病案管理与临床小.doc

病案管理与临床讲稿同志们，大家好！ 按照院里的安排，今天我就病案管理与临床这个课题与大家作一交流。 病案管理是医院科学管理的重要组成部分，是医院工作的基础，它包括病案的收集、整理、首页录入、质控、保存、利用等诸多方面，但病案管理的终极目的是为了利用。病案管理是一门科学, 管理工作的好坏直接影响医疗、教学、科研、预防等工作, 影响着医院的科学管理, 关系到国家和病人的利益。 下面，我主要从两个方面和大家进行探讨：1、 病案管理的重要性。 1、时代在进步，法制化程度在提高，病案管理的作用越来越重要。病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录。它既是临床实践工作的总结、探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，又是医疗保险付费的凭据，是国家的宝贵财富，因此对病案管理要求也越来越高。以我院为例，它的作用表现在各个方面：从社会需求看，去年，我们对外来办案人员、各类参保人员、伤残鉴定、低保用户、报销、上级医院看病等需要复印病案的人员，提供了4600余份完整的病案资料，需求量越来越大，按照这种发展趋势，每年还会以30%以上的速度递增，这还是保守数字。以本月为例，到25号为止，共复印病历713份，去年共393份，同比增加320份，增幅达到81.42%。从上级要求看，省卫生厅高度重视病案管理，特别是出院病人病案首页信息录入工作，规定数据必须详实，准确。按照这个要求，去年我院上报省厅的数量已达31823份。从工作需要看，在我院二甲复审时，病案管理已经列为一项重要内容。去年以来，我们及时、准确地为二甲复审、上级各种检查、职称晋升、再次入院等提供了600余份可靠的病案资料，为我院工作全面提升发挥了应有的作用。2、 病案管理在医院发展中发挥着无可替代的作用。在这里，我想举三个例子来说明。第一个例子，在去年我院二甲复审中，评审团对病案管理工作非常重视，除占有的分值比重比以前增大以外，在实地测评中也非常严格。他们用了一天的时间，从看仓库入手，调取了大量的病历资料，进行深入细致的检查，特别是对“非计划再手术病例”、“类切口抗生素应用情况”、输血病历、临床路径等项目更为重视，作为重中之重。评审团王主任参与了多家医院评审，他对病案管理中的部分病历主要诊断进行了着重检查，并多次强调，主要诊断是病人健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病的诊断。主要诊断的正确与否，将会影响病案的质量和卫生统计报表的使用价值。随着社会医疗保险的广泛实施，临床医师正确填写主要诊断会直接影响患者的报销利益。第二个例子。今年8月2号到4号，我和医务科刘主任参加了全省医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议。在此之前，是三级医院首先接受的培训，虽然这次通知的是病案管理及质控人员参加，但大多数三级医院主要领导和分管领导亲自带队参加了这次会议，这大大出乎省组委会的意料，得到了省里的充分肯定（因为这次会议之前，省卫生信息统计中心把第一季度三级医院的首页报送数据审核统计，并进行了排名通报，有的医院5214份病历有6%费用为“0”，有的医院抗菌药物费用为“0”，有的诊断符合率为“0”，有的死亡率竟然达5%以上，引起了领导的高度重视）。通过三级医院病案管理科反馈到省里的信息，这次会议后，主要领导及分管领导经常亲临病案管理科指导工作，及时解决存在的困难，并配人的配人，上设备的上设备，加快病案管理上水平。第三，我院也非常重视病历管理工作。院里多次研究病案管理工作，提出了建设性的指导意见，搬迁了办公室和病案仓库，配备了高标准的密集架，增加了病案管理人员，还积极运作完善病案首页信息直报系统，努力使这项工作走在同级医院前列。 3、病案管理的法律意义。病历=证据，关系到纠纷结果。病历档案作为客观真实地反映患者的病情变化、诊疗过程的原始记录，它既是原始凭证，也是患者健康情况与医疗状况的个人信息记录。随着人们生活水平、社会医疗水平日益提高，我国法制社会的逐步健全，人们法律维权意识和养生健康意识的不断增强，医疗纠纷随之急剧上升甚至膨胀，类型复杂多样，一些医疗纠纷的发生完全没有征兆，医疗机构和医护人员很难意识到发生哪种形式的纠纷。特别是我们医务工作者给予了特别关注的病例，发生纠纷的医疗可能性更大，这些纠纷还与病历联系起来。羊城晚报曾报道一则患者家属因医疗纠纷而争抢病历的新闻。有一名儿童在广东珠海某医院的救治过程中死亡，死者家长要求看病历遭医院拒绝，家长与医院发生激烈冲突，甚至到医院争抢病历，这足以引起大家对病历的关注。 二、临床与病案管理。 一位医学专家说过，“会写病历的医生才能成为好医生,会用病历的医师才可能成为医学名师、大师。”一份病案既可以反映出这个医院的医护人员的思想文化修养、法律意识、业务素质水平和工作态度，又能反映出这个医院的管理水平、各部门的工作效率和协调程度。就这个问题我着重与大家交流四点。1、病案首页的填写及存在的问题。当前病案首页已成为一个医院的重要名片，通过首页信息直报数据，可以反映出医院医疗技术的强弱、收费水平、工作量多少、管理程度如何、出院病人情况。当前，省厅要对上报的病案首页信息进行汇总，同级医院进行排名并通报，最终的数据还要上传至卫生部。我们病案管理人员所输入的首页数据都来源于临床医生所填的内容，所以，临床医生正确填写病历首页信息至关重要。 在具体工作中要注意，病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到“有问必答”，如栏目中没有可填内容可划横线“-”表示。现在上报卫生部的首页信息共232项，波及各种代码，其中重要数据31项。比如，除总费用必须填报外，抗菌药物、手术费用必须单列。现在我院病案首页的填写还存在着许多问题，填写内容不完整或不正确。如手术病人，病程中记录取样送病理，病理诊断却没填。还有血型，没有那么多的不详，未查就填“未查”，但是输血病人必须填血型。首页姓名与续页不符，地址、联系人不详。出生年月与年龄、身份证号不相符。除无身份证号或无法采集外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，不要去编一个身份证号填写。出院诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。如有的主要诊断不正确：主要诊断是指患者出院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。外科主要诊断应是患者住院接受手术进行治疗的疾病。如，我院外科曾有一份病历，患者以某病收入且做了手术，但是出院主要诊断却是上呼吸道感染，这是不对的。产科的主要诊断应是产科的主要并发症或伴随疾病。例如39周妊娠的产妇，胎膜早破，行剖宫产终止妊娠，主要诊断应是胎膜早破。这里我想举几个我院常出现错误的疾病编码，如：妊娠合并巨大儿，应编O36.601，不应编P08.002，“P”编码只存在于“新生儿科”或从“新生儿科”转入、转出患儿的诊断中，如，新生儿窒息编P21.901，胎儿宫内窘迫编O36.801；肿瘤病人首次就诊，不应编放疗、化疗，应编原发或继发肿瘤为主要编码。经常有住院医师把病理编码编在疾病编码栏内。如：“神经鞘瘤”编M956001/0是不对的，应编D33.404，病理编码采用英文字母“M”加三位数字或四位数字表示，从M800M998，是肿瘤的形态学编码：a) /0：表示良性肿瘤；b) /1：表示交界恶性； c) /2：表示原位癌；d) /3：表示原发部位的恶性肿瘤；e) /6：表示继发部位的恶性肿瘤。 2、病案首页外的其它缺陷。这部分包括：首页出院时间和医嘱、体温单不一致。出院记录缺治疗效果，入院记录体格检查不全面、三级查房上级医师不签名，病程记录过于简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见，比如：有病情变化，医嘱用药，但是病程中无记录，也就是病情变化和病程、医嘱不一致。如高热病人。有的病历缺手术记录、出院记录。有的病历夹错报告单（有的一份病历甚至夹着不同患者的两个报告单），这样的病历，如果万一起纠纷，将会使我院非常被动。有的检查报告单与医嘱不一致，报告单粘贴不规范，如有的心电图长的拖到地上，在病家索要复印件时，根本无法复印。有的检查报告单没有粘贴直接夹在病历里，这样报告单在某个环节可能就会丢失，给病历的完整性造成了极大威胁。还有，随着赴上级医院查病的患者增多，他们对病历复印质量的要求也越来越高，特别是检查单，可是有些检查单的检查项目完全被粘住，经过我们反复处理，病家看着复印件还是对我们不满，既浪费了纸张，又拉长了服务时间，后面排队的人员还有意见。还有病历排序不规范、各种各样的护理缺陷等。以上缺陷质检人员在日常工作中都作了反馈，并要求责任人做了整改，我们也在我院每期简报上做了反馈，但个别医生还是未引起足够重视。2001年，一个15个月大的男孩，因患“上感、肠炎”入辽宁本溪某医院就诊，不到两天死亡，死者家人状告医院有关医务人员。患儿的住院病历在关键时刻不知去向，待“找”回来时，已改的面目全非，原本不复杂的医疗事故，耗费整整八年的时间才得以宣判，给死者家人造成了难以言状的精神痛苦和巨大的财产损失，医院也收到了一定影响。所以，纠纷根本没有预见性，医师在日常工作中要严格按照客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则，随时记录病情变化，详细记录病情变化处理过程，确保病历质量。3、病案缺陷给病案管理工作带来诸多不利。随着社会的发展，病案管理工作由原先的单纯保管型转为服务型。病历复印工作是病案管理工作的重要组成部分，是一件责任重大的工作。医疗单位复印病历卫生部有明文规定，不管出于何种原因，都要带齐患者身份证、代办人身份证、结账单。所以请临床医生在患者询问复印病历事宜时，请给予合理解释。每年我们都要接待大量的司法、保险、病退、上级医院看等病复印病历的人员，由缺陷病历带来的诸多不利也不同程度表现出来。如缺项病历。一位手术病人，我们在为他复印病历时发现缺手术记录，又必须复印，由于工作经验不足，便当着病人的面打电话找医生，病人听到自己的病历缺东西，气不打一处来，嚷着要找医生，我们便耐心解释，直到病家平息下来为止。从那以后，凡是遇到缺项又必须复印的内容，我们便不动声色的先让病家去交复印费再给医生联系，这样就避免了发生摩擦。还有的病历，夹错检查结果。病人拿到复印件后，便质问我们，不依不饶，说：“医生就是看着这个结果给我治病的吗”，我们便耐心解释，说医生的诊疗过程绝对没有问题，就是在最后上交整理病历时，把报告单夹错了。凡是遇到这种情况，我们考虑到临床一线比较忙，能解释通的绝对不会再让病家去麻烦医生。还有的医生，在病案室不知情的情况下，擅自让病家自己拿着病历外出复印，再到我科来盖章，这是不允许的。因为我们不能保证复印件的真实性。再者，我院有规定，凡是在外复印的资料我们一律不盖章，患者不理解，往往气急败坏，说些过激的话。这样给我们的工作带来很大麻烦，也给病历的安全性、隐秘性带来威胁。比如，保险公司到我科调查一份疑似骗保的病历，患者为了达到报销的目的，利用复印件涂改之后再次复印把自己五年的病史，改为半年，一字之差，保险公司就是从骑缝章上找到的蛛丝马迹，通过查看原件定性为骗保。这些都是我们在实际工作中遇到的。4、 迟交病历的弊端。病历作为医学档案，及时完整的移交是十分必要的，它的严肃性和法律性毋庸置疑，迟交病历的弊端很多：影响报表的生成和上报病案首页信息。比如统计抢救病人例数与抢救成功率。、由于病历没有及时完成或内容欠缺，有可能在医患纠纷中造成不利地位。、患者及家属或保险公司，因报销、办理医保、理赔、索赔、诉讼等需要病历，以为病历在病案室，不料却还在医师或护士手中，为此来回奔波，费时费力，多有抱怨。我们经常接待这样的复印人员，看到病历没在病案室，便嚷嚷，大夫说的“7天以后让我们来复印病历”，怎么解释，他们总认为我们服务不周，怕麻烦。、养成部分医师懒散的作风，既不利于医疗质量和病案书写质量的提高，也不利于病案的管理工作。、由于有些病历存放在医师手中，如果疏于管理，容易发生丢失现象，后果不堪设想。这次去省里参加培训班，省专家曾经讲到，有一家医院因为丢失一份病历，病家向医院索赔了100万元，由此可见，小的工作疏忽可能带来严重后果。在此，建议临床医师要强化自我保护意识，增强法律意识，重视病案内涵，提高病历书写质量，把对事业的满腔热忱和高度认真负责的态度融进到工作中，为我院发展做出更大贡献。以上如有不对的地方，恳请大家批评指正。谢谢大家。