妊娠合并生殖道感染诊治指南的理解和体会.doc

我和各位同道分享一下妊娠合并生殖道感染诊治指南的理解和体会。主要以下几个内容，第一阴道的生理自净作用和妊娠期为什么会感染；第二是妊娠期阴道感染的流行病学；第三是妊娠合并阴道炎的处置。女性生殖道有自我保护的作用，比如生殖道的结构，大阴唇、阴毛以及阴道的酸性结构、宫颈的碱性结构、月经的来潮等都是生殖道的自净作用，阴道的自净作用起到相当重要的作用是雌激素、乳酸杆菌，两个因素对维持阴道的酸性环境和自净作用是非常重要的。正常阴道里面有28或32种细菌，像腔道或耳道皮肤一样都有细菌，什么时候是共生菌，什么时候是致病菌？雌激素使得上皮增生、富含糖原，乳酸杆菌分解为乳酸并分泌过氧化氢，使阴道酸性环境抑制病原体的生长，妊娠期的生理改变为什么易发病？雌激素和乳酸菌平衡的改变，妊娠期体内是一个高雌激素状态，有利于阴道内厌氧菌的生长，阴道上皮的糖原积累增多，产生乳酸增多是有利于酸性环境病原菌的生长，也有利于减少细胞表面负电荷和去除覆盖于阴道上皮角质细胞表面的糖基，有助于病原体的粘附，易于感染，妊娠期生殖道的感染越来越得到产科医生的重视，随着妊娠期糖尿病的诊断标准的扩大，中国的妊娠期糖尿病的诊断率可以到12-18%，生殖道糖原的不平衡合并生殖道感染也是值得妇产科大夫的重视。妊娠期孕激素的水平增高可以提高假丝酵母菌对阴道上皮粘附性，妊娠期的细胞免疫受损，T细胞、B细胞的免疫都会受到抑制，妊娠是一个半抗原，所以相对感染的机率会增高，妊娠期阴道壁的充血渗出增加，白带增多，阴道的潮湿环境也利于病原菌的生长，总而言之妊娠期会使身体的保护功能下降，妊娠期是一个窗口，很多疾病在非孕期不体现，在妊娠期却尤为突出，所以妊娠期是检验女性健不健康非常好的时期，也是检验生殖道预防感染的能力，产科医生也在关注细菌性阴道病的情况、宫颈病变的情况，关注妇科疾病、内科疾病、代谢性疾病像糖尿病、甲亢孕妇也比较高，、感染是妇科门诊最多的疾病，产科孕妇来就诊最常见的原因之一。 妊娠期生殖道感染的流行病学，阴道炎发病率由高到低分别是细菌性阴道病、假丝酵母菌病、支原体和衣原体的感染、滴虫性阴道炎。滴虫性阴道炎发病的机率更低一些，我们可以看孕妇和非孕妇是不一样的，非孕妇最常见是假丝酵母菌感染，孕妇是细菌性阴道病。2012年中华感染杂志的调查，支原体性阴道炎和VVC感染率最高，其次是细菌性阴道病，现在我们也比较重视梅毒，妊娠期感染性疾病，妊娠期VVC和支原体感染最高，其次是BV感染，总的来说这三种是最高的。 一、妊娠期最常见的是白色假丝酵母菌，它是条件致病菌，我们看到了菌丝代表已经感染，酵母代表有寄居和传播的机率比较高，有菌丝表示有细胞的侵袭，这是诊断感染的时期。它对胎儿和新生儿的影响，早期认为对妊娠是没有影响的，实际上认为白色假丝酵母菌可以引起羊膜内感染，引起胎膜早破、早产的机率也会增加。比较清晰的豆腐渣样的白带是最典型的临床表现，临床的分类分单纯型和复杂型，妊娠都是复杂型，所以在妊娠期去治疗VVC是非常困难的，复发的机率非常高，我在门诊看的病人多数都要3次、4次用药，因为复发，妊娠不终止她的内环境是没有办法改善的，需要反复的治疗。妊娠期规范治疗给我们只是一个指南，我们还要强调个体化的治疗，临床的评分是一样的。诊治的流程，VVC的诊断根据症状体征以及实验室的检查，分类分为单纯性和复发性，单纯性根据不同的严重程度来做规范的诊治和治疗，来决定诊治的方案；单纯性的VVC首选阴道用药。复杂性、重度的VVC首选口服用药，严重时可以同时阴道用药，妊娠期不主张口服用药，在妊娠期的抗真菌药物都属于B类，阴道用药相对是比较安全的，阴道用药和单纯性的VVC是一样的。 单纯性的阴道用药，唑类的药物在妊娠期是比较安全，首选哪一个药物在妊娠期有临床的研究，复发性的VVC疗程是强化治疗的基础上巩固治疗，疗程是半年，栓剂或者口服药任选一种。妊娠期的用药除非是严重的系统感染，妊娠期最好避免用酮康唑和氟康唑，禁止口服，首选局部用药。产科最常选的药是咪康唑、克霉唑、制霉菌素类。最经典的是克霉菌素类，用凯妮汀组的治愈率是最高的，复发率会低于制霉菌素组，它的用法比较简单，单次使用。但是实际上在我们产科用1粒，一个星期用2粒，隔3、4天再用1粒，1周以后再复查细菌是阳性还是阴性，如果还是阳性，还有菌丝和孢子，还得用1粒，1个星期以后再复查，看是否转阴，如果没有转阴还得用1次，在我们门诊看的病人都是2粒以上，单次用效果不是很好。多数都是让她1个星期用完2粒再看结果，比较少的病人1个星期用1次。产科的病人很难动员她要用药，所以我们都会当成复杂型的用药，我们不敢完全按照规范只用1次就有效，7天再评估效果，有时候我们会在个体化治疗有一些调整。复发性的VVC概念， 1年内发作4次或者4次以上的，孕妇中没有流行病学调查的一个结果。 妊娠期的管理，在孕36-37周我们再进行复查，为分娩做准备，如果新生儿娩出后容易形成头皮癣，广东话说叫赖地头，这种治疗是相当重要的。所以病人感觉的症状是否好转，反复多次的检查是否阴性，比如说治疗了2次转阴， 2-3星期再复查1次，是否又转阳，转阳还需不需要治疗，妊娠期的治疗和非孕期不一样，特别是妊娠期糖尿病的病人它在治疗更困难一些。妊娠期如何治疗没有特殊的用药指南，个体化的治疗比较重要。随访在疗程结束后，对于症状持续或2个月内症状复发时需随诊，不是所有患者治疗后均需复诊。二、细菌性阴道病逐渐增加，它是阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，主要是加德纳菌和厌氧菌增加所引起的，临床和病理特征没有明显的炎症改变，很多时候我们在发生胎膜早破后宫颈分泌物培养会发现细菌性阴道病，产科是否需要常规查细菌阴道病，国外妊娠32-34周是常规查或者是分娩前，预防胎儿的宫内感染或是新生儿出生的感染。对于一些早产高危人群主张做细菌性阴道病常规的筛查，它会引起胎膜早破、早产、羊水感染、绒毛膜羊膜炎和产后子宫内膜炎，这是逐渐引起我们重视的。在美国、欧洲地区细菌性阴道病高危人群需要常规进行检查，但是在国内的诊治标准或者试剂目前还没有达到统一。它的临床表现10-40%没有症状，主要是阴道的分泌物增多，有一些鱼腥臭味，伴有轻度的外阴瘙痒和烧灼感，体征是阴道粘膜没有充血的炎症性改变，阴道的分泌物是灰白色、均质、稀薄，比较容易擦掉，对于高度怀疑破水的病人我们要排除是不是细菌性阴道病，它的临床诊断标准，下面四项有三项是阳性就可以诊断，第一白带的性状是均质、稀薄、白色的阴道分泌物，粘附于阴道壁；第二是线索细胞阳性，阳性是指大于20%的线索细胞；第三阴道PH值4.5；第四胺的臭味试验是阳性，这四个有三个是阳性就可以诊断；它需要与外阴的假丝酵母菌病和滴虫性阴道炎鉴别诊断，比较特征性的鉴别是分泌物，比较重要的是生物学的检查，细菌性阴道病显微镜基本上看不到，主要是看到线索细胞和白细胞；滴虫是可以找到滴虫，假丝酵母菌可以看到芽生孢子和假菌丝，这是鉴别金标准的鉴别诊断。2010美国CDC指南指出目前没有充分的证据表明对没有症状、有高危因素的孕妇，有胎膜早破、早产史需进行阴道病的筛查和治疗，所以如何管理目前没有很好的指南。对于已经诊断的妊娠期怎样用药，只有两种药物，分别是甲硝唑和克林霉素，但是在中国的药典里甲硝唑的口服它还是禁忌症，所以选择的非常少，只有克林霉素在妊娠期是可以用的。美国的CDC是可以的，中国的药典是禁忌的，没有口服的支持。Meta分析没有发现孕期使用甲硝唑与新生儿致畸有关，但是药典里是不支持的。妊娠期的治疗方案首选用甲硝唑，替代方案是克林霉素，哺乳期是局部用药，尽量避免全身用药对细菌性阴道病的治疗。近年来，随着对BV治疗药物研究的进展，微生态的制剂逐渐受到重视，因为妊娠期很多让我们考虑对胎儿的影响可以看能不能改变用一些阴道菌群的药物，这种微生态制剂尽量避免可能对胎儿造成的影响，最常用的就是乳酸杆菌的胶囊，在广东用的比较多的是定君生，它对细菌性阴道病没有一个强烈的循证医学证据认为它对减少妊娠的不良影响是有好处的。临床合理用药认为加用调节微环境的乳酸杆菌和不加用的组来比，它的治愈率和停药以后4周再复查的阳性率等稍微改善是86.2%和89.7%，纳入4份国内的研究表明，较之甲硝唑制剂，乳酸杆菌制剂疗效相似，复发率低，早产发生率、胎膜早破、产褥感染等不良结局的发生率两者没有明显的差异，真正用的好的目前还没有一个循证医学给我们指引。 三、滴虫性阴道炎，阴道毛滴虫在PH5以下或7.5以上环境中不生长，对胎儿、新生儿的影响会引起对尿频、尿急、尿痛等泌尿系统感染，像无菌性的血尿也是引起胎膜早破的原因，它还会引起继发不孕。它的临床表现潜伏期是4-28天，阴道是水样的分泌物增多，体征是瘙痒和充血，比较特征性的宫颈会有草莓样的改变，后穹窿有稀薄脓性、黄绿色、有臭味性的分泌物增多，这是黄泡泡样分泌物。诊断是悬滴法，要求是取分泌物前24-48小时避免性交，避免阴道灌洗后局部用药，阴道窥器不要用润滑剂，涂了湿片立即检查取样标本，培养准确率更高，达到98%。妊娠期和哺乳期对滴虫的治疗没有症状的可以推迟到妊娠37周以后再治疗，有症状的权衡利弊口服甲硝唑去治疗，甲硝唑能否改善滴虫性阴道炎的产科并发症尚无定论，事实上我们可以看细菌性阴道病对滴虫的感染使用甲硝唑好像保守的多，细菌性阴道病在美国的CDC主张用甲硝唑，对滴虫真正的感染认为没有症状的需要推后到妊娠37周以后再治疗，事实上对于产科更希望在妊娠37周之前治疗，为分娩期做好准备，怕宫内感染的机会增加，分娩期上行机会感染率增高。产褥期可以服用甲硝唑12-24小时内避免哺乳，服用替硝唑3天内避免哺乳，性伴侣需要同时治疗，治疗后没有临床症状不需要随访。 四、妊娠期衣原体和支原体的感染孕产妇的管理。目前没有证据表明生殖道感染衣原体与绒毛膜羊膜炎和剖腹产后盆腔炎感染相关，胎儿经感染产道主要会引起新生儿的眼炎和肺炎，所以在妊娠晚期特别是有生殖道的感染我们还是主张积极的治疗，临床表现比较轻微，没有像前面我们讲到假丝酵母菌、滴虫、BV的感染它白带会增多，多数在不孕症检查发现是支原体或衣原体感染，产科常规的产检特别是糖尿病细菌培养，特别是白带常规 BV的时候会查有没有感染，其实也没有查支原体，也没有明显症状的，产科实际上不主张常规查支原体和衣原体的感染。一般培养是金标准，可以做抗原和核酸的扩增试验以及血清学检测来做诊断，妊娠期的治疗首选是阿奇霉素，1.0g顿服或者阿莫西林500mg，1日3次，连用7天，其实我们更愿意3次口服用药，用药时间长会不会对胎儿有影响，长时间用药对孕妇来说也是比较大的负担，所以我们多数选单次的顿服，红霉素的胃肠道反应比较大，多西环素、喹诺酮类、四环素在妊娠期不主张使用，性伴侣需同时治疗，一般治疗3-4周再复查。所有的孕妇在早孕期主张做筛查，对于高危的人群在孕晚期是要复查，预防新生儿的肺炎和眼炎。 支原体的感染，支原体和衣原体经常是姊妹的，有一个就会有另外一种，属于条件致病菌，对支原体感染容易造成流产、早产、绒毛膜羊膜炎，新生儿特别是早产儿感染后会引起支原体肺炎，人型的支原体也会导致产后盆腔炎以及产后支原体血症及新生儿支原体血症，哺乳期如果接触感染会引起新生儿肺炎。临床表现人型多数引起阴道炎、宫颈炎和输卵管炎，支原体多与宿主是共存的，不表现临床的感染症状，仅在某些条件下会引起机会性感染，常合并其它致病菌协同感染，一般是共同致病。诊断是培养、血清学检查和PCR。支原体、衣原体的首选药物都是阿奇霉素。 五、复发性阴道炎定义是1年有3次或3次以上发作的。妊娠期复发目前还没有明确的定义，事实上1年3或3次以上叫复发，妊娠期10月很难治好，每个孕妇可能都是复发性的阴道炎，CDC承认阴道炎的复发问题，但是不主张长期的治疗方案，怎样让它利大于弊，细菌对抗生素的耐药性等相关的问题，治疗的时间越久难度越大。目前阴道细菌感染性疾病的治疗理念，已从杀灭微生物为主的方案来变为重整阴道正常微生态为目的的新型治疗理念，恢复它的微生态，现在是联合生态医学的促进治疗。 需要我们做如下的思考，我们如何应用阴道微生物的评价体系，群体化，个体化治疗，从微生态的角度重新审视阴道感染性疾病，全面评价阴道感染及治疗前后的阴道微生态环境，指导临床达到恢复正常阴道微生态环境是最终目标。治疗VVC有可能杀灭VVC的同时其他的菌群一起杀灭，使它不平衡的微生态重新跌落到谷底，有可能原来不致病变为致病，怎样杀灭已经致病的细菌恢复它的微生态，确实给妇产科医生提出非常大的挑战，妇产科医生能否单独完成可能会比较难，要联合微生物专家、妇产科专家，我们希望更多的妇女有新的理念比较成熟的用在产科，谢谢大家！