从“实脾”论治脾胃及相关脏腑疾病的应用.doc

从“实脾”论治脾胃及相关脏腑疾病的应用吴 雷 (涪陵区第三人民医院，重庆 涪陵 408100) 关键词：脾胃思想 胃炎中医药疗法 中图分类号：R573.3 文献标志码：B脾胃与其他脏腑有生理上相互滋生、病理上相互影响的联系, 脾胃失调会导致多种脏腑疾病发生。笔者紧扣“实脾”思路，结合对临床常见病如胃炎、心悸、肝炎、老年性口干的治疗体会，强调“实脾”在脾胃及相关疾病辩证论治中的重要作用，从理论学习和病案举例两方面进行论述。1理论学习1.1张仲景首创“实脾”概念金匮要略脏腑经络先后病脉证第一:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾,故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也” 1。这是运用五行生克关系指导临床治疗的典范,也是肝病从脾胃论治的根据。张仲景率先在金匮要略中提出“四季脾旺不受邪”之说,强调了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”1,以治未病之脏。张仲景创造性提出“实脾”法则的防治作用，其实质是对既病防变的五脏病传论述，开脾胃学说中脏腑相关疾病之先河,可以说金匮要略奠定了脾胃学说的临床证治基础2，为重视和开展“实脾”跨出第一步。1.2李东垣、张介宾丰富“实脾”内涵李东垣在其代表性著作脾胃论中创立并反复强调“内伤脾胃、百病由生”，“百病皆由脾胃衰而生也”论点，并通过考证诸多医家医理,对因脾胃失调或不足引起的内伤诸病进行了深入研究。他认为元气的充足是由脾胃之气正常发挥滋养作用所致,胃气虚弱、饮食不节是导致脾胃损伤的原因，也可直接影响到元气的生成，这就是脏腑相关疾病产生的根源。李氏在脾胃论脾胃虚则九窍不通论提出“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之” 3，说明脾胃之气是五脏六腑功能活动不可或缺的物质基础;另一方面结合脾胃论脾胃虚实传变论“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也” 3,阐释脾胃为后天之本和元气之源，元气为人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病产生。尤其可贵的是，李氏在脾胃论脾胃胜衰论中通过复习“五运六气”运气学说，从生理之火衰微而不生脾土和病理之阴火盛反伤脾土两方面入手，研究并概括出心之脾胃病、肺之脾胃病、肝之脾胃病、肾之脾胃病，反复强调脾胃病与四脏的关系。李东垣则通过阐发脾胃的生理功能，论述脾胃内伤的病因病机，进一步丰富和充实了以脾胃为中心，兼及它脏的脏腑相关疾病发生、防治的理论源泉。脾胃论夯实了脾胃学说的理论基础,为“实脾”指出可行性和具体研究内容。张介宾通过继承学习李东垣脾胃思想后,在景岳全书总结出调五脏以治脾胃观点45:一、脾胃有病应当治脾胃;二、脾为土脏,灌溉四旁,所以五脏都有脾胃之气,而脾胃之中也有五脏之气,所谓“互为相使”。五脏有可分和不可分的关系,因此善治脾者,能调理五脏,即可以治脾胃3。同样,能治脾胃,使食进胃强,就可以安五脏。脾胃有病影响他脏，自当以脾胃为主，他脏有病累及脾胃，则以治他脏为要；但他脏影响脾胃，而脾胃病变较重的，仍当以治脾胃为主。这是对李东垣脾胃论中脾胃及相关脏腑疾病一体化思想的深化和细化。1.3各家扩展“实脾”外延 李东垣在脾胃学说领域作出了不可磨灭的贡献。但李氏在阐述脾胃相关的脏腑疾病的时候,重点阐明了脾胃与肺、肾的相互影响，对脾胃与心、肝的相互影响略而不详34。薛立斋注解妇人良方中指出“故虽心主血,肝藏血,亦皆统于脾”,补充了李东垣心之脾胃病、肝之脾胃病讨论之不足。汪绮石理虚元鉴中有“阳虚之证，虽有夺精、夺火、夺气之不一，而以中气不宁为最险以急救中气为先，而脾气又为诸气之原”，强调了脾胃为五脏相关脏腑疾病的中心，补阳虚宜以此为重，其学术思想与李东垣、张介宾是一脉相承的。邓铁涛教授灵活运用甘温除大热法，从脾胃着手治疗慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿、慢性肾功能不全一系列顽症时果敢辨证，取得满意疗效5。徐如恩先生认为67，脾胃之气宜固宜护，一切治法切勿损伤脾胃，应以补脾气、降胃气、助生化之源为准则，克伐有度，顺应自然生理。笔者理解，“实脾”必要性有三，其一指暴饮暴食、饮食无规律、劳累将损伤脾胃，“饮食不节则胃先病，劳倦则脾先病 3。”致使脾胃这一气机升降枢纽失调，湿滞痞塞作痛；其二指五行相生，循环无端，因脾胃虚弱致变证迭起，脾胃病气感传它脏或它脏病变传脾的病态加重，即“百病皆由脾胃衰而生3、”“胃气一虚，脾无所禀受，则四脏及经络皆病3 ；”其三指脾胃调和，五脏安康，人体阴平阳秘方能拒受外邪、外感。而“实脾”的方法既包括健脾除湿、健脾养胃、健脾益气等一系列扶正祛邪的治疗方法，又包含未病先防、既病防变的预防思想。运用“实脾”总以符合脾胃生理及病理规律为第一准则,即是合乎脾胃论脾胃胜衰论“盖脾胃不足,不同余脏,无定体帮也;其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切3 ”之要求;同时, 运用“实脾” 以预防脾胃疾病，应遵循阴阳变化的法度，锻炼身体增强体质，劳逸结合勿使阳气过用，才能使身心俱健、长寿延年。2 病案举例2.1 健脾养胃、升降相宜治胃炎 患者，女，43岁，2005-12-17初诊。主诉：中上腹部饱胀不舒，大便频稀3年，加重伴疼痛1个月。现病史：患者3年来胃脘隐隐作痛、纳呆、嗳气，餐后加重。患者体胖，平素工作繁忙，经常加班到深夜，节假日也难有休息，三餐常无定时。12月18日在本院胃镜检查结果示：胃窦部明显水肿，胃小弯侧壁及前壁黏膜呈麻疹样点状充血。现症：胃脘作痛，按之痛减，口淡乏味，大便时干时稀，排便不畅，舌红苔白腻，脉濡缓。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃痛，证属脾胃气虚、湿阻中焦证。治宜健脾燥湿、理气和胃。给予香砂六君子汤加减，处方：木香5 g，砂仁5 g（后下），生晒参10 g，白术20 g，茯苓20 g，甘草10 g，法半夏15 g，陈皮12 g，厚朴15 g，薏苡仁30 g。5剂，1 d 1剂，水煎服，1 d 3次，饭前半小时服用。后守方加减治疗两周，诸症悉除。2006-01-16复查胃镜结果示：胃窦部水肿明显减轻，仅窦前壁近胃角处黏膜红白相间，服香砂养胃丸1个月善后。随访1年，未复发。按语：慢性浅表性胃炎以脾胃气机失调为主要病机，尤以脾之气当生不升、胃之气当降不降为关键，湿滞痞塞而致痛，故调理气机、顾护胃气为重要治疗方法。胃与脾，一阴一阳，互为表里，升降相宜，故胃痛大多与脾有直接关系，脾为阴土，喜燥恶湿，胃为阳土，喜润恶燥，调节二者的阴阳平衡至关重要。脾胃论脾胃胜衰论：“饮食不节则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。3”暴饮暴食、饮食无规律和劳累是导致脾胃损伤致病的前提因素。香砂六君子汤是用补气健脾的名方“四君子汤”作为基础方，加以行气止痛降逆的木香、砂仁，而且配方中“二陈”燥湿之力很强，能起标本兼治的作用。随着现代生活水平的提高，生活节奏的加快，多饮食不节，饮食无规律及过于肥甘厚味，导致湿困脾胃，阻遏气机，脾升胃降功能失衡。笔者习用香砂六君子汤平调脾胃，使升降相宜，在方中加入厚朴、薏苡仁、扁豆等祛湿药，同时嘱患者加强健康教育，注重饮食调摄对脾胃的影响，强调饮食有节，三餐应定时定量，切忌饮酒及摄入过寒过热之品。2.2 健脾补肾，切中病机解口干患者，女，56岁，2008-02-20初诊。主诉：神疲乏力、面色白光白3年，口干8个月。现病史：患者平素喜食冷饮，于2005年下半年开始出现神疲乏力、胃纳不佳、面色白光 白，当时未予以重视。2007-07出现口渴症状，曾在某大药房自购玄麦甘桔冲剂、六味地黄丸服用，无效后至外院看西医内科，血液生化及口咽部检查均无异常，给予谷维素安慰剂治疗无效。现症：口渴喜温不欲多饮，咽不充血，扁桃体不肿大，舌质干淡、苔薄白，脉沉软。血糖检查示：4.2 mmol/L，BP 135/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，抗RNA抗体（-）。西医诊断：老年性口干。中医诊断：口渴症，属脾肾气虚证。给予金匮肾气丸合四君子汤加减，处方：附子（先煎半小时）10 g，生地黄15 g，山茱萸15 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，山药15 g，葛根15 g，党参15 g，茯苓12 g，白术10 g，甘草6 g。水煎服，1 d 1剂。服上方3剂后，病人口渴症状缓解。效不更方，继服4剂，口渴症状消失，精神大振，3年烦恼一扫而光， 随访1年，未复发。按语：口渴症为临床上最常见的一种症状，通常从火热、阴虚、痰饮、瘀血论治，往往忽略脾肾气虚所伤。凡津液丧失、热邪伤津、阴精亏耗、痰饮瘀血凝滞经脉，下元虚寒不能蒸津上承，均可发生口渴6。景岳全书记载：“水亏于下者，宜补脾补肾。若阳虚而阴无以生，气虚而精无以化者，使非水火并济，则何益之有。”指出部分口渴症根源在于脾肾虚损，治法当补脾补肾。本例患者喜食冷饮，长期摄入寒凉之品，损伤脾阳；久病及肾，导致脾肾虚损，不能蒸腾气化津液上荣于口，故口干。针对此类老年口渴症患者，药不对症应立即改弦易辙，切忌盲目滥用；凡久病之老人，大多是虚损之体，宜补不宜泻，宜守不宜攻；“实脾”正是通过补脾补肾，紧握本质病因，取得了满意效果。2.3 健脾补气，充足化源疗心悸患者，男，22岁， 2005-03-28初诊。主诉：心悸3年，每因学习任务繁重或剧烈活动时发病。现病史： 3年前参加高考，熬夜复习后自觉心悸、胸闷、气短，后日趋严重并发作频繁，头昏、乏力明显，无胸痛、咳嗽、咯血症状，每年春季病情加重。曾到多家医院求治，每次胸透、心电图均报告正常。胸片检查示：双肺纹理稍增粗。心电图检查示：窦性心律108次/min，ST-T无改变。心脏彩超检查结果正常。精神不佳，语音低弱，舌质淡、苔薄白，脉沉细弱。西医诊断：心脏神经官能症。中医诊断：心悸，属中气不足型。治宜补中益气。给予补中益气汤加减，处方：黄芪30 g，白术10 g，炙甘草20 g，升麻10 g，柴胡10 g，当归10 g，桔梗10 g，党参15 g，丹参15 g，枣仁15 g。1 d 1剂，水煎，分3次饭后半小时口服。服3剂后，心悸明显好转，胸闷、头昏、乏力症状减轻。前方继服12剂后，心悸痊愈。心电图检查示：窦性心律65次/min。随访1年，未复发。按语：心脏神经官能症主要是由于高级神经功能失调引起的心血管系统为主，兼有神经、呼吸系统症状的一个临床综合征。病因不清，但被认为与体质、神经、行为、外周环境及遗传有关。以心悸、气短、心前区疼痛为主要特征。心脏多无器质性病变。治疗上西医多以镇静剂或受体阻滞剂治疗；祖国医学认为此症属“心悸”范畴，多从心虚胆祛、复感外惊所致心气不足、心血暗耗论治，也有从胸心气机郁滞着手、豁痰开胸顺气处方，更有重镇安神立法施药。本病例曾有中医按气滞证论治，处方以开胸顺气为主，均未奏效。患者因学习压力过重或体育课运动后加重，并伴有头昏无力，且服理气宽胸药无效，应为中气不足所致。从健脾益气补益中焦入手方可取得疗效。脾胃论安养心神调治脾胃论“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，居温和之处，则慧然如无病矣，盖胃中元气得伸故也” 3。临床中体会到用补中益气汤加桔梗配方，是借桔梗为舟楫之剂可载诸药上行直达胸膈，可收事半功倍之效；心悸多用养心安神之剂为主，推究此病案何以例外？盖脾胃气虚、生化不足、营血亏虚、不能上奉于心，故用补中益气汤益中气、充营血，则心有所养，病虽久而获速愈7。2.4 健脾除湿， 疏肝和胃治肝疾患者，男，29岁， 2008-07-21初诊。主诉：反复右胁疼痛、乏力、纳差、稀便5年。现病史：患者5年前体检查出患“乙型病毒性肝炎”，屡经西医西药治疗，经常反复右胁隐痛，饮食减少，食后脘腹作胀，体倦乏力，经常劳累，大便稀溏，小便正常，舌质淡红苔薄白腻，脉细缓。查体触诊：肝肋下2cm，剑突下3.5cm，质地硬度1，脾肋下约2cm。乙肝两对半检查结果：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBc(+)、HBV-DNA(+)。B超检查结果：慢性肝病，肝病性胆囊炎。西医诊断：慢性乙型迁延性活动性肝炎，肝病性胆囊炎。中医诊断：胁痛，属肝脾两虚、气滞湿阻证。治宜健脾除湿、疏肝和胃。选用参苓白术散合柴胡疏肝散加减，处方：党参30 g，茯苓20 g，白术20 g，白扁豆20 g，陈皮15 g，山药20 g，甘草8 g，薏苡仁30 g，柴胡10 g，当归15 g，赤芍15 g，炒山楂15 g，延胡索20 g，板蓝根30 g，蒲公英30 g。水煎服，1 d 1剂。5剂后，右胁疼痛、纳少、乏力、脘腹胀明显好转，继服10剂后，临床症状基本消失，原方去板蓝根、白扁豆，加麦芽15 g ，服用2个月。2008-10-19复诊，肝功能检查结果正常，乙肝两对半检查结果示：HBsAg(+)、抗HBe (+)、抗-HBc(+)，HBV-DNA（-）。B超检查结果示：慢性胆囊炎。查体触诊：肝脾未扪及。用参苓白术丸继续服3个月，以巩固疗效。随访半年，无复发。按语：慢性乙型病毒性肝炎治疗的基本原则是清除病毒，保肝护肝，防止肝脏损伤。目前中西医治疗该病均无统一标准。中医多从清热利湿解毒、活血化瘀为主进行治疗8，部分病例疗效欠佳。金匮要略：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾故实脾，则肝自愈1”。这是慢性乙型病毒性肝炎疾病从脾胃论治的根据。急性肝炎时应以消除肝邪为主，慢性肝炎时应恢复肝脾自然生理功能为主，重点包括恢复脾胃运化功能，使脾胃从“气机阻滞、脾为湿困”中解脱出来。故慢性肝炎病机中木不疏土时，“实脾”之“实”可以理解为调肝益脾。非急性期的慢性乙型肝炎，病程不是特别长的，尚未表现为明显的寒象、瘀象的患者，一旦出现脾虚湿阻症状，均可用参苓白术散为基础方化裁使用。为防原方中人参偏温燥，改用性味平和的党参。参苓白术散能健脾益气、和胃渗湿，为治脾虚夹湿的名方2,它的主治证候与慢性乙肝患者脾虚湿滞证颇为类似，只要辨证得当，投之皆有良效。参 考 文 献：1李克光.金匮要略讲义M.上海：上海科学技术出版社，1985：8-9. 2危北海.中医脾胃学说应用与研究M.北京：北京出版社，1993：14-20.3李东垣.脾胃论M.北京：人民卫生出版社， 2005：3-14.4中华中医药学会.中医必读百部名著内科卷M.北京：华夏出版社，2007：5-20.5邓铁涛.邓铁涛医集M.北京：人民卫生出版社，1995：76-105.6吴雷，黄晓惠.徐如恩健脾补肾法治疗难治性口渴症经验撷菁J.中国社区医师，2008，24（22）：48.7吴雷，黄晓惠.徐如恩应用补中益气汤的经验J.实用中医药杂志，2005，21（10）：621-622.8 陈亚平.中西医结合治疗慢性乙型病毒性肝炎110例J.中医研究，2009，22（9）：37.作者简介：吴雷（ 1976-），男（汉族），重庆市涪陵人，重庆市涪陵区第三人民医院中医师， 重庆市涪陵区“优秀中青年中医”。研究方向：中医脾胃内科及颈肩腰腿痛诊治联系方式：（0）13996767390 e-mail:wulei0624126.com