短暂性脑缺血发作的诊疗规范

短暂性脑缺血发作的诊疗规范一、目 的用于规范神经内科工作中短暂性脑缺血发作的处理。二、适用范围适用于神经内科工作中短暂性脑缺血发作的处理。三、内容1 诊断依据：1.1 临床特点1.1.1、年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性。1.1.2、TIA的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）多有反复发作的病史。1.1.3、TIA的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布。颈内动脉系统的 TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。1.2辅助检查辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的 TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。1.2.1、头颅 CT和MRI头颅 CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。1.2.2、超声检查（ 1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。（ 2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。（ 3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。1.2.3、脑血管造影（ 1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%1.0%。（ 2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。1.2.4、其他检查对小于 50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。临床上没有 TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的 TIA就应该检查抗磷脂抗体等。2、治疗TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容）（二）药物治疗2.1、抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对 TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。（1）阿司匹林（ASA）：环氧化酶抑制剂。 国内 CAST试验曾 提出150 mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。（2）双嘧达莫（DPA）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA缓释剂联合应用小剂量ASA可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将 ASA和DPA缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。（3）噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。（4）氯吡格雷：与“噻氯匹定”同属 ADP诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为75mg/d。（5）其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试验证实。建 议：（1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗， 推荐剂量为 50300mg/d 。（2） 也可使用小剂量阿司匹林（ 25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d。 （3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d。（4）如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。（5）频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。2.2、抗凝药物抗凝治疗TIA已经有几十年的历史，虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗，但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。建 议：（1）抗凝治疗不作为常规治疗。（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。2.3、降纤药物TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。（三） TIA的外科治疗 （1）颈动脉内膜切除术 颈动脉内膜切除术对于24周内发生有症状的、大脑半球性、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭窄程度为70%90%的患者是有益的,对于有症状的视网膜短暂性缺血患者可能也有益。颈动脉手术可能适用于同侧颈动脉狭窄程度为50%69%且不伴有严重神经学缺陷的颈动脉区域TIA患者。同侧颈动脉狭窄程度小于50%的颈动脉区域TIA患者,不建议行颈动脉内膜切除术。