儿童体格发育评价和生长监测.doc

第二章 儿童体格发育评价和生长监测教学目的：1熟悉儿童体格发育常用的评价指标以及儿童体格发育的规律；2掌握儿童体格发育的评价方法以及几种常见的体格发育偏离的评价；3了解儿童生长发育监测常用的指标以及利用监测图评价儿童生长发育。学时：4学时对儿童身体和心理行为发育的测量与评价是妇幼保健部门的日常工作，也是妇幼保健工作者一项基本技能。准确地对体格发育指标进行测量，选用合适地评价方法，运用地区、全国或世界卫生组织（WHO）推荐的标准，评价儿童体格发育水平和不同指标之间的关系，发现身体矮小、低体重、超重与肥胖等体格发育偏离。第一节 儿童体格发育生长发育（growth and development）贯穿于儿童期乃至人的一生。生长（growth）是指细胞体积的增大，机体各组织、器官在体积、重量和长度方面的增加以及化学成分的变化。发育（development）指机体生理功能以及心理功能的成熟与完善，在心理学和教育学领域称之为发展。生长是发育的基础和前提，发育寓含于生长之中。发育儿科学将生长与发育连用，或用发育一词代替生长发育，如身高、体重生长，可称之为身高、体重发育；但不用生长代替发育，如不能把心理发育或语言发育称为心理生长或语言生长。儿童生长发育包括身体发育和心理发育两个方面，广义的身体发育包括形态、生理和运动能力等多个方面。体格发育（physical growth）是指外部形态发育，可用人体测量指标来反映。一、体格测量指标及其意义体格发育有很多测量指标，大体归为三类，包括纵向测量指标、横向测量指标和重量测量指标。（1）纵向测量指标：身高（3岁以后）、身长（3岁以前）、坐高（3岁以后）、顶臀长（3岁以前）、上肢长、下肢长、手长、足长等。意义：纵向测量指标主要与骨骼系统的生长有关。在全身各个系统中，骨骼是最稳定的系统之一，受遗传因素控制作用较强，外界生活条件的影响需要有一个长期的过程才能够得到体现。所以纵向测量指标主要用来反映长期营养、疾病和其它不良环境因素的影响过程。（2）横向测量指标：包括围度测量指标和径长测量指标。常用的围度测量指标有：头围、胸围、腹围、上臂围、大腿围和小腿围等。常用的径长测量指标：肩围、骨盆围、胸廓前后径和左右径、头前后径和左右径等。（3）重量测量指标：目前在儿童保健工作中可应用的重量测量指标为体重。对体格测量指标的选择还需依据年龄和研究目的。婴幼儿时期为了筛查小头畸形和脑积水等常需测量小儿的头围；观察婴幼儿的头围和胸围的交叉年龄，需测量胸围。监测儿童生长发育情况需测量身高和体重。二、体格发育指标的意义及其测量方法1.身长 3岁以内的婴幼儿，由于不能站立或站立时不能保持足跟、骶骨和胸椎与身高计保持接触（以使婴幼儿维持身体直立位），需卧位测量头顶点至足底距离，称之为身长。测量婴幼儿身长用量床，两边可嵌钢尺以示刻度。测量时需要两人，儿童仰卧，助手将儿童扶正，头顶抵量床头板；测量者位于儿童右侧，左手握住儿童双膝，时腿伸直，右手移动足板使其接触两足跟。以cm为记录单位，精确到小数点后1位。注意量床两侧读数一致。钢尺刻度误差不超过0.1cm（可用标准直钢尺校正）。2.身高 表示站立时头、颈、躯干和下肢的总高度。在全身各个系统中，骨骼是最稳定的系统之一，受遗传因素控制作用较强，外界生活条件的影响需要有一个长期的过程。身高具有这种性质，外界生活条件的改善或恶化，必须经过长年累月才可能影响身高。身高常用身高坐高计测量。儿童取立位姿势，两眼平视，胸廓稍挺起，腹部微收，两臂自然下垂，手指并拢，足跟靠拢，足尖分开约60度。足跟、臀部和两肩胛间三个部位同时靠身高坐高计立柱。移动滑测板，使之轻抵颅顶点，测量者平视，记录身高，以cm为单位，精确到小数点后1位，如某4岁3个月的男童身高为104.5cm。两次测量误差不超过0.5cm，立柱的刻度误差每1cm不超过0.1cm（可用标准直钢尺校正）。3.坐高与顶臀长 坐高指儿童处于坐位时的头顶点至坐骨结节的高度。3岁以下儿童测量头顶点至臀部高度，称之为顶臀长。身长或身高减去顶臀长或坐高即为下肢长度。顶臀长用量床测量，需有1人协助，协助者固定儿童头部于正中位，测量者左手提儿童下肢，膝关节屈曲，大腿垂直。测量者右手将底板紧贴儿童骶骨，读取读数，用cm位单位记录，精确到小数点后1位。刻度误差每1cm不超过0.1cm，两次测量误差小于0.5cm。儿童身高（身长）、坐高（顶臀长）等纵向指标的生长称之为线性生长。4.体重 体重反映了身体各部分、各种组织重量的总和，其中骨骼、肌肉、内脏、体脂和水分占主要成分。在构成体重的各成分中，骨骼发育受遗传因素影响大，发育趋于稳定，儿童肌肉、内脏变化居中，而水分和体脂变化最为活跃。因此，体重可呈双向变化。体重的下降。可由远期或近期营养造成。研究还表明，体重下降可预示群体中死亡率有上升的趋势以及有阻碍生长发育的危险因素存在。新生儿和婴儿体重的测量误差比身高小，此期体重可有效地反映营养状况。低出生体重（low birthweight, LBW）是指出生体重低于2 500g。低出生体重不仅反映了胎儿在宫内营养不良，也与早产有关。而早产与孕期感染、妊娠并发症、宫颈、胎膜、胎盘、生活方式（如吸烟、吸服可卡因等）和心理压力等因素有关。因而，LBW发生率也是妇幼保健服务指标之一。新生儿测量体重需要运用婴儿磅秤或特制地杠杆称，最大载重量10kg；适用于1个月7岁儿童磅秤最大载重50kg，误差不超过50g；适用于7岁以上儿童用磅秤，最大载重100kg，误差不过100g。误差测量可用标准大砝码。结果记录用kg位单位，精确到小数点后2位。体重测量前应校正零点（不再零点应调节校正螺丝），校正灵敏度（用100g砝码）和测量误差。被测量地儿童应脱去外衣、鞋帽，去除内衣重量。也可由大人抱着婴儿称量，然后减去成人和婴儿所穿衣服重量。5.头围 头围稳定，变异系数最小。新生儿头围大于胸围，随着月龄增长，胸围超过头围。头围与胸围交叉所在的月龄大小成为评价婴儿营养状况的方法之一。头围与颅内容物和颅骨发育有关。前囟由额骨、顶骨的骨缝构成，出生时斜径约2.5cm，在出生后1218个月闭合。后囟由顶骨与枕骨缝构成，呈三角形，在出生时或出生后23个月闭合。佝偻病、脑积水、地方性甲状腺功能低下等可致囟门闭合延迟；颅内压增高可致前囟饱满；严重脱水或营养不良，可致囟门凹陷。头围表示头颅的围长，间接反映颅内容量的大小。测量者用软尺从头部右侧眉弓上缘经枕骨粗隆、左侧眉弓上缘回到起点。结果用cm表示，记录到小数点后1位。测量时，软尺紧贴头皮，左右对称。6.胸围 胸围是胸廓的围长，反映胸廓与肺的发育。出生时胸围小于头围12cm，1周岁时与头围大致相等，形成交叉，以后胸围超过头围。胸围测量时，3岁以下婴幼儿取仰卧位。3岁以上取立位，两手自然平放或下垂，需要两人进行，测量者立于儿童的前方或后方，用左手拇指将软尺零点固定在儿童胸前左乳头下缘，右手将软尺从右侧绕过胸后壁，经左侧回到零点。协助者双手将软尺固定在两肩胛下角下缘，可保证测量的准确性。记录儿童平静呼吸时中间读数，用cm为单位，记录到小数点后1位。7.上臂围 上臂围是指上臂正中位的肌肉、脂肪和骨骼的围度。在儿童期，肌肉和骨骼围度上的差异相对稳定，脂肪多少影响上臂围变化。因此，可以用上臂围值间接反映脂肪变化来估计营养状况。上臂围测量方法简便，一般母亲都能够掌握，但它不想体重那样较为敏感地反映营养地变化。一般认为，15岁儿童上臂围变化不大，如我国15岁组男童上臂围为（15.51.0）cm，可初步以13cm作为界值，低于13cm作为营养不良的判断标准。上臂围测量用软尺，被测量者双手臂自然平放或下垂，取左臂肩峰点至尺骨鹰嘴连线的中点绕上臂一周，以cm为单位，记录到小数点后1位。8.皮脂厚度 皮下脂肪厚度（简称皮脂厚度）是评价儿童营养状况的指标之一。皮脂厚度可用X线照片、超声波、皮脂卡钳等。皮脂卡钳（皮脂厚度计）测量儿童的皮下脂肪厚度最为简单和安全。皮下脂肪常用的测量部位有（1）腹壁皮脂厚度：取锁骨中线与脐平线交界点，测量者用左手拇指与示指与测量点左右分开3cm，沿躯干长轴平行方向捏起皮下脂肪，右手拿皮脂卡钳，张开钳口，在距手捏点下1cm处夹住皮下脂肪，读取刻度盘指针所指读数。单位用mm,记录到小数点后1位；（2）背部皮下脂肪：取左侧肩胛下角下稍偏外侧处皮下脂肪，左手拇指与示指捏起时与脊柱呈45度。（3）上臂皮脂厚度：在左侧上臂肩峰点与尺骨鹰嘴连线中点处，测量皮脂厚度，皮的方向与上臂长轴平行。三、体格发育的年龄特征（一）体格发育的总规律1体格发育的一般规律A头尾规律：在青春发育期之前，儿童头部生长快于躯干和四肢。2个月的胎儿头长为身长的1/2，出生时为身长的1/4，而成人头长为身长的1/8婴儿至成人身体各部分比例见图。这种发育规律称之为头尾发展规律。B近侧发展律：在婴儿期，儿童体格发育表现形式之一为躯干的生长先于四肢，四肢的近端生长先于远端，称之为近侧发展规律。C向心律：在青春期，青少年身高发育遵循由足至小腿、大腿再到躯干的发育规律。2生长发育的阶段性和连续性 生长发育是一个从量变到质变的长期连续过程，儿童的生长发育时刻在进行着，但是在不同时期（年龄阶段）各器官组织生长快慢不同。脑细胞的发育主要是在6岁以前，特别是3岁以前，但这并不是说我们的脑细胞在6岁以后就不发育了，6岁后甚至一生我们的脑细胞都在不断地发育成熟，只是其发育的速度减慢。生后体重和身高有两个突增时期即婴儿期和青春期，也并不是说在儿童期的其它时期我们的身高体重就不在增加。3 各器官系统发育的不平衡性 各个器官系统的发育不是以同一样的速度和同一情况进行，神经系统发育最早，在6岁以前发育最快，特别是3岁以前。生殖系统发育最晚，在青春发育期以前，生殖系统一直处于幼稚期，到了青春发育期我们的生殖系统开始加速发展，在短短的10年左右我们的生殖系统便发育成熟。我们的淋巴系统到12岁左右发育到人一生的最高峰，随后我们的淋巴组织开始缩小，所以，在12岁时我们可以触及儿童颌下淋巴结节和腹股沟淋巴结，这是一种正常现象。但在8岁之前或20岁以后还能触及淋巴结则是一种异常情况。4生长发育速度的不均衡性 在整个生长期内，个体的生长速度是不均衡的，有的时期快，有的时期慢。因此生长发育速度呈曲线呈波浪式。从胎儿到成人，我们的全身大多数器官有两次生长突增的高峰，第一次在胎儿期，第二次在青春初期。5个体的差异性 由于受机体内、外因素如遗传、环境、营养、教养、性别等的影响，可产生相当范围的个体差异。（二）体格发育的年龄特征1身高/生长出生（妊娠10个月）达50cm，是人的快速发育时期，其中50以上在妊娠中期完成。我国儿科工作者对072月龄儿童体格发育追踪资料表明，出生后第一年达25cm（女）26cm(男)，前半年每月增长约2.5cm，后半年每月增长1.2cm。第二年增长10cm。2岁后，直至青春发育期（女童约在910岁，男童约在1112岁），平均每年增长69cm以上。这样210岁儿童身高可按公式210岁身长/身高cm=85+(年龄2)*7儿童身长（身高）发育的头尾规律和向心规律可通过测量儿童身长（身高）、顶臀长（坐高）进行分析。2.体重体重是儿童生长发育最为重要的指标之一，因为体重受环境因素影响较大，常作为生长监测的指标。10个妊娠月体重达3Kg，其中70以上是在妊娠后3个月完成。我国1995年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为3.30.4Kg，女婴为3.20.4Kg，与世界卫生组织的参考值一致。新生儿体重有生理性下降，多在出生后的3-4日达最低点，以后逐渐回升，710日，又达到出生时的体重，但早产儿体重达到出生时体重的速度较慢。我国儿科学工作者对0-72个月龄儿童体格发育进行了追踪观察，结果显示出生后头3个月每月增加约7001000g，36月每月平均增加约600800g。由此我们推导出以下公式：出生后16个月的体重（Kg）=出生时体重月龄0.8712个月每月平均体重增加约350g，即 712个月体重（Kg）=出生体重60.8（月龄6）0.35满1岁至10岁，每年体重增加约2Kg。即 110岁体重（Kg）8年龄2习惯上，常以出生时体重为基数，不同年龄儿童体重水平与出生时体重比较，来看体重增长的比例，例如45个月婴儿的体重约为出生时体重的2倍，1周岁约为4倍。3.头围出生时头围约34cm，前半年增长约9cm，后半年增长约3cm,第二年增长2cm，达48cm，第三年增长12cm，5岁时约50cm，10岁时为52cm，1516岁达5458cm。4.胸围出生时胸围比头围小12cm，一般在1岁后胸围赶上头围，其后胸围较大。在1岁至青春期前（约10岁左右），胸围超过头围的厘米数年龄（周龄）1。第二节 儿童体格发育评价体格发育评价包括：发育水平的评价，发育速度的评价，身体匀称度的评价。一、评价的指标1身高主要反映身体骨骼的发育情况。 （身长） 纵向体格发育指标（坐高、顶臀长、上肢长） 主要反映体格发育的远期影响。（遗传因素、长期营养状况）2体重主要反映身体各种体成分（肌肉、骨骼、脂肪、水分等）的变化情况 主要反映体格远期和近期的影响。 对于小年龄段的孩子，由于受远期影响的可能性较小，所以主要反映近期的影响。（对于小年龄段的儿童，身长的测量误差要大于小体重的测量误差，故常用体重作为小年龄段儿童的评价指标）3皮下脂肪皮下脂肪主要是来反映身体脂肪组织的厚度。（不同部位的皮下脂肪是不同的，如何选择恰当的部位作为测量部位）二、体格发育的参考标准1参考标准在评价中的重要性。2体格评价参考标准的制定。（1）参照人群的选择条件（ABCDEFG）（2）国际用生长参考值（WHO标准）（3）我国的儿童生长参考标准的思考（应该如何制定适合我国随时代变化的标准）三、评价方法的选择评价方法的选择主要是依据可能获得的参考标准值，国际用生长参考标准给了我们以下的参考值：百分位数（P3、P5、P10、P20、P30、P40、P50、P60、P70、P80、P90、P95、P97）、中位数（M、P50）、均数（）、标准差。1百分位数法 代表个体在总体为100分布序列中的某一位置。百分位中有一特殊的位置P50，即代表一个样本的中间位置，称之为中位数（M）。一般而言，我们利用百分位数评价儿童的生长发育水平时：将P3以下评定为下等，P3 P20、评价为中下等，P20、 P80为中等，P80 P97评价为中上等，P97以上评价为上等。评价时只要在将所选择的评价指标在其参考值表中找到相应的位置即可；亦可在相应的生长发育监测图中找到相应的位置，即可评价儿童的生长发育情况。P3以下即需要我们引起足够的重视，即有可能为中重度低体重、消瘦、生长迟缓等。P97以上也需引起足够的重视，即可能发展为超重或肥胖；有时提醒我们应注意可能是相应的疾病（如XXY染色体病，脆性X染色体病等）；有时提醒我们家长同志要注意给儿童添加营养物质。2离差法和标准差分法 离差法即看个体所测得的值距离均数或中位数的距离，即相当于均数加减几个标准差。我们在统计学中可知，x1s占总体的68.3%，x2s95.6%或x3s99.97%。标准差分“简称Z分” Z=标准差分法是离差法的进化。标准差分和离差法适用于各种不同性质的评价（如比较一个儿童身高和体重的生长情况，我们就可用这一评价方法）表1几种发育评价方法的等级评价发育等级离差法Z分法百分位数法上等x +2s2P97.7 P97中上等X+s x+2s12P68.3P99.7P80 P97中等xs-11P11.9P68.3P20、 P80中下等x-2s x-1s-2-1P2.3P11.9P3 P20下等 x-2s-2P2.3120%肥胖Kaup指数又称体块指数，它反映身体的匀称度 评价方法：Kaup指数法Kaup指数=（体重/身高2） 104（体重测量值用kg为单位，身长或身高用cm为单位）评价结果：WHO西太地区成人的Kaup指数为1923；超过23为超重；高于25为肥胖。中国成人体块指数建议以18.523.9为适宜体重，24.027.9为超重，28.0以上为肥胖。Kaup指数应用于儿童营养状况评价的研究仍显不足。在婴幼儿时期，Kaup指数12为营养不良，1213.5为偏瘦，13.518为正常，1820为营养良好，20以上为肥胖。一些发达国家已经制定了儿童青少年BMI百分位数，以第85百分位数以上为超重，以第95百分位数以上为肥胖。3 生长迟缓 评价指标：身高别体重和年龄别身高评价方法：离差法评价结果：身高别体重M-2s，年龄别身高小于M-2s4消瘦 消瘦（wasting）也称为急性、近期营养不良,是儿童保健中重点管理对象。评价指标：身高别体重和年龄别身高评价方法：离差法评价结果：年龄别身高M-2s，身高别体重小于M-2s5慢性严重营养不良 慢性严重营养不良（severe chronic malnutrition）表示目前和过去均存在营养不良,是儿童保健中重点管理对象。评价指标：身高别体重和年龄别身高评价方法：离差法评价结果：身高别体重小于M-2s，年龄别身高小于M-2s。 3种生长发育偏离的判断按年龄别身高按身高别体重M-2 S M-2 SM-2 S正常消瘦 M-2 S生长迟缓慢性严重营养不良评价的步骤：精确计算年龄；精确测量身高(长)和体重；查相应的参考值表：当个体的年龄别身高、年龄别体重、身高别体重M-2s，正常，进一步排除是否有肥胖的可能利用身高别体重的中位数百分比法（一般人群均可）或Kaup指数法来评价（成人）；当个体的年龄别体重 M-2 S，评价为低体重；当年龄别身高M-2s，再查相同身高别体重参考值，当个体身高别体重M-2 s，消瘦；当个体年龄别身高M-2 s，再查相同身高别体重参考值，当个体身高别体重M-2s，生长迟缓；当个体年龄别身高M-2 s，再查相同身高别体重参考值，当个体身高别体重M-2 s，慢性严重营养不良第三节 儿童生长监测对儿童进行生长监测（growth monitoring），把单纯的一次性、孤立的测量和评价，变成动态的观测与评价，以早期发现生长发育的偏离，为进一步检查和治疗提供参考依据。生长监测主要是对儿童体格发育水平和发育速度的监测。一、意义生长监测可以评价健康儿童的发育水平，预测发育潜力；对患病儿或体弱儿则有利于早期发现、评价疾病发展和转归；对于群体生长监测不仅了解群体儿童发育状况及其影响生长的危险因素，同时还间接反映一个国家政治、经济、文化的发展状况。随着研究的深入和实践的需要，生长监测已从单纯的体格发育发展到儿童体质、心理和行为发育等方面（简单明了，适用于家庭保健）发挥家长在儿童保健工作中的能动作用；促进儿童心理行为和运动功能发育监测研究；促进儿童保健人员与家长和儿童的联系,有利于适时开展健康教育20世纪80年代的儿童生存和发展革命：母乳喂养，免疫接种，口服补液盐二、制作指标：年龄别体重 年龄别身高方法：百分位数法 离差法常用的生发育监测图：第1区为体重在x+3s（99.7%）以上；第2区体重在第97百分位数至x+3s；第3区体重为第3百分位数至第97百分位数；第4区为体重在第3百分位数至x-3s；第5区为体重在x-3s以下。第2区和第4区为警告，提示有肥胖或营养不良的危险；第1区和第5区为严重警告，提示已有肥胖和严重营养不良。在图的下方为评定儿童心理发育常用项目，每个项目从左至右有4条竖线，第1线（短划线）为50%儿童通过的年龄，第2线为75%儿童所通过的年龄，第3线为90%儿童通过的年龄。请大家比较一下71页生长发育监测图的不同点三、评价1评估儿童体重发育水平2评估儿童体重曲线走向 体重曲线走向有五种，以下列出的5种形式中的第2至第5种形式均为体重曲线偏离。（1）曲线轨迹正常：曲线向上，与生长监测图曲线走向一致。说明儿童发育轨迹与一般儿童一致。（2）曲线明显上扬：曲线向上偏离发育轨迹，提示儿童体重增长过快，监测儿童是否为肥胖或有肥胖趋势。（3）曲线低偏：向下偏离发育轨迹，两次体检体重增加达不到正常儿童水平。（4）曲线平坦：体重曲线与横坐标平行，提示两次体检体重没有增加。（5）曲线下斜：第二次体重测量值低于前次，体重曲线下斜。研究结果显示，体重曲线低偏、平坦和下斜三种形式的检出率在618个月龄儿童中多见，以体重低偏形式所占比例最高。