PTE 患者 推荐积极寻找相关的危险因素 尤其是某些可逆的危险因素 如手术 创伤 骨折 急性内科疾病等 2C 2 不存在可逆诱发因素的患者 注意探寻潜在疾病 如恶性肿瘤 抗磷脂综合 征 炎性肠病 肾病综合征等 2C 3 年龄相对较轻 如年龄 9 4 家族性 VTE 且没有确切可逆诱发因素的急性 PTE 患者 建议进行易栓症筛 查 2C 推荐意见说明 求因对于确定 VTE 的治疗策略和疗程至关重要 在急性 PTE 的求因过程中 需 要探寻任何可以导致静脉血流淤滞 血管内皮损伤和血液高凝状态的因素 包 括遗传性和获得性 2 类 具体见表 6 即使充分评估 部分患者仍然找不到危险因素 通常称为特发性 VTE 对这部 分患者 应该进行密切随访 需要注意潜在的恶性肿瘤 风湿免疫性疾病 骨 髓增殖性疾病等 对儿童和青少年患者 应该注意寻找潜在的抗磷脂综合征 炎性肠病 肾病综 合征等 对于育龄期女性患者 注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史 危险分层 10 推荐意见 1 建议对确诊的急性 PTE 患者进行危险分层以指导治疗 首先根据血流动力学 状态区分其危险程度 血流动力学不稳定者定义为高危 血流动力学稳定者定 义为非高危 2C 2 血流动力学稳定的急性 PTE 建议根据是否存在 RVD 和 或 心脏生物学 标志物升高将其区分为中危和低危 2B 推荐意见说明 本指南推荐的危险分层方法见表 7 国际指南也有以 PESI 或 sPESI 评分作为评 估病情严重程度的标准 sPESI 评分 由年龄 80 岁 恶性肿瘤 慢性心肺疾病 心率 110 次 min 收缩压 2018 版 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 精要解读 11 3 治疗篇 临床工作者应基于危险分层作出临床处理决策 对所有疑诊或确诊 PTE 的患者 均应重视一般支持治疗 抗凝治疗为 PTE 的基础治疗手段 溶栓治疗可迅速溶 解部分或全部血栓 减少严重 VTE 患者的病死率和复发率 若存在溶栓禁忌症 或溶栓与积极内科治疗无效 可考虑行介入治疗或手术治疗 一般支持治疗 推荐意见 对于急性 PTE 若血流动力学稳定 在充分抗凝的基础上 建议尽早下床活动 2C 推荐意见说明 对于近端 DVT 与高危 PTE 考虑其血栓脱落及再次加重的风险 建议在充分抗凝 治疗之后 尽早下床活动 对于远端 DVT 与低危 PTE 建议尽早下床活动 抗凝治疗 急性期抗凝治疗 推荐意见 1 临床高度可疑急性 PTE 在等待诊断结果过程中 建议开始应用胃肠外抗凝 治疗 UFH LMWH 磺达肝癸钠等 2C 2 一旦确诊急性 PTE 如果没有抗凝禁忌 推荐尽早启动抗凝治疗 1C 3 急性 PTE 初始抗凝治疗推荐选用 LMWH UFH 磺达肝癸钠 负荷量的利伐 沙班或阿哌沙班 2B 4 急性 PTE 如果选择华法林长期抗凝 推荐在应用胃肠外抗凝药物的 24 h 内 重叠华法林 调节 INR 目标值为 2 0 3 0 达标后停用胃肠外抗凝 1B 5 急性 PTE 如果选用利伐沙班或阿哌沙班 在使用初期需给予负荷剂量 如 果选择达比加群或者依度沙班 应先给予胃肠外抗凝药物至少 5 d 1B 推荐意见说明 不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节 对于疑诊的急性 PTE 患 者 若无出血风险 在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝 包括静脉泵 入 UFH 皮下注射 LMWH 或者磺达肝癸钠等 12 对于急性高危 PTE 患者 首选 UFH 进行初始抗凝治疗 以便于及时转换到溶栓 治疗 抗凝疗程 推荐意见 1 有明确可逆性危险因素的急性 PTE 在 3 个月抗凝治疗后 如危险因素去除 建议停用抗凝治疗 2B 2 危险因素持续存在的 PTE 在 3 个月抗凝治疗后 建议继续抗凝治疗 2C 3 特发性 PTE 治疗 3 个月后 如果仍未发现确切危险因素 同时出血风险较低 推荐延长抗凝治疗时间 甚至终生抗凝 1C 4 特发性 PTE 治疗 3 个月后 如出血风险高 建议根据临床情况 动态评估血 栓复发与出血风险 以决定是否继续进行抗凝治疗 2B 推荐意见说明 延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致 也可根据临床实际情况作出 适当调整 常用的延展期抗凝药物有华法林 LMWH DOACs 利伐沙班 达比加 群 阿哌沙班等 此外 在延展期治疗过程中 如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物 尤 其是既往有冠心病史 并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者 可考虑给予 阿司匹林口服进行 VTE 二级预防 偶然发现或亚段 PTE 的处理 13 推荐意见 1 无症状偶然发现的 PTE 如果存在 VTE 进展危险因素或复发风险 建议给予 至少 3 个月的抗凝治疗 推荐应用与急性 PTE 相同的治疗方案 2C 2 亚段 PTE 如果存在相关临床症状 建议给予至少 3 个月的抗凝治疗 推荐 应用与急性 PTE 相同的治疗方案 2C 3 亚段 PTE 无症状且无下肢近端 DVT 若 VTE 复发风险低 建议临床观察 若 VTE 复发风险高 建议给予至少 3 个月的抗凝治疗 推荐应用与急性 PTE 相 同的治疗方案 2C 推荐意见说明 VTE 进展或复发的危险因素包括 住院 制动 活动期肿瘤 尤其是出现转移或 化疗阶段 持续存在的 VTE 相关危险因素 不能用其他原因解释的心肺功能 下降或有显著的症状 亚段 PTE 常出现假阳性 应注意避免误诊 当存在以下临床特征 提示亚段 PTE 的诊断成立 1 CTPA 显示栓塞肺动脉远端未显影 2 多个亚段存在充盈缺损 3 累及更近端的亚段肺动脉 4 多项影像学检查发现缺损 5 缺损与周围形成明显对照 并未附着于肺动脉壁 6 多次显影均有缺损 7 存在相应临床症状 8 临床初筛 PTE 高度可能 9 不能解释的 D 二聚体水平升高等 复发性 PTE 或 DVT 的抗凝治疗 推荐意见 1 抗凝治疗期间 出现 VTE 复发 建议首先积极寻找复发原因 2C 2 使用口服抗凝药物治疗过程中 出现 VTE 复发 建议暂时转换为 LMWH 治疗 14 2C 3 接受长期 LMWH 抗凝治疗过程中 出现 VTE 复发 建议增加 LMWH 的剂量 2C 推荐意见说明 在抗凝治疗期间出现复发 应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况 如抗 凝方案不正确 药物剂量不足等 若为此原因 进行规范化抗凝治疗 排除以 上因素后 当出现不能解释的复发性 VTE 时 应评估患者是否存在潜在的疾病 6 8 在规范抗凝治疗过程中出现 PTE 或 DVT 复发 应考虑将口服 VKA 转换为 LMWH 抗 凝治疗 或将原来应用 LMWH 的抗凝治疗的剂量适当增大 增加 1 4 1 3 剂量 同时积极寻找复发的可能原因并进行干预 急性 PTE 的溶栓治疗 推荐意见 1 急性高危 PTE 如无溶栓禁忌 推荐溶栓治疗 1B 急性非高危 PTE 患者 不推荐常规溶栓治疗 1C 2 急性中高危 PTE 建议先给予抗凝治疗 并密切观察病情变化 一旦出现临 床恶化 且无溶栓禁忌 建议给予溶栓治疗 2B 3 急性 PTE 应用溶栓药物 建议 rt PA 50 mg 尿激酶 2 万 U kg 或重组链激酶 150 万 U 2 h 持续静脉滴注 2B 4 急性高危 PTE 溶栓治疗前如需初始抗凝治疗 推荐首选 UFH 2C 推荐意见说明 临床恶化的标准 在治疗和观察过程中出现低血压 休克 或尚未进展至低血 压 休克 但出现心肺功能恶化 如症状加重 生命体征恶化 组织缺氧 严 重低氧血症 心脏生物学标志物升高等 急性 PTE 患者溶栓治疗后 如效果不佳或出现临床恶化 可考虑适当追加溶栓 药物剂量 对于急性高危 PTE 如果存在溶栓禁忌证 如条件允许 建议介入治疗或手术治 疗 15 急性 PTE 的介入治疗 推荐意见 1 急性高危 PTE 或伴临床恶化的中危 PTE 若有肺动脉主干或主要分支血栓 并存在高出血风险或溶栓禁忌 或经溶栓或积极的内科治疗无效 在具备介入 专业技术和条件的情况下 可行经皮导管介入治疗 2C 16 2 低危 PTE 不建议导管介入治疗 2C 3 已接受抗凝治疗的急性 DVT 或 PTE 不推荐放置下腔静脉滤器 1B 推荐意见说明 经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危 PTE 患者 应在有经验的 中心进行 可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗 对于系统性 溶栓出血风险高的患者 如果有导管直接溶栓的设备和人员 导管直接溶栓优 于系统性溶栓 导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低 从而降低出血风险 急性 PTE 的手术治疗 推荐意见 急性高危 PTE 若有肺动脉主干或主要分支血栓 如存在溶栓禁忌 溶栓治疗或 介入治疗失败 其他内科治疗无效 在具备外科专业技术和条件的情况下 可 考虑行肺动脉血栓切除术 2C 推荐意见说明 对于顽固性低氧 循环不稳定的高危 PTE 内科或介入治疗效果不佳 准备手术 之前 可尝试用体外膜肺氧合 ECMO 以加强生命支持 ECMO 对高危 PTE 患者 来说是一项有效的治疗措施 但 ECMO 治疗效果仍有待进一步研究探讨 小结 指南建议对确诊的急性 PTE 患者进行危险分层综合评估 表 7 以便于准确评 估病情严重程度与制定个体化的临床处理策略 一经确诊的急性 PTE 患者 若 无抗凝禁忌 推荐尽早启动抗凝治疗 急性中低危 PTE 患者即需住院行抗凝治 疗 急性中高危 PTE 患者建议先给予抗凝治疗 并密切观察病情变化 一旦出 现临床恶化 且无溶栓禁忌 建议给予溶栓治疗 急性高危 PTE 患者 如无溶 栓禁忌 推荐溶栓治疗 若存在溶栓禁忌症 或经溶栓或积极的内科治疗无效 可考虑行介入治疗与手术治疗 17 2018 版 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 精要解读 4 特殊情况篇 急性 PTE 临床处理面对的情况复杂多样 会给临床工作者带来众多的困惑与矛 盾 新版指南针对六种特殊情况的 PTE 的诊断与处理进行了详细的论述 妊娠 合并 PTE 恶性肿瘤合并 PTE PTE 合并活动性内出血 围手术期 PTE PTE 合并 右心血栓 血小板减少合并 PTE 妊娠合并 PTE 的诊断与处理 推荐意见 1 妊娠期 如果疑诊急性 PTE 1 建议进行 D 二聚体检测 若阴性可基本除外急性 PTE 2C 2 建议行下肢 CUS 检查 一旦确诊 DVT 即可按照 VTE 进行处理 2C 3 如下肢 CUS 检查阴性 临床仍高度怀疑 PTE 建议行肺 V Q 显像 2C 18 2 妊娠合并急性 PTE 的治疗 1 妊娠期间抗凝药物首选 LMWH 1B 产后建议切换为华法林 2B 2 溶栓治疗仅限用于危及生命的高危 PTE 2C 推荐意见说明 对于疑诊急性 PTE 的妊娠妇女 需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的 损伤 肺 V Q 显像和 CTPA 对胎儿的放射暴露为 1 2 mSv 但 CTPA 对孕妇乳腺 组织的放射暴露高达 10 70 mSv 为肺 V Q 显像的 35 倍 会增加孕妇的乳腺癌 风险 此外 CTPA 检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低 所以 诊断妊娠合并 PTE 优先选择肺 V Q 显像 恶性肿瘤合并 PTE 推荐意见 1 恶性肿瘤患者疑诊急性 PTE D 二聚体检测阴性具有除外诊断价值 2B 2 活动期恶性肿瘤合并 PTE 建议给予 LMWH 抗凝治疗至少 3 6 个月 2B 3 活动期恶性肿瘤合并 PTE 在抗凝治疗 3 个月后 若出血风险不高 推荐延 长抗凝时间 甚至终生抗凝 1C 推荐意见说明 临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似 应注意鉴别 恶性肿瘤合并 PTE 急性期 抗凝治疗结束后 需要权衡血栓复发的风险和出血的风险 评估是否需要长期 甚至终生抗凝 后续长期治疗方案包括继续应用 LMWH 转换为华法林 DOACs 或停止抗凝治疗 PTE 合并活动性出血 推荐意见 1 急性 PTE 合并活动性出血 建议评估出血严重程度 并采取不同处理策略 2C 2 活动性出血评估为小出血 建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理 2C 3 如活动性出血为大出血或临床相关非大出血 建议暂停抗凝治疗 并积极寻 找出血原因 同时对出血原因进行治疗 2C 推荐意见说明 19 活动性出血是抗凝治疗的禁忌 对于 PTE 合并大出血 临床相关非大出血首先 应停止抗凝治疗 针对出血原因进行相关治疗 为抗凝治疗创造条件 小出血 对于全身影响较小 比如牙龈出血等 如能通过局部治疗起到止血作用 可暂 时不停用抗凝治疗 如局部处理无效 仍应权衡对全身的影响 抗凝治疗的必 要性 制定治疗方案 围手术期 PTE 推荐意见 1 围手术期并发急性高危 PTE 1 若发生在手术 1 周内 不建议溶栓治疗 必要时考虑介入治疗 2C 2 若发生在手术 1 周后 若出血风险较低 建议考虑溶栓治疗 2C 2 对于正在进行抗凝治疗的 PTE 患者 如需外科手术 1 如使用华法林 且存在 VTE 复发高风险 无大出血风险 建议在术前 5 d 停用华法林并进行桥接抗凝 2C 2 如接受胃肠外抗凝 UFH 或 LMWH 或桥接抗凝治疗 如使用 UFH 建议在 手术前 4 6 h 停用 2C 如使用 LMWH 建议在手术前大约 24 h 停用 术后 24 h 重新启用 2C 如进行高出血风险手术 建议在术后 48 72 h 重新启用 2C 3 如使用 DOACs 抗凝 需要在术前暂时中断 DOACs 治疗的患者 不建议进行 桥接治疗 2C 建议根据肾功能 药物半衰期 出血风险停用及重新启用 DOACs 2B 推荐意见说明 一旦疑诊 PTE 建议积极完善检查 评估 PTE 可能性 如果病情不平稳 转运检 20 查应慎重 尽量采取床旁检查 一旦病情平稳 应积极考虑确诊检查 如 CTPA 等 是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估 表 15 对于 高度 VTE 风险且无大出血风险的患者应考虑桥接抗凝 相反 低度 VTE 风险的 患者不应给予桥接抗凝 而中度 VTE 风险的患者需根据出血和血栓栓塞进行个 体化考虑 低出血风险手术 如小的口腔手术 皮肤科操作及白内障手术等 无需中断抗凝治疗 PTE 合并右心血栓 推荐意见 1 建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险 同时鉴别非血栓性疾 病 2C 2 右心血栓 建议抗凝治疗至少 3 个月 并定期复查心脏超声 评估血栓变化 和疾病风险 2C 3 体积较大的右心新鲜血栓 建议 UFH 抗凝治疗 如出现血流动力学不稳定 严密监测下 建议行溶栓治疗 2C 4 在有技术条件的情况下 建议外科取栓治疗适用于 体积较大的 A 型血栓 体积较大的 C 型血栓 并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险 骑跨于 卵圆孔的右心血栓等 2C 推荐意见说明 目前有关右心血栓的处理主要为病例报道 尚缺乏循证医学研究 上述推荐均 基于专家意见 对于右心血栓 建议根据血栓的部位 大小 形态 活动度 性质以及是否存 21 在心内分流等特点评估疾病加重风险 同时鉴别非血栓性疾病 血小板减少合并 PTE 推荐意见 1 对于合并血小板减少的 PTE 患者 建议积极筛查血小板减少的病因 2C 2 如果有肝素接触史 4Ts 评分系统是评估肝素诱导的血小板减少症 HIT 临 床可能性的有效工具 1C 1 4Ts 评分为低度临床可能性 需寻找其他导致血小板减少的原因 2C 2 4Ts 评分为中度及高度临床可能性 推荐检测 HIT 抗体 HIT 混合抗体或 IgG 特异性抗体阴性 可除外 HIT 1B 3 4Ts 评分为中度及高度临床可能性 IgG 特异性抗体阳性可确诊 HIT 1C 3 如果诊断 HIT 1 建议停用 UFH 或 LMWH 1A 更换为阿加曲班或比伐卢定 1B 2 HIT 早期不推荐应用华法林行初始治疗 当血小板恢复至 150 109 个 L 以上时 可启用小剂量华法林 胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少 5 d 直 至达到目标 INR 1C 4 HIT 不伴血栓形成 建议抗凝治疗至少 4 周 HIT 伴血栓形成 建议抗凝治 疗至少 3 个月 2B 推荐意见说明 HIT 的诊断主要基于临床和实验室检查 临床可表现为无症状的血小板 计数减少和 或 广泛的致死性血栓栓塞事件 血栓可表现为静脉血栓和 或 动脉血栓 4Ts 评分系统 表 16 对重症患者的特异性较低 需寻找其他导致 血小板减少的原因 对于确诊或高度怀疑 HIT 患者 不建议输注血小板 在 HIT 急性期应用华法林 可能加重血栓形成 导致肢体坏疽和皮肤坏死 因此不推荐在急性期 血小板 计数 22 2018 版 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 精要解读 5 CTEPH 篇 慢性血栓栓塞栓塞性肺动脉高压 CTEPH 是以肺动脉血栓机化 肺血管重构致 血管狭窄或闭塞 肺动脉压力进行性升高 最终导致右心功能衰竭为特征的一 类疾病 是急性 PTE 的一种远期并发症 属于肺动脉高压的第四大类 也是潜 在可以治愈的一类肺动脉高压 本指南针对诊断 外科手术 内科靶向药物治 疗和介入治疗等方面提出了推荐意见 希望广大临床医生能够对 CTEPH 有一个 全面的认识和评价 CTEPH 的诊断 CTEPH 最常见的症状是活动后呼吸困难 呈进行性加重 运动耐量下降 其他症 状包括咯血 晕厥等 随着病情进展 可出现肺动脉高压和右心衰竭征象 如 口唇发绀 颈静脉怒张 P2 亢进 下肢水肿 甚至出现胸腔和腹腔积液等 CTEPH 的诊断标准为 经过 3 个月以上规范抗凝治疗后 影像学证实存在慢性血 栓 右心导管检查平均肺动脉压 mPAP 25 mmHg 且除外其他病变 如血管 炎 肺动脉肉瘤等 对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者 可经过进一步检查可 明确 CTEPH 的诊断 影像学检查在 CTEPH 的诊断中具有至关重要的作用 所有 肺动脉高压患者均应通过影像学检查确定是否为 CTEPH 包括核素 V Q 显像 CT 肺动脉造影 CT pulmonaryangiography CTPA 以及肺动脉造影检查 1 肺 V Q 显像 V Q 显像对 CTEPH 诊断的敏感度 97 目前被公认为 CTEPH 的 首选筛查方法 如 V Q 显像阴性 可基本排除 CTEPH CTEPH 患者 V Q 显像的典 23 型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损 2 CTPA 直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支 表现为肺动脉 内偏心性附壁充盈缺损 肺动脉闭塞 血管腔内线状影或网状纤维化等 间接 征象包括肺动脉高压 右心增大与肥厚 体循环侧枝供血增加 肺通气与灌注 不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等 3 右心导管和肺动脉造影检查 对于准确评估 CTEPH 栓塞程度 监测血流动力 学指标和治疗方案选择均具有重要意义 总体而言 肺 V Q 显像通常作为 CTEPH 诊断的首选筛查手段 肺动脉造影和右 心导管检查是 CTEPH 影像学诊断和手术评估的 金标准 CTPA 对段以下病变 敏感性差 但对于判断近端栓塞的病变部位 程度 手术评估以及鉴别诊断均 有重要价值 CTEPH 的治疗 CTEPH 的治疗包括基础治疗 手术治疗 药物治疗和介入治疗 基础治疗主要包 括长期抗凝治疗 家庭氧疗 间断应用利尿剂和康复治疗等 抗凝治疗可预防 VTE 复发及肺动脉原位血栓形成 防止栓塞病变的进一步加重 对于 CTEPH 患者推荐终生抗凝治疗 CTEPH 外科手术治疗即肺动脉血栓内膜剥脱术 PEA 是目前 CTEPH 患者最主要 的治疗方法 不少 CTEPH 患者可经手术而达到治愈标准 所有 CTEPH 患者均需 评估手术治疗的可能性 有手术指征的 CTEPH 患者应该尽快进行 PEA 术 不应 该延迟 介入治疗 部分无法行 PEA 的 CTEPH 患者 可试行球囊肺动脉成形术 BPA 治 疗 BPA 手术有可能改善患者症状和血流动力学指标 手术的主要并发症为肺血 管损伤和再灌注肺水肿 内科药物治疗是 CTEPH 综合治疗方案中的关键部分 包括抗凝治疗 改善右心 功能的治疗 新型靶向治疗药物的开发使不能手术治疗的 CTEPH 出现新的希望 新型治疗药物包括前列环素类药物 内皮素受体拮抗剂 磷酸二酯酶 5 抑制剂 可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂等 推荐意见 1 疑诊 CTEPH 患者 1 推荐首选肺 V Q 显像作为筛查方法 阴性可基本除外 CTEPH 1B 2 V Q 显像阳性 建议进一步行 CTPA 1C 右心导管和肺动脉造影 1B 24 2 确诊 CTEPH 患者 1 若无抗凝禁忌 推荐终生抗凝治疗 1B 2 推荐进行手术评估 如能手术 首选 PEA 1C 3 无法行 PEA 或术后存在残余肺动脉高压 建议应用靶向药物治疗 2B 4 无法行 PEA 或术后存在残余肺动脉高压 如具备专业技术条件 建议介入 治疗 2C 推荐意见说明 手术是治疗 CTEPH 最有效的方法 部分 CTEPH 患者可通过手术完全治愈 手术 评估需要在有经验的中心进行 对于一个中心评估认为不适合手术治疗的 CTEPH 患者 推荐到另一家更有手术经验的中心进行第 2 次评估 药物治疗和介入治疗限于不适合行 PEA 的患者 对于可以行手术治疗的患者 不能因为药物治疗而延误手术治疗时机 小结 CTEPH 是一种可防可治的疾病 也是唯一具有潜在治愈可能的一大类肺动脉高压 影像学检查在 CTEPH 的诊断中具有至关重要的作用 肺动脉血栓内膜剥脱术是 CTEPH 近端病变最主要的治疗方法 对于远端病变不能手术的患者可考虑评估介 入治疗或内科药物治疗 新型靶向治疗药物的开发为不能手术治疗的 CTEPH 患 者带来新的希望 需要提出的是 有手术指征的 CTEPH 患者应该尽快进行 PEA 术 不应该延迟 内科药物的桥接治疗的效果目前没有足够的研究证据 尚需 要进行严格的对照研究进一步证实 2018 版 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 精要解读 6 预防篇 新版指南强调预防的重要性 尤其是对某些既有血栓风险 又有出血风险的患 者 基于循证医学结论和临床经验 提出专家推荐意见 VTE 是医院内非预期死 亡的重要原因 国内外研究数据提示 无论是外科手术还是内科住院患者 40 60 的患者存在 VTE 风险 早期识别高危患者 及时进行预防 可以明显 降低医院内 VTE 的发生率 VTE 风险评估和出血风险评估 25 一 VTE 风险评估 外科手术患者 VTE 风险评估 准确评估外科手术患者 VTE 发生风险并给予恰当 的预防措施可以降低 VTE 发生率及相关的病死率 按照不同 Caprini 风险评估 模型评估分值将术后 VTE 发生风险分为 极低危 0 分 低危 1 2 分 中危 3 4 分 高危 5 分 表 17 内科患者 VTE 风险评估 内科住院患者 VTE 风险评估方法主要有以下 2 种 1 应用 Padua 评分 总分 4 分为 VTE 高危患者 分为 VTE 低危患者 表 18 2 对于年龄 40 岁 卧床 3d 的患者同时合并下列疾病或危险因素之一 则 认为是 VTE 高危患者 年龄 75 岁 肥胖 体质指数 30 kg m 2 VTE 病史 呼 吸衰竭 慢性阻塞性肺疾病急性加重 急性感染性疾病 重症感染或感染中毒 症 急性脑梗死 心力衰竭 美国纽约心功能分级 或 级 急性冠状动 脉综合征 下肢静脉曲张 恶性肿瘤 炎性肠病 慢性肾脏疾病 肾病综合征 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿症等 二 出血风险评估 鉴于抗凝本身潜在的出血并发症 应评估所有需要预防的住院患者的出血风险 26 和其他可能影响预防的因素 评估内容应包括以下几方面 表 19 20 1 患者因素 年龄 75 岁 凝血功能障碍 血小板 9个 L 等 2 基础疾病 活动性出血 如未控制的消化道溃疡 出血性疾病等 既往颅 内出血史或其他大出血史 未控制的高血压 收缩压 180mmHg 或舒张压 110 mmHg 可能导致严重出血的颅内疾病 如急性脑卒中 3 个月内 严重颅脑或 急性脊髓损伤 糖尿病 恶性肿瘤 严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等 3 合并用药 正在使用抗凝药物 抗血小板药物或溶栓药物等 4 侵入性操作 接受手术 腰穿和硬膜外麻醉之前 4h 和之后 12 h 等 27 VTE 预防措施 基本预防 加强健康教育 注意活动 避免脱水 28 药物预防 对于 VTE 风险高而出血风险低的患者 应考虑进行药物预防 目前 可选择的预防药物包括 LMWH UFH 磺达肝癸钠 DOACs 等 对长期接受药物 预防的患者 应动态评估预防的效果和潜在的出血风险 机械预防 对于 VTE 风险高 但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予 机械预防 包括间歇充气加压泵 分级加压弹力袜和足底静脉泵等 外科手术患者的 VTE 预防 推荐意见 1 外科手术患者 建议应用 Caprini 评分 进行 VTE 风险分级 1B 2 外科手术患者 推荐术后早期活动 2C 3 外科手术患者 如不存在高出血风险 VTE 风险为低度 Caprini 评分 1 2 分 建议应用机械预防 2C VTE 风险为中度 Caprini 评分 3 4 分 建议应用药物预防或机械预防 2B VTE 风险为高度 Caprini 评分 5 分 推荐应用药物预防 1B 或建议药物预防联合机械预防 2C 4 具有 VTE 风险的患者 如果同时存在较高的大出血风险或出血并发症 推荐 应用机械预防 如出血风险降低 改用药物预防或与机械预防联用 1B 5 多数 VTE 高风险患者 建议药物或机械预防至术后 7 14 d 2C 对于合 并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者 建议延长预防时间 2B 6 外科手术患者 不建议应用下腔静脉滤器作为 VTE 的一级预防 2C 7 出血可能会导致严重后果的外科手术 如颅脑 脊柱手术等 建议应用机 械预防 2C 当 VTE 风险为高度 如因恶性肿瘤行开颅术 如出血风险降 低 建议改为药物预防联合机械预防 2C 推荐意见说明 因合并其他疾病 如急性冠状动脉综合征 心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等 已充分抗凝治疗的患者 如面临外科手术 术前应结合患者的血栓和出血风险 以及抗栓治疗情况进行权衡 评估是否需要桥接抗凝治疗 术后尽量避免抗栓 药物的联合应用 以降低 VTE 预防的出血风险 如果使用序贯加压泵进行机械预防 应注意适应证 并努力提高患者的依从性 每日应用至少 18 h 内科住院患者的 VTE 预防 推荐意见 29 1 内科住院患者 建议应用 Padua 评分 进行 VTE 风险分级 1B 2 内科住院患者 推荐早期活动 2C 3 VTE 高风险的内科住院患者 1 不存在高出血风险 推荐应用药物预防 1A 2 存在高出血风险 推荐应用机械预防 1A 4 活动期恶性肿瘤患者 如无其他 VTE 风险 1 单纯接受化疗 不推荐常规预防 1C 2 留置中心静脉导管 不推荐常规预防 1B 5 多数 VTE 高风险的内科住院患者 建议药物或机械预防 7 14 d 2C 推荐意见说明 在进行药物预防过程中 应该注意患者出血风险的评估和控制 尤其是对于老 年人 糖尿病 肾功能不全等合并基础疾病的患者 对于活动期恶性肿瘤患者 其他的 VTE 风险包括 卧床 手术 化疗 因合并 其他疾病住院等 结语 新版中国 肺血栓栓塞症诊治与预防指南 强调预防的重要性 基于对患者血 栓风险 出血风险的评估 结合循证医学证据 我国国情及临床实践 提出此 篇专家推荐意见 这些推荐意见的提出 为临床上 VTE 的预防提供了更多依据 和指导 以期减少住院相关 VTE 事件的发生 为患者创造一个更加安全的医疗 环境