抗菌药物使用规范及管理制度

大屯煤电（集团）有限责任公司中心医院抗菌药物使用规范及管理制度 抗菌药物对控制、预防和治疗各种感染性疾病和围术期感染起到重要作用，但也可以引起各种不良反应。目前，抗菌药物的滥用问题已日益突出，滥用抗菌药物不仅可引起耐药菌株的产生，还可引起细菌变异，菌群失调和二重感染，也是医院内感染的原因之一。为了合理使用抗菌药物，根据有关管理规定，特制定我院抗菌药物使用规范，以便在保障病人能得到最佳疗效前提下，选用毒副反应最小的抗菌药物，同时减少耐药菌株的产生并降低医院内感染的发生率。（一）合理使用抗菌药物的原则1、选用抗菌药物应严格掌握适应症：(1)在使用抗菌药物前，应尽可能早地多次按操作规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，并按药敏试验结果，选择或修正原使用的抗菌药物。药敏结果获知后调整用药应以经验治疗的临床效果为主。(2)病情急、危、重者或细菌培养失败者，可按血清学诊断或临床估计的病原菌选用相应的抗菌药物。(3)抗菌药物除因掌握其抗菌谱外还必须明确各种抗菌药物的药物动力学及其毒副反应、用药剂量、给药途径和感染部位的药物浓度及其有效浓度的持续时间等。(4)一般情况下，尽可能避免使用广谱药物和抑制厌氧菌的抗菌药物，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植和耐药菌株的生长。 (5)使用抗菌药物时应避免与降低抗菌效力或增强毒性的其它非抗菌药物联用。 (6)对新生儿、老年人、孕妇及肝、肾功能损害者，应酌情选用抗菌药物及调整给药方案，并定期做好临床监测。 (7)抗菌药物的疗效因不同感染而异，一般宜继续应用至体温正常，症状消退后7296小时，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、溶血性链球菌咽峡炎、结核病等不在此列。 (8)急性感染如抗菌药物的临床疗效不明显，在4872小时内应考虑改用其他药物或调整剂量(血清杀菌效价有重要参考价值)。 (9)病毒性感染合并细菌感染时，可根据不同情况适当使用抗菌药物。 2、病毒性疾病或估计为病毒性疾病者不使用抗菌药物。 3、发热原因不明者不用抗菌药物，以免导致临床表现不典型或影响病原体的检出而延误诊断和治疗。病情严重同时高度怀疑为细菌感染，虽然细菌培养阴性仍可有针对性的选用抗菌药物，否则均按最近药敏试验的情况指导用药。 4、尽量避免皮肤粘膜等局部使用抗菌药物，尤以青霉素、头孢菌素类、氨基糖甙类等不得使用。必要时可用新霉素、杆菌肽和磺胺胺酰钠、磺胺嘧啶银等。 5、联合使用抗菌药物必须有明确的指征。联合使用抗菌药物应能达到协同作用和相加作用的治疗效果、减少毒性、防止或延缓耐药菌株的产生等目的。但不可无根据地随意联合用药，尤其是无协同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及导致耐药菌株生长的抗菌药物的联合应用。 6、严格控制抗菌药物的预防性使用。 7、抗菌治疗的同时应重视综合治疗，特别是提高机体免疫力，不过份依赖抗菌药物。 8、注重研究药物经济学，努力降低药费支出，防止浪费。 （二）抗菌药物给药方案的制订和调整原则 1、抗菌药物给药方案(包括种类、剂型、剂量、途径、间隔时间、配伍等)应根据各类抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、药效动力学特点、细菌耐药情况，不良反应及价格等因素综合考虑，并要根据患者的生理特点(如高龄、小儿、孕妇和哺乳妇等)、病理特点(如肝肾功能损害、过敏体质等)、感染部位等具体情况制定经验性给药方案；有细菌培养和药物敏感试验结果的，则调整个体化给药方案。 2、对于轻中度感染，如选用口服药物有效，尽量不用注射剂；静脉用药除治疗需要外一般用点滴法；应严格按照规定进行抗菌药物的皮试，保证用药安全；更换药品要慎重，除特殊情况外，一般应在用药三天以上无效时方可考虑更换。 3、对于严重特殊的细菌感染病人，除必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验外，还应及时进行血药浓度、联合药敏、血清杀菌效价等项指标监测，以供临床用药参考。 4、药敏试验结果报告后，可结合临床对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。选用抗菌药物同时要注意药品来源及价格。静脉滴注时要注意配伍禁忌。 5、细菌性感染所致发热，抗菌药物一般使用至体温降至正常，主要症状消失后7296小时。 6、明确诊断的急性细菌性感染，在使用某种抗菌药物72小时后如效果不显或病情加重者，应多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题时应调整剂量、给药途径或根据药敏试验，改用其他敏感药物。 (三)抗菌药物联合应用原则 1、单一药物不能控制的混合感染。 2、免疫功能低下合并感染。 3、需用药时间较长有产生耐药可能者。 4、联合用药可以减少毒性较大的药物剂量者。 5、需联合用药的严重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、细菌性心内膜炎等）。 6、病原菌末明的严重感染，可先采集标本进行细菌培养后，即可开始联合用药，以后根据药敏结果调整用药。 联合用药应选择协同或相加作用的组合，多数病人应选择二联用药为宜，一般不用三联或三联以上用药，如选用三联或三联以上用药，应适当减少各药的剂量，以减轻不良反应。联合用药中至少一种对致病微生物具有相当抗菌活性，另一种也不应为病原菌对其高度耐药者，最好按联合药敏试验结果指导合理用药。 (四)抗菌药物的预防应用 1、总原则： (1)必须目的明确、针对性强、选用对微生态影响小的窄谱抗菌药物，禁止无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染手段。 (2)已确诊的病毒感染未合并细菌感染者不用抗菌药物。 (3)无感染迹象的昏迷、脑血管意外、非感染性休克、恶性肿瘤、糖尿病及接受导尿插管术者不必采用预防性使用抗菌药物。 (4)只针对某一种或二种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的地用多种药物预防多种感染。 (5)微生态失衡时应进行菌群调查，可根据优势菌选药。 (6)尽量避免局部应用抗菌药物。不常规应用抗菌药物进行膀胱冲洗。 (7)预防性使用抗菌药物不能放松诊疗操作、手术技巧及严格的消毒隔离。 预防性使用抗菌药物而有明确指征者仅限于下列少数情况： a.选用适宜抗菌药物以防止风湿热的复发，并对风湿热等慢性疾病病人如拔牙、扁桃体摘除术、保留导尿等过程中适当应用抗菌药物以防止感染性心内膜炎的发生。b.预防流脑。c.烧伤后应用抗菌药物以防止败血症。 d.外伤或创伤后应用抗菌药物以防止气性坏疽。 e.新小儿眼炎的预防。 (8) 器官移植及直肠结肠手术病人在术前肠道准备时的选药原则是： a.口服不吸收； b.肠道药物浓度高且受肠内容物影响少； c.对致病菌和易于肠道异位的革兰阳性和阴性需氧菌、真菌有强大杀菌活性的药物。 (9)围术期预防用药必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗菌药物。 2、围手术前预防应用抗菌药物指征： I类切口，原则上不使用预防用药，对出现感染可能性大的可以选择应用。如(1)远处有感染灶；(2)心脏瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜； (3)应用人造血管或移植物；(4)估计分离组织广泛，手术时间较长，局部组织血供不良；(5)有易患感染的伴随疾病、营养不良，接受激素治疗或全身情况差者。 预防应用的方法是： (1)手术前在麻醉诱导期或手术前3060分钟给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够的血药浓度。 (2)手术时间超过46小时或超过已给予的抗菌药物的半衰期的；应在手术中再给予一次足够量的抗菌药物，以维持术中及手术部位有足够的血药浓度。 手术后回病房后应再给一剂足量抗菌药物或分次给药，但最多不超过48小时。 3、内科系统预防应用抗菌药物指征： (1)对内科病人进行介人性(有创伤性)检查、治疗不一定都要预防应用抗菌药物，确有指征应用者，也要严格掌握疗程和剂量，不应超过外科手术预防应用范围，即在术前3060分钟给予次足量的抗菌药物，以保证在介入性治疗和检查期间血液及组织中有足够的血药浓度；介入检查和治疗超过46小时即超过已给予的抗菌药物的半衰期可在术中再追加给予一剂足量的抗菌药物，以保持血液和组织中有足够的血药浓度。介入检查和治疗后回病房应用一剂足量抗菌药物，最多给药也不应超过48小时。这样足以保证介入(有创性)检查和治疗不会发生感染。术后无感染的和无明确的感染诊断不得随意应用抗菌药物。无指征的长期应用抗菌药物，尤其是广谱药物不仅达不到预防目的，而会引起菌群失调、二重感染、毒副作用和其他的药物不良反应。 (2)对于免疫功能低下病人的感染预防应用抗菌药物，要有足够的认识，抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防。 （五)合理使用抗菌药物的管理 1、管理组织与职能 合理应用抗菌药物工作由院长领导下的医院药事管理委员会和医院感染管理委员会共同负责承担，同时成立“抗菌药物应用与管理专家咨询组”和“抗菌药物管理小组”。具体工作由医教科组织实施。 抗菌药物应用与管理专家咨询组的职能： (1)负责临床抗菌药物应用与咨询工作，定期开展综合评估，促进抗菌药物应用合理化。 (2)组织临床抗菌药物应用专题讨论、专题查房和应用会诊。参与医院感染病人应用抗菌药物疑难问题的解决。 (3)参加新抗菌药物介绍会，参与把握进药质量关。严格控制昂贵的新抗菌药物进入临床。 (4)定期对临床医护人员进行抗菌药物合理应用知识培训。 (5)指导开展抗菌药物合理应用的相关科研工作。 抗菌药物管理小组职能： (1)抗菌药物管理小组由药剂科、院感办、医教科、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室负责人参与组成，形成全方位完整的管理体系。 (2)实行抗菌药物应用分线及管理，开展临床应用调查和质控，监测抗菌药物不良反应，努力提高用药水平。（3）确保进药质量，及时发布合理用药讯息，适合临床用药需要。（4）监督临床抗菌药物应用管理制度的实施，并与医疗质量控制奖惩办法相结合。（5）定期提供临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。2、实行分线、分级管理抗菌药物抗菌药物分线原则：一线：疗效肯定，价格适宜，不良反应小。二线：疗效肯定，价格昂贵或不良反应大。三线、抗菌效力强，易致菌群失调（保留药物，对微生态影响大）或价格昂贵、不良反应大。抗菌药物分级使用制度：一线药物为首选用药；二线药物为次选用药；三线药物为备用药，不可滥用。一线、二线药物由住院医师或主治医师根据病情酌情使用，使用三线药物的处方须经副主任医师以上人员签字后方可有效，否则药剂师应拒绝调配。下列情况之一可选用二、三线药物：（1）病情较严重；（2）免疫功能低下；（3）肝切除病人；（4）脏器穿孔；（5）严重污染伤口；（6）专科会诊意见。3、抗菌药物处方的管理抗菌药制剂分为三类，即：（1）处方不受限制的药物（所括多数疗效肯定、使用安全、无严重毒性、价格相对较低的药物），如青霉素。（2）处方有一定限制的药物，某些药物应用时较易引起耐药菌产生，或价格昂贵，或毒性较大者，可对处方采取不同的限制措施。例如规定一张处方的限量或限用与某些适应症，或限定须由某些医师处方等。（3）排除类药物，指某些仅限用于特殊情况或与现用药物相比无任何优点者，所有新药都应自动进入此类，除非经药事委员会确定其在治疗中的地位后可考虑使用。 实行上述分类管理的目的在于促使医师在处方前充分考虑用药的依据和合理性。4、抗菌药物调查与质控：（1）每季度由“专家咨询组”对全院抗菌药物的使用情况进行一次综合评估，按照管理条例考核的指标及扣分标准，加以评分，并与奖金挂钩。（2）争取每年进行一次全院抗菌药物使用流行病学调查。附：一、抗菌药物合理使用自查记录本内容要求：每月本科室抗菌药物使用率，有无适应症，联合用药是否合理，是否按药敏选药，是否分线使用，溶媒是否适合以及护士正确执行医嘱情况：二、抗菌药物合理应用的评价标准：给药方案合理基本合理不合理适应症绝对适应症药物对细菌敏感相对适应症药物试验中度敏感无适应症细菌对药物耐药预防用药应用疗程配伍 剂量 给药途径药物反应术前2h，术后3天3天，10天两种以内有协同作用剂量合适途径正确轻手术当天，术后7天2天，14天三种无配伍禁忌剂量相对合理途径相对合理中手术当天，术后7天2天，14天三种无配伍禁忌剂量相对合理途径相对合理中三、抗菌药物的三线分类：(一)一线抗菌药物(限医师以上使用)1、青霉素类：青霉素、青霉素V钾、苯唑西林钠、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林2、头孢菌素类：头孢氨苄、头孢唑林、头孢噻肟钠、头孢拉定、头孢曲松、头孢哌酮3、氨基糖甙类：庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素4、四环素类：土霉素5、大环内酯类：琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、红霉素6、酰胺醇类：氯霉素7、林可胺类：林可霉素8、磺胺类：复方磺胺甲恶唑、柳氮磺胺吡啶9、硝基呋喃类：呋喃唑酮、呋喃妥因10、喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星11、抗结核病类：利福平、利福定、利福喷汀、异烟肼12、抗真菌药类：咪康唑、克霉唑、制霉菌素、酮康唑13、其他抗菌素：小蘖碱、甲硝唑 (二)二线抗菌药物(限主治医师以上使用)1、青霉素类：呋布西林、氨苄西林/舒巴坦、氯唑西林、羧苄西林、美洛西林、氟氯西林、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、呋苄西林2、头孢菌素类：头孢克洛、头孢呋辛、头孢替唑、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、头孢地嗪、头孢噻芬3、内酰胺酶抑制剂：舒他西林4、氨基糖甙类：奈替米星、克拉霉素、核糖霉素、西索米星、依替米星5、大环内酯类：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素6、林可胺类：克林霉素7、喹诺酮类：培氟沙星、洛美沙星、左旋氧氟沙星、氟罗沙星、加替沙星8、抗真菌类：伊曲康唑、氟康唑9、其它抗菌素类：磷霉素、替硝唑、奥硝唑（三）三线抗菌药物：（限副主任医师以上使用）去甲万古霉素、万古霉素、泰能、三环孢霉素、阿霉素、表阿霉素、更生霉素 本制度自下发之日起开始执行，由医教科负责解释和完善。 大屯煤电（集团）有限责任公司中心医院 二0一三年一月一日 1212