《鼻咽癌诊疗及进展》ppt.ppt

鼻咽癌诊疗及进展 发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤我国头颈部最常见肿瘤华南地区发病率最高 又称 广东癌 有地区性 种族差异及家族高发倾向 亚洲地区高发 黄种人多于白种人男多于女 2 4 2 8 140 60岁多见 流行病学 病因 鼻咽癌的病因尚未完全明确 可能相关的因素如下 1 病毒感染2 环境与饮食 微量元素镍 咸鱼与腌制食物3 遗传因素 鼻咽癌病人10 有家族史 病理类型 肉眼形态 结节型菜花型黏膜下型浸润型溃疡型 病理组织类型 低分化鳞癌占85 90 高分化鳞癌占5 未分化癌占5 其他类型占5 腺癌 腺样囊性癌 恶性混合瘤等 临床表现 一 原发肿瘤引起的临床表现 1 回缩性血涕或鼻出血占初发症状的23 2 2 耳鸣占首发症状的19 8 3 听力减退初诊时占14 1 4 鼻塞占初发症状的15 9 5 头痛初发时26 9 有头疼 二 脑神经损害的临床表现 确诊时有33 9 的患者有脑神经损害的表现临床上常多对脑神经相继或同时受累及三叉神经 外展神经 舌咽神经和舌下神经受累较多见 颅神经受侵的症状和体征 舌肌萎缩 伸舌时偏向患侧 颅神经受侵的症状和体征发生频数 嗅觉下降或消失0 单侧失明2 8 眼球除能向外及外下侧运动外 处于固定状态伴眼睑下垂7 0 眼球向外下运动障碍6 0 复视 外展运动障碍 感觉过敏 麻木 额纹消失 闭眼不全 鼻唇沟浅2 1 神经性耳聋 眩晕0 3 舌后1 3麻木 软腭弓下陷 吞咽障碍 喉及喉咽感觉消失 呛咳 声嘶 声带单瘫 9 3外耳道及耳屏感觉异常 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩 耸肩无力1 7 27 4 16 8 14 9 15 5 三 淋巴结转移的临床表现 颈部肿块为首发症状者占40 初诊时上颈部有肿块者达60 80 双颈淋巴结转移也达30 50 四 远处转移的临床表现 鼻咽癌血行转移多见 以骨转移多见 其次是肺转移 肝转移 脑转移不到 诊断 症状 体征 VCA IgA 影像学检查 首选MRI 颈部淋巴结检查 鼻咽镜检查 活检 N2以上者行胸部CT及骨ECT检查 1 鼻咽镜 活检慎重进行 鼻咽出血倾向高血压 鉴别诊断 1 纤维血管瘤2 鼻咽结核3 淋巴瘤4 淋巴结炎5 颅咽管癌 分期 鼻咽癌2008分期 T分期 T1限于鼻咽T2侵犯鼻腔 口咽 咽旁间隙T3侵犯颅底 翼内肌T4侵犯颅神经 鼻窦 翼外肌及以外的咀嚼肌间隙 颅内 海绵窦 脑膜等 N0影像学及体检无淋巴结转移N1N1a咽后淋巴结转移N1b单侧 b a区淋巴结转移且直径 3cmN2双侧 b a区淋巴结转移 或直径 3cm 或淋巴结包膜外侵犯N3 b区淋巴结转移 复旦大学肿瘤医院颈淋巴结分区 上界下界前界后界外界内界 a颏舌骨肌颈阔肌颏联合舌骨体二腹肌前腹内缘 b颌下腺上缘颈阔肌颏联合颌下腺后缘下颌骨 二腹肌前腹颈阔肌外缘 aC1上缘舌骨体下缘颈内动脉前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘颌下腺后缘腮腺椎旁肌肉 bC1上缘舌骨体下缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘 椎旁肌肉 舌骨体下缘环状软骨下缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈总动脉内缘斜角肌外缘 环状软骨胸锁关节胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈总动脉内缘下缘上2cm斜角肌外缘 舌骨体上缘锁骨胸锁乳突肌后缘斜方肌前缘颈阔肌肩胛提肌 甲状软骨下缘胸骨切迹皮肤 颈阔肌气管食管沟甲状腺内缘 胸锁乳突肌前内缘RP颅底舌骨体上缘腭帆提肌椎前肌肉颈内动脉内缘体中线 M0无远处转移M1有远处转移 包括颈部以下的淋巴结转移 临床分期 期T1N0M0 期T1N1a 1bM0 T2N0 1bM0 期T3N0 2M0 T1 2N2M0 期 a期 T4N0 3M0 T1 3N3M0 b期 任何T 任何N和M1 治疗 综合治疗目的 提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率 减少局部肿瘤的复发率及降低远处转移率 提高患者生活质量 治疗原则 放射治疗为主化疗治疗手术治疗根据TNM分期选用不同的综合治疗方法 综合治疗原则 早期鼻咽癌 I II期 单纯放射治疗 包括外照射或外照射加腔内后装治疗 中晚期病例可选用放疗与化疗综合治疗 包括同期放化疗 诱导化疗或辅助化疗 远处转移病例 应采用化疗为主 辅以放射治疗 放射治疗后颈部淋巴结残留患者手术治疗 放射治疗 鼻咽癌IMRT的优势 鼻咽癌以放疗为主生存期长 对生活质量要求高靶区形状极不规则危及器官多 与靶区的解剖关系复杂不同靶区所需的根治剂量不同原发灶与淋巴引流区应纳入同一照射野体位固定简单可靠 器官无相对运动 放射源 鼻咽原发灶 加速器6 10MvX射线60Co 射线颈部淋巴结 加速器6 10MvX射线 电子线60Co 射线 电子线 GTV 肿瘤靶区指肿瘤临床灶 为临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围 包括原发灶 转移淋巴结和其它转移的病灶 GTV 治疗体积 照射体积 CTV PTV 危及器官 CTV 临床靶区 CTV 亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围 GTV 1 0cm CTV1 高危亚临床灶CTV2 预防照射区 GTV 治疗体积 照射体积 CTV PTV 危及器官 PTV 计划靶区 PTV 照射中患者器官的移动 由于摆位 治疗中患者体位的重复性误差 靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围 CTV 0 5cm GTV 治疗体积 照射体积 CTV PTV 危及器官 蝶窦底壁 CTV前界 后组筛窦后界 斜坡后缘外界 翼腭窝外缘 卵圆孔外缘 鼻咽层面 CTV前界 鼻中隔后1 3后界 枕骨1 2外界 翼突外侧板外缘 颈内静脉外缘 鼻咽层面 红色 GTV绿色 PTV g蓝色 CTV1前界 上颌窦后壁连线前5mm后界 枕骨2 3外界 翼外板外缘 翼外肌内缘 颈内静脉外缘 C1C2椎间盘层面 CTV前界 悬雍垂前缘后界 椎体前缘外界 茎突内缘 翼内肌内缘 CTV2的勾画 对于上颈部淋巴结阳性的病例 还要求勾画下颈和锁骨上的淋巴引流区 CTV2 环状软骨下缘 CTV2前界 胸骨舌骨肌后外缘 胸锁乳突肌前缘后界 斜方肌前缘外界 胸锁乳突肌内缘 颈阔肌内界 肩胛提肌外缘 斜角肌外缘 颈总动脉内缘 食道入口层面 CTV2前界 胸骨舌骨肌后外缘 胸锁乳突肌前缘后界 斜方肌前缘外界 胸锁乳突肌内缘 内界 肩胛提肌的外缘 颈总动脉内缘 T1层面 CTV2前界 胸骨舌骨肌后外缘 胸锁乳突肌前缘后界 斜方肌前缘 第一肋骨前缘外界 胸锁乳突肌内缘 内界 肩胛提肌和斜角肌外缘 颈总动脉内缘 锁骨肩峰端层面 CTV2前界 胸骨舌骨肌后外缘 胸锁乳突肌前缘后界 锁骨前缘 肋骨前缘外界 胸锁乳突肌内缘 内界 斜角肌外缘 颈总动脉内缘 肺尖层面 CTV2前界 胸骨舌骨肌后外缘 胸锁乳突肌前缘后界 斜方肌前缘 肋骨前缘外界 胸锁乳突肌内缘 锁骨内缘 颈阔肌内界 斜角肌外缘 颈总动脉内缘 胸锁关节上2cm CTV2前界 胸骨舌骨肌后外缘 胸锁乳突肌后界 肋骨前缘外界 锁骨内缘内界 斜角肌的外缘 颈总动脉内缘 照射剂量 时间和分割方法 鼻咽原发灶 T1 T2 66 70Gy 6 7周T3 T4 70 76Gy 7 7 5周颈淋巴结转移灶 60 70Gy 6 7周颈淋巴结阴性及预防照射区域 50 56Gy 5 5 5周分割照射方法 常规分割 1 8 2 0Gy 次 每天1次 每周5天 腔内近距离放疗 适应证 1 局限于鼻咽腔的T1病变 2 足量外照射后鼻咽腔仍有肿瘤残存患者 3 鼻咽癌放射治疗后腔内局部复发 腔内放疗剂量 原发灶极小的病灶 可仅给腔内治疗5次 总量50Gy 体外60 70Gy后鼻咽仍有残留者可腔内治疗一次 以粘膜下0 5cm为参考点 剂量20Gy 根治性放疗后残存灶的治疗 鼻咽残存灶的治疗残存灶较大 体外照射加腔内照射 每次4Gy 每周2次 总量16 20Gy 残存灶较小 腔内放疗 以粘膜下0 5cm为参考点 8 10Gy 次 每周一次 补充1 3次不等 颈部淋巴结残存灶治疗颈淋巴结照射60 70Gy残存率为36 颈淋巴结越大残存率越高 小于3cm的残存率为25 大于8cm的残存率为88 根治性放疗颈淋巴结残存灶治疗 2 3cm的残存淋巴结在2 3个月不消退 可局部切除手术 切除后病理无癌或虽有残存癌 但有明显退变坏死 胞膜完整 切除干净 可予观察 清扫后发现有多数淋巴结转移术后应全颈照射30 40Gy 鼻咽癌放疗后复发情况 放疗后鼻咽 颈部复发率为40 60 2 3年内复发的占70 85 复发时间间隔越短生存率越低 6个月内复发再放疗5年生存率为0 3年后复发再放疗5年生存率在30 左右 复发鼻咽癌 1年内鼻咽复发者 选用腔内放疗 IMRT或化疗放疗后颈部淋巴结复发者 建议手术治疗 不能手术者可采用放疗或化疗放疗后1年以上鼻咽和或颈部颈淋巴结复发者 可做第二程根治性放射治疗 包括单纯外照射或外照射 近距离照射 复发鼻咽癌 复发鼻咽癌再程放射治疗时 只照射复发部位已经出现脑 脊髓放射性损伤时 不主张再程放射治疗 因采用化疗 化学治疗 对T3 4或N2 3的患者采用化疗与放射治疗综合治疗 包括 新辅助化疗同步放化疗辅助化疗 化疗方案 新辅助化疗 DDP 5 FU是经典方案TPF或TP方案近年来流行 同期放化疗 FP方案DDP30 40mg m2qwDDP80 100mg m2q3w顺铂单药是最佳的同期放化疗方案 辅助化疗 DDP 5 FUq3w4疗程 手术治疗 适应症 1 根治性放疗后鼻咽病变已消退 而颈淋巴结仍有残存者 在观察1 2个月后仍未消退者 可行手术治疗 2 鼻咽癌根治性放疗后局部复发 无颅底受侵及远处转移但不宜再行放疗 可考虑手术治疗 靶向治疗 靶向治疗是肿瘤治疗的方向 关于鼻咽癌的靶向治疗 有一些报道如EGFR受体拮抗剂如爱必妥 泰欣生等 但缺乏大宗前瞻性随机研究