治安调解协议书.doc

(此处印制公安机关名称）治安调解协议书 X公（ ）调解字 号主持人姓名 工作单位 调解地点 当事人基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址） 其他在场人员基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址） 主要事实（包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等）： 经调解，双方自愿达成如下协议（包括协议内容、履行期限和方式等）： 。本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的，公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的，公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚； 当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。本协议书一式三份，双方当事人各执一份，调解机关留存一份。 主持人 年月日见证人 年月日当事人 年月日 调解机关（印） 年月日