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婴幼儿神经心理发育（二）发表日期：2004年4月9日 出处：福建医科大学附属协和医院儿科 作者：陈燕惠 第一节 运动发育 随着神经系统和肌肉的发育，小儿由刚出生时无意识、不调的动作，逐渐学会了抬头、翻身、坐、爬、 站、走等本领，从而扩大了视野及活动空间，逐渐产生了空间的感觉，有效地促进了智能的发展。小儿的动作发展不仅表现在粗大动作的发展上，还表现在手运用物 体技能的发展，他们通过抓握捏弄、敲打物体来增强对事物的感知能力，促进感知能力及思维能力的发展。一、粗大运动的发育粗大运动指大肌肉活动包括抬头、坐立、行走、爬行、滚、翻、跳跃、投掷等方面运动。 （一）仰卧位的发育06周：仰卧位 时，颈部肌肉放松，脊柱与床面之间没有空隙，四肢对称性屈曲，上肢屈曲内收、握拳、拇指内收，髋关节屈曲轻度外展，膝关节屈曲。观察小儿躯体姿势时要特别 注意左右是否对称。当颈部肌肉紧张时脊柱与床面之间有一较大空隙。但早产儿由于后枕部较突出，也有一较大空隙，不要误认为颈肌紧张。2个月：出现非对称性颈肢反射，即将小儿放置成仰卧位，将其头转向一侧90，表现为与颜面同侧的上、下肢伸展，对侧上、下肢屈曲。有时上肢不能表现完全的伸直，仅表现为伸肌张力增强。3个月：两下肢可抬起，屈曲，外旋。4个月：非对称性颈肢反射消失，双手可上举到中位，可移动躯体重心位置。 6个月：仰卧位时，可用两手抓住自己脚，下肢呈外展位，两足底可对在一起。7个月：可两手抓脚入口，会从仰卧位翻成俯卧位或者坐起。8个月：两下肢呈外展、外旋状态，呈大字形。（二）俯卧位的发育04周：头转向一侧或瞬间抬起，髋屈曲，膝屈曲在腹下方，臀部高起。4周：下颏能短暂地离开桌面抬起。臀部位置下降，膝逐渐伸直。6周：头可左右转动。2个月：头经常保持在中线上，不再转向一侧，抬头下颏可离开桌面3045。头位与臀位在同一高度。3个月：下颏和肩部均可抬起离开桌面，面部与桌面达4590，胸部也可离开桌面，上肢可用力支持其部分体重，呈头高臀低位。4个月：胸部离开桌面，面部与桌面角度呈90，腹部承受身体重量，四肢可充分伸直，呈游泳状。4个半月：可用一只肘支撑上身，将身体的重心移向一侧，转头，轻度体轴回旋，双下肢出现分离动作（支撑侧上肢屈曲，下肢伸展，对侧上肢伸展，下肢屈曲）。6个月：前臂可以伸直，可用一只手掌支撑体重，胸及上腹部可以离开桌面。可自俯卧位翻成仰卧位。7个月：会从仰卧位翻成俯卧位。可用两手和腹部爬行（腹爬）。8个月：能用手和膝交替爬行，有时先会向后爬（四爬）。10个月时：能用手和膝爬，腹部可离开桌面（高爬）。（三）坐位的发育新生儿：扶其肩拉呈坐位时，头向后垂下。坐位头极度前屈，身体前倾，头可触及床面。2个月：扶坐时背呈均匀的弯曲。坐位身体前倾，头前屈，可离开床面。3个月：扶坐时竖颈不稳，坐位拱背，头仅表现轻微后仰。4个月：拉坐时头不再后仰。在扶坐位时摇晃其躯体，头随之摇摆不定。5个月：拉坐时头不再向后仰。扶坐时摇晃其躯体，头不再摇摆不定。扶住其腰部可坐，独坐倾倒，无平衡反应和保护性反应。6个月：拉坐时头可主动离开桌面抬起，能坐在婴儿车或有围栏的椅子中。可用两手向前支撑着坐。7个月：不用手支撑可以独坐。8个月：独坐时，两手可自由活动。可自爬位翻成坐位。9个月：能平稳地坐在床上10分钟，往前倾斜时，能保持平衡不跌倒。10个月：独坐后倾时，出现后方保护性伸展反应。能坐得很稳，并改变姿势，能由坐位改成俯卧位，或由俯卧位改成坐位。12个月：坐位时，能左右旋转去取物而不跌倒。（四）站和走的发育新生儿：可引出踏步反射，23周后消失，但若颈向后伸展时，又可引出。2个月：扶小儿呈直立位，头可以直立片刻。踏步反射消失。4个月：扶小儿呈直立位时，尖足站立，至6个月消失。5个月：扶小儿呈直立位时，两下肢能支持其体重。6个月：扶小儿站立，能活泼地蹦跳。8个月：自己能扶物站立。9个月：能抓住物体从蹲位站起。10个月：站立时能抬起一只脚。11个月：能扶床栏行走，牵小儿双手时能行走。12个月：牵一只手能行走。13个月：不用帮助能走，但两下肢分开，基底很宽，而每步的距离、大小、方向也不一致。肩部外展，肘屈曲。15个月：能爬楼梯，可以自己站起来，跪得很稳。绕物体转弯还不灵活，行走时不能突然止步。18个月：能上下楼梯，不需别人帮助，每个台阶需两只脚去踏(一只脚踏到一台阶时，需等另一只脚也踏到此台阶后，才能再迈向另一台阶)。能模仿向后倒退行走。能拾起地上的东西而自己不跌倒，会跑，能踢球不失去平衡。2岁半：会踮起脚尖走路。3岁：能从最后一个台阶上跳下来。上楼时可以一步一个台阶，下楼时两步一个台阶。能单脚站立数秒钟，会骑三轮脚踏车。二、精细运动的发育精细运动主要指手的运动和协调动作，包含着平衡、方向感、节奏感、速度感及协调变化等内容的配合。（一）手的运动发育新生儿：可引出握持反射，持续23个月。当主动握物动作出现时，此反射消失。1个月：手常常握得很紧，两侧对称。 2个月：手时而张开。3个月：握持反射消失。手常呈张开的姿势，将摇铃棒放入其手中时，能握住数秒种。4个月：小儿仰卧清醒状态时，两手能凑到一起在眼前玩弄着手指，称之为注视手的动作，此为判断发育是否正常的一个重要指标，该动作6个月以后消失。45个月：会用手去抓东西，但距离判断不准。用手掌尺侧去抓握。会玩衣服，能把衣服拉到脸上。手握摇铃棒的时间较以前长些，而且会摇晃铃棒。6个月：能用整个手掌去抓握物体。能握奶瓶，会玩自己的脚。当手中拿着一块积木时，再给另一块积木，会将手中积木扔掉然后去接新的一块。7个月：会用三个手指去捏取物品（桡侧握），能自己拿饼干吃，玩积木时可以从一只手倒换到另一只手。手中有积木再给他一块积木时，能保留手中原有的一块不扔掉。8个月：拇指能与其他指相对取物。10个月：可用示指去触物。能将手中物品放置在桌上。当检查者向小儿索取其手中玩具时，小儿不松手。11个月：能用拇指和示指捏拿较小的物体。会将东西放入篮中，并拿出另外一个。12个月：能把玩具给检查者。1215个月：不再把积木随时放入口中，喜欢把物品往地上扔。拾起来交给他后，会再次把物品扔到地上。15个月：可将2块或3块积木（边长2.5cm正方体）叠搭在一起（一块放在另一块的上方），不倒塌。18个月：可将34块积木叠搭在一起。2岁：可将67块积木搭成柱状，不倒塌，会转动门把，旋转圆盖子。会穿鞋、袜子和裤子。3岁：可将910块方积木搭成一柱状不倒塌，脱穿衣服无困难，除了背部的衣扣外，会系其他扣子。能画圆形。（二）协调运动随意运动需要主动肌、 对抗肌、协同肌与固定肌的共同协调才能实现。这不仅需要健全的锥体系统与肌肉收缩功能，而且需要小脑、前庭、深感觉与锥体外系等参与，以调节运动的协调和 平衡。若协调动作的障碍称为共济失调。注意观察小儿的日常细小动作，如吃饭、穿衣、脱衣、解衣钮、拿东西、行走等动作是否正确协调，不协调时，其运动速度 缓慢，运动范围及用力程度可过大，方向可发生偏斜。影响运动发育有以下因素：1、家族遗传因素：正常情况下，会坐、走的年龄存在着很大的差异，运动发育较快的小儿并不意味着将来智力超常。大约有3的小儿9个月时就可以不扶物行走，这种小儿的家族成员中，往往也很早就会行走，而有些小儿会走路的时间比较晚，家族中也有类似的历史。同样智力水平的小儿，手的操作技能也不一定相同，个别小儿早在3个月时便可以随意握物，也有正常足月儿到6个月时还不会随意握物。这可能与脊髓髓鞘成熟较晚有关，系遗传因素所致。2、环境因素：如缺乏锻炼。3、心理因素：有的小儿胆小或特别小心，经过几次摔跤后就不敢再练了，这种小儿会走的时间较晚。4、智力低下：大多数智力低下的小儿会坐的时间延后，手的动作发育迟缓。5、神经肌肉疾病：脑性瘫痪常表现为运动发育落后，进行性肌营养不良症最先出现的异常常是粗大运动发育落后。先天性髋关节脱位不会使走路的时间延缓，只是步态姿势异常。肥胖也不会影响会走路的时间，有人认为瘦的或高的小儿比胖的小儿会走路的时间要早，这是没有根据的。 第二节 社会行为的发育儿童的社会行为是各年龄阶段相应心理功能发展的综合表现。智能的判断很多基于社会行为的成熟状况。小儿的社会行为与家庭经济、文化水平、育儿方式、心理特征、性别、年龄等有关。一、与周围人交往能力的发育新生儿：当母亲与其说话时能安静下来，看着母亲的脸，有时还可以有张嘴、闭嘴的动作，两手往往也上下摆动。2个月：可以模仿母亲嘴的动作，或伸舌。3个月：对周围表示兴趣，能观看房间里人们的活动，给他玩具时表示兴奋，能认识母亲，听到母亲声音时会转头，当用手帕给他擦鼻涕时，会把头转开。当准备奶瓶给其喂奶时，会张着嘴在一旁等着。当到一个新的环境时能表示有兴趣。 4个月：16周时能大声的笑。5个月：能对镜中自己的影像微笑。6个月：当母亲来抱他时，能伸直上臂。拿走其玩具时会表示不高兴，积木掉下时，能去看积木掉在何处。7个月：能模仿动作和声音，喜欢玩藏猫猫游戏。当喂其不爱吃的食品时，会紧闭双唇。8个月：能把母亲手中的毛巾或手帕拉出来，扔到地上。会试着去拿远处的物品，会做出不的反应。9个月：能把两块积木放在一起玩耍。会把上臂挡在脸前不让别人给他洗脸。10个月：会拉母亲衣服，以引起注意，会表?quot;再见。对一些话有反应，如问他爸爸在哪?，会朝爸爸去看。11个月：能协助穿衣，但不能正确地把手穿入袖中。可按指令把球或玩具递给他人，能随着歌谣摇动身体，对图画书表示兴趣，会摇头表示不。 12个月：能懂一些短句，如你的鞋在哪?二、情感的发育新生儿：会为生理需要得不到满足而啼哭。生后几天，将小儿抱起时，小儿表现出安静，这是最早的愉快表示。2个月：与其说话时可显出微笑。3个月：高兴时会高声尖叫。4个月：能大声的笑，当拉他呈坐立位时可出现微笑。45个月：手搔其痒处会笑，以后见到用手指接近其躯体时也会发出笑声。 每当小儿掌握一种新技能(如坐、站立、行走、自己用匙吃饭等)时，都会表现出高兴。随着年龄增长，越来越爱玩游戏。一般说来，到810周若还不会笑常常说明是智力落后。盲儿开始微笑的时间较晚，因为他不能见到母亲对他的微笑，孤独症的小儿出现微笑也常常很晚。三、进食及穿衣能力的发育新生儿：唇与乳头常含接不好，所以奶经常从口角流出，而且常常吞进一些空气而引起呃逆、溢奶，随着发育成熟，含接好，咽下的空气也随之减少。13个月：若将食物放在舌体的前面部分，小儿能将食物顶出，所以应将食物放在舌后部。45个月：小儿能用嘴唇接触杯子边缘，可用杯子喂奶。6个月：可以嘴嚼食物，这是发育过程中的一个重要标志。这个年龄的小儿已会握物，喜欢自己握着奶瓶，而且能自己吃饼干。78个月：可以用手握匙。910个月：能自己用匙吃东西。但常常把手指也同匙一起伸到食物中，而且撤得到处都是。15个月：如果有练习的机会，可以自己用匙进食。l岁半：会脱掉手套、鞋、袜子，拉开拉链。3岁：能穿衣，但需人提醒衣服的内外面，不会系后背的扣子，穿鞋时分不清左右。小儿会穿衣的年龄，与是否有锻炼的机会有关。若父母一直替小儿穿衣，不给他自己实践的机会，往往很晚才学会。四、控制大小便能力的发育新生儿：排尿是反射动作，也可由于各种刺激引起，小儿常在喂奶后排尿、排便。小儿可以通过条件反射来训练排尿，如排尿时用便盆，以后每当臀部接触便盆边缘即可引起排尿。18个月以后：能在排尿前有所表示，但在这段时间，小儿说尿马上就能尿出，若来不及找到尿盆，还会尿湿裤子。1618个月：当小儿无尿而家长令其排尿时，会说不。22岁半：能自己脱下裤子上厕所。2岁：50小儿夜里不再尿床。3岁：75小儿夜里不再尿床。引起遗尿的原因多种多样，可以由于小儿发育迟缓，也可能由于家庭、环境、情绪的影响，还可由于器 质性疾病如膀胱容量过小所引起。若小儿原来夜晚已不尿床，以后又出现尿床，其原因常常为精神因素，如睡觉时害怕，缺乏安全感，离开父母，妒忌，或其他感情 创伤。控制小便能力发育过晚还可能是过分热心训练的结果，如孩子要出去玩时先强迫他坐便盆，甚至用坐便盆来惩罚孩子，使小儿对便盆产生反感，形成抗拒 心理。第三节 婴幼儿神经精神发育的评价婴幼儿时期所观察到的主要是一些本能和动作发育以及一些初级的智力活动，这与以后智力水平的相关 性虽不如6岁以后测查的智商高，但了解这一时期的精神运动发育发展水平以便及时采取干预措施是十分重要。目前采用的婴幼儿精神运动发育评价量表，主要有以 下几种，均有一定应用价值。一、筛查性测验1、图片词汇测验 适用于2岁半至18岁。要求孩子在听到主试的词汇后，即在一张卡片上的4幅图片中挑出一幅图来，然后按量表规定累计积分，换算成智商。2、丹佛发育筛选检查（DDST） 适用于06岁。这种检查共有104个项目，内容涉及4个能区，即应人能、细动作、应物能、言语能和动作能。测查时按量表规定的要求进行，最后评定每一能区的结果为：正常、可疑、异常或无法测定。二、诊断性测验1、新生儿20项行为 神经测定（NBNA）：系我国鲍秀兰教授吸取美国Brazelton NBAS和法国Amiel-Tison新生儿神经运动测定方法的优点，结合其自己的经验而建立的，已在中国许多地区广泛应用，并建立了正常评分范围，有明 显的稳定性、可靠性，易被广大儿科和儿保工作人员掌握和应用。用于窒息儿预后的测评有很高的敏感性和特异性。它包括5个部分，即行为能力（6项）、被动肌张力（4项）、主动肌张力（4项）、原始反射（3项）、一般估价（3项），每个项目评分均以行为最优表现评定，正常范围3740分，35分为异常。2、盖泽尔（Gesell）发育诊断量表 由北京儿童保健所修订，适用于03岁儿童，共500余项目，分属适应性行为（即应物能）、大运动、精细动作、语言、个人社交行为（即应人能）等5个能 区，根据儿童在规定项目测试中的得分和实际年龄可推算出发育商数（DQ）（类似于智商）。这一量表在我国目前应用较广。3、贝利（Bayley）发育诊断量表 适用于03岁，在国外较盖泽尔量表使用稍广。4、儿心04岁小儿精神发育检查表 这一检查表由张家健主持制定，在全国各地区取样，样本数逾万人，适用于04岁。本量表有177个项目，分属大运动、精细动作、适应能力、语言、社交行为 等5个方面，采用标准分和离差发育商的计算法，故测试后所得分数可换算为发育商数。本检查表与盖泽尔量表比较，有省时、简便、经济、计算发育商的评分标准 明确简单，并能与目前国际通用的韦氏量表的智商分级相对应等优点，便于小儿成长后智商的连续观察。故为福建省4岁前DQ测查最常用的量表。三、适应行为量表适应性行为主要包括两方面内容：一是发挥和能保持自己独立性的程度；二是圆满地完成他所接受的个 人和社会责任的程度。适应性行为和智力测验一起，能全面评估人们的智能。所以，智力低下的诊断必须依靠智力测验和适应行为评定量表。国内小儿适应行为量表 主要有下列两个。 1、 S-M社会生活能力检查表 该表由日本三木安正于1980年修订。1988年左启华据此进行再标准化工作，并在六大区六省市取样检测，完成了我国第一个小儿的社会生活能力量表。它适 用于6个月至14岁小儿，共有132个项目，分属于独立生活、运动、作业操作、交往、参加集体活动和自我管理六个方面，每通过1项得1分，测出总粗分根据 年龄可换算为标准分，根据标准分的多少评定为非常优秀、优秀、高常、正常、边缘和轻、中、重、极重度弱智9个等级。2、儿童适应行为评定量表，这一量表由姚树桥和龚耀先编制，分城市与农村两个版本，它有感觉运 动、生活自理、语言发展、个人取向、社会责任、时空定向、劳动技能和经济活动等8个分量表，共59个项目。适用于312岁小儿。这一量表与左启华修订的 社会生活能力量表不同之处是可以通过测评求出适应能力商数（ADQ），亦可求出8个分量表的百分位数，这对智力受损儿童的教育和促进儿童智能发展均有帮 助。参考文献1、陈达光、陈燕惠主编。03岁小儿智能开发与教养, 第1版，福建省教育出版社，1997年10月，27-42页。2、林祟德主编，庞丽娟、李辉编译。婴儿心理学。第1版，浙江教育出版社，1993年10月。3、林祟德主编，高月梅、张泓编译。幼儿心理学，第1版，浙江教育出版社，1993年。4、陈达光主编。医学心理学教程，第1版，鹭江出版社，1993年5月，153-158页。5、王永午等编著。小儿智能培养与监测，第1版，人民军医出版社，1993年11月，179页。6、刘范主编。发展心理学，第1版，团结出版社出版，1989年6月。7、张家健等。儿童智能测验与培养，第l版，科学出版社，1989年4月。8、王永午等编著。小儿智能培养与监测，第1版，人民军医出版社，1993年11月；179页。9、鲍秀兰主编。新生儿行为和0-3岁教育，第1版，中国少年儿童出版社，1995年12月，209327页。10、左启华：儿科学，第3版，人民卫生出版社，1993年10月，2478页。