孕前实验室申请报告单.doc

国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单尿液项目 服务编号姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目：尿液分析 检查结果：镜检所见： 余详见打印报告。申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单尿液项目 服务编号姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目：尿液分析 检查结果：镜检所见：余详见打印报告。申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单尿液项目 服务编号姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目：尿液分析 检查结果：镜检所见余详见打印报告。申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单白带项目 服务编号姓名： 性别：女 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目：白带常规 淋球菌筛查 衣原体筛查 支原体筛查检查结果：线索细胞： 念珠菌感染： 滴虫感染： 清洁度： 氨臭味实验： PH值： 其他：淋球菌筛查： 沙眼衣原体筛查：申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单白带项目 服务编号姓名： 性别：女 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目：白带常规 淋球菌筛查 衣原体筛查 支原体筛查检查结果：线索细胞： 念珠菌感染： 滴虫感染： 清洁度： 氨臭味实验： PH值： 其他：淋球菌筛查： 沙眼衣原体筛查：申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单白带项目 服务编号姓名： 性别：女 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目：白带常规 淋球菌筛查 衣原体筛查 支原体筛查检查结果：线索细胞： 念珠菌感染： 滴虫感染： 清洁度： 氨臭味实验： PH值： 其他：淋球菌筛查： 沙眼衣原体筛查：申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单血液项目（抗凝管） 服务编号姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目：血球分析 ABO血型 Rh血型 血糖检查结果：血球分析：详见打印报告 ABO血型： 型 Rh血型： 性（ ）血糖：申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单血液项目（抗凝管） 服务编号姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目：血球分析 ABO血型 Rh血型 血糖检查结果：血球分析：详见打印报告 ABO血型： 型 Rh血型： 性（ ）血糖：申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单血液项目（抗凝管） 服务编号姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目：血球分析 ABO血型 Rh血型 血糖检查结果：血球分析：详见打印报告 ABO血型： 型 Rh血型： 性（ ）血糖：申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单血液项目（普通管） 服务编号姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目:乙肝两对半 梅毒螺旋体筛查 TORCH 肝功 肾功 血糖 TSH检查结果：梅毒螺旋体筛查： 性（ ）乙肝两对半：HbsAg 性（ ） HbsAb 性（ ）； HBeAg 性（ ）HBeAb 性（ ）； HbcAb 性（ ）TORCH：风疹病毒IgG 性（ ）， IgM 性（ ）； 巨细胞病毒IgG 性（ ）， IgM 性（ ）； 弓形体IgG 性（ ）， IgM 性（ ）；谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、TSH、血糖检验结果详见打印报告申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日国家免费孕前优生健康检查实验室检测申请报告单血液项目（普通管） 服务编号姓名： 性别： 年龄 岁 单位或住址： 标本编号：检查项目:乙肝两对半 梅毒螺旋体筛查 TORCH 肝功 肾功 血糖 TSH检查结果：梅毒螺旋体筛查： 性（ ）乙肝两对半：HbsAg 性（ ） HbsAb 性（ ）； HBeAg 性（ ）HBeAb 性（ ）； HbcAb 性（ ）TORCH：风疹病毒IgG 性（ ）， IgM 性（ ）； 巨细胞病毒IgG 性（ ）， IgM 性（ ）； 弓形体IgG 性（ ）， IgM 性（ ）；谷丙转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）、TSH、血糖检验结果详见打印报告申请医师： 年 月 日 检验医生： 年 月 日