脑梗塞临床路径.doc

脑梗死（急性期）治疗临床路径（第一天）：一、急性脑梗塞非溶栓治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：急性起病，出现神经系统受损的局灶症状和体征者，伴或不伴头晕头痛、意识障碍等。2.头颅CT排除肿瘤脑内出血改变。3.临床排除糖尿病、中毒等全身性疾病或颅内炎症、变性疾病所致神经系统损害。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。2.调控血压。3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。4.治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。5.防治并发症。6.根据病情需要决定是否吸氧。7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为8-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合脑梗死（ICD10：I63.9）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.第一诊断不符合或患者及家人不配合而要求转诊者及溶栓治疗者不入本路径。（六）住院后检查的项目。1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；（3）头颅CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。（七）选择治疗及用药。1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）。2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.根据病情需要决定是否康复治疗。（八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NISS卒中量表。（九）出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.合并梗塞后出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑梗死后可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径：适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天住 院 第 一 天日期年 月 日 诊疗工作1. 询问病史及体格检查2. 进行NIHSS评分3. 开出辅助检查项目4. 开放静脉通道5. 需要吸氧者给与吸氧（15项在入院15分钟内完成）6. 阅读CT扫描结果，排除脑出血7. 追访检查结果8. 做出初步诊断9. 筛查是否适合溶栓治疗10. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（610项在入院60分钟内完成）11. 选择以下治疗方案：（1） 抗凝治疗（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：NIHSS评分15分； 头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象； APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。（2） 降纤治疗（3） 抗血小板治疗12. 完成首次病程记录和“大病历”医嘱非溶栓选择一种治疗方法1抗血小板2抗凝3降纤长期医嘱：1. 神内I级护理2. 饮食普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食） 3. 测血压 频次（ ） 4.褥疮护理（多部位）频次（ ）5. 抗血小板治疗（选1种） 阿斯匹林300mg ，qd 氯吡格雷300mg ，qd6抗凝治疗（选1种） 低分子肝素钠（钙）4000u或6000u/ih/q12h 华法林7脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇125mlml，ivgtt 频次甘油果糖（或甘油盐水）250ml，ivgtt q12h 8扩容制剂9降纤治疗（选1种）（FIB1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）10神经保护剂（选1种）11活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等（选1种）临时医嘱：1. 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项2. 心电图、头颅C或/和头颅MRI、颈动脉超声。3. 瞳孔眼底检查4. 认知评定或NIHSS评分5. 肝素钠 用法：护理与健康教育1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。2. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。3. 进行入院护理评估，并记录。4. 静脉取血。5. 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。6. 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。非溶栓护理：1监测生命体征。2保持呼吸道通畅。3注意并发症的护理。4加强营养和饮食护理。5开展早期康复。6训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育：1. 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。2. 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。变异 无 有，填写第11页护士医师注意事项：1. 入院接诊及完成检查和确诊，并筛选溶栓、抗凝、降纤等治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓或静脉抗凝、降纤治疗。2. 抗凝或降纤治疗者不可同时抗血小板治疗，需要在抗凝或降纤24小时后加用阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。3. 静脉溶栓、抗凝或降纤治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院标准日 天住 院 第 一 天日期诊疗工作13. 询问病史及体格检查14. 进行NIHSS评分15. 开出辅助检查项目16. 阅读CT扫描结果，排除脑出血17. 追访检查结果18. 做出初步诊断19. 筛查是否溶栓治疗20. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书21. 选择以下治疗方案22. 尿激酶静脉溶栓治疗适应症：年龄18-75岁。 发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。 脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分） 脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。 患者或家属签署知情同意书。禁忌症：既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。 近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。血小板计数100 000/mm3或凝血项异常，血糖2.7mmol/L。收缩压180mmHg或舒张压100mmHg。严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。妊娠。10不合作。11完成首次病程记录和“大病历”医嘱静脉溶栓长期医嘱：3. 神内级护理4. 饮食5. 普食 流食 半流食 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）6. 生命体征监护7. 吸氧8. 定时翻身、褥疮护理，但注意避免用力拉扯肢体或暴力按摩9. 脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇 125ml，ivgtt 频次甘油果糖 250ml，ivgtt q12h10. 扩容制剂11. 神经保护剂（选1种）12. 活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等（选1种）临时医嘱：6. 血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项等7. 心电图、头颅CT或/和头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。8. 瞳孔眼底检查9. 认知评定10. 静脉溶栓药物选择：尿激酶UK 100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml-200ml，静脉点滴半小时。11. 监测血压q15min*2h, 其后q30min*6h,其后 q60min*16h护理与健康教育7. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。8. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。9. 进行入院护理评估，并记录。10. 静脉取血。11. 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。12. 护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。静脉溶栓护理：1. 术前（1） 做好术前患者心理准备，消除恐惧。（2） 做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。（3） 建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。2. 术中（1） 准确、熟练遵医嘱给药。（2） 监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师。（3） 严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。（4） 一旦患者上述病情变化，及时通告医师。（5） 详细记录给药时间及剂量。3. 术后（1） 观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生。（2） 遵医嘱监测凝血四项。（3） 观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之处及时通知医师。健康教育：3. 向患者介绍溶栓后的注意事项。4. 嘱患者注意肢体活动。变异 无 有，填写第11页护士医师注意：1.入院接诊及完成检查和确诊，并筛选是否溶栓治疗方案时间，即在“卒中接诊绿色通道”时间需要在60分钟内完成，并在病程记录中体现。所有病例入院即采血检验，不论是否已经进餐，血小板、凝血项、急检生化、心电图等项未回报或CT未见报告不得实施溶栓治疗。2.溶栓治疗者不可同时抗血小板或抗凝、降纤治疗，需要在溶栓24小时后加用抗血小板制剂，首选阿司匹林，有禁忌者可用氯吡格雷。3.静脉溶栓治疗需要签署知情同意书。选择适应症和排除适应症需要在病历上有记录，若为适应症而病人或家属拒绝者需要有委托书及相关签字。