儿童肾脏替代治疗.doc

儿童肾脏替代治疗儿童有多种肾脏替代治疗方式，肾脏替代治疗方式的选择取决于孩子的大小、初始治疗的原因、和现有的设备及专家的意见。儿童急性肾脏替代治疗不如成人常见，也不是所有的肾脏替代治疗模式每个儿科儿童治疗中心都可以开展，腹膜透析是相对最常见的肾脏替代治疗方式，在几乎所有的儿科中心都能进行。血液透析也是较常见的一种治疗方式，但是许多中心都不具备针对婴幼儿的血液透析技术及设备。连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）正越来越广泛的应用于婴幼儿，但主要是大儿科三级护理服务中心。在体重 50公斤的儿童或青少年治疗方法没有不同于成年人。 本部分的重点将主要讨论适合婴幼儿的肾脏替代治疗方式。 关于成人等肾脏替代疗法在这本指南其他章节。适应症最常见的原因进行急性肾脏替代治疗的原因儿童与成人类似：急性肾功能衰竭，脓毒症，多系统器官功能衰竭，器官移植及骨髓移植,但是有一些原因儿童不同于成年人，如先天性心脏病术后疾病的修复，尿素循环障碍，和溶血性尿毒症综合征等腹膜透析腹膜透析仍然是临床医师较常用的治疗方法。腹膜透析导管是比较容易插入，可以放置在，几乎任何大小的孩子。它是一种廉价的治疗，不需要复杂的透析设备或训练有素的人员。急性腹膜透析甚至可用于复杂先天性心脏疾病的修复术后。因为不需要血管通路及全身抗凝，相对CVVH，PD是相对更适合儿童的肾脏替代治疗方式。许多心脏中心在心脏修补术时如果出现少尿，容量过多，或代谢紊乱等常置入一根腹膜透析导管进行腹膜透析禁忌症腹膜透析的禁忌症非常少。胃造口术管、回肠造口术、结肠造口术及膀胱造口术都不是腹膜透析的禁忌症。脑室腹腔分流术对于PD是一个相对禁忌症，但可用于经验丰富的透析人员。 禁忌症： 近期腹部手术（5-7天） 腹腔引流 腹壁缺损 胸腹瘘 腹腔广泛粘连 腹壁破裂 脑室腹腔分流术 腹膜透析通路： 单卡夫急性 Tenckoff导管是用于儿童急性腹膜透析常见的导管。这种导管有直管有弯管。这种导管有三种型号分别是婴儿、儿童、成人。儿童和成人导管内径相同，但长度不同。 腹膜透析急性Tenckoff导管的选择: 3公斤和20公斤成人导管 PD的设备急性腹膜透析相对容易被掌握的。腹膜透析通过一个Y型装置连接腹透导管后开始。Y型装置的一端连接透析液，一端连接引流袋。腹膜透析就可以开始了。A burretrol will be required to deliver small dwell volumes in such cases. 一个特别手动透析装置被称为“Daily-Nate ，用于小婴儿腹膜透析。 Dialy-Nate是一个封闭的系统包括with a graded burretrolto deliver small volumes,一个废液袋、许多透析液连接装置、可选择温度调节的加热管。一个自动“cylcler”可用于体积较大的婴儿。一个自动化的“cylcler”可用于体积较大的婴儿，可提供一的最小脱水量是60ml，而最大脱水量是100ml。PD的处方PD的处方书写有各种各样的组成部分。本列表下面介绍一个典型的PD处方。下面是解释每个透析处方的组成部分。PD的处方：1.5葡萄糖1000ml肝素200u，10ml/kg，根据情况随时调整。透析液腹膜透析液含有高渗的葡萄糖如1.5，2.5或者是4.25%的葡萄糖。尿毒症毒素、电解质、水分通过腹膜弥散至透析液中。腹膜透析常规的透析液是含1.5葡萄糖的。如果需要增加脱水可增加葡萄糖的浓度。每升透析液中加入200u的肝素是预防液体凝结。 容量为了预防导管周围腹腔容量过高而导致透析液渗漏，腹膜透析开始时透析液输入容量应小。随着时间增长可慢慢增加容量刚开始进行腹透时容量控制在10ml/kg2个星期后可增至40ml/kg。时间急性腹膜透析通常开始每小时更换透析液 20 - 30分钟交流如果 腹膜透析开始后的24小时内导管放置, 积极水分去除是必要的, 有严重的高钾急性腹膜透析通常是连续的。 当容量每公斤30ml，也可以通过8-10h间歇透析实现。 Powere并发症腹膜透析有多种并发症。下面介绍主要的并发症：l 腹透导管周围漏液中断透析24-48h，.防止容量进一步减少。建议给予漏液部位涂上胶。l 腹膜炎 腹透液浑浊、腹痛、发热、腹透液白细胞: 100L, 50%的中性粒细胞 送腹透液进行培养 抗生素治疗腹腔 PD并不会中止 问题主要在进和出上。 通过X线检查导管放置的位置 治疗便秘 考虑增加入量 改变病人体位 增加目前透析液中肝素 考虑在腹透导管中使用纤维蛋白溶解酶，溶解包裹在导管周围的网膜。血液透析 血液透析(HD)是一个可广泛用在大部分的儿科中心。 它可以成功地完成在2公斤的婴儿,而经验丰富的医疗人员甚至可以用于更小的新生儿。 婴儿与新生儿需要专用设备， 为了使这些病人有更小的循环血量应调整组件。成人的透析滤器管路并不适用于 40公斤儿童。急性透析血管通路可靠的血管通路是进行血液透析和连续性血液净化治疗的关键。血液透析管路和透析器血液透析的管路及透析器有多种型号。不同的产家的产品大小不同。选择适合的透析器和管路对儿童透析是必要的。（见表20.2） 透析器的面积应近似于儿童体表面积。 透析器与透析管路的体外循环血量不应超出人体血循环量的10%(8 mL/kg). 如果超出10%，应在透析血路中预冲5%的白蛋白或全血（红细胞比容30%-35%）。Table 20.1 儿童血管通路 患者大小 导管类型 新生儿 30 kg_10, 11, 11.5 Fr 双腔透析导管患者大小体重kg),体表面积(m2)管道血容量透析器 (mL),体表面积 (m2)预冲量 (mL),血容量 (%)QB (mL)4.0, 0.3_新生儿, 20 aF3, 28, 0.4_48, 15_1240_10.0,0.5_小儿, 44_F3, 28, 0.4_48, 6_30100_30.0,1.0_大小孩, 79_aF5, 63, 1.0_142, 6_100300_注:aF3和F5是Fresenius生产。血流量第一次透析治疗应该是35毫升/公斤。随后透析治疗可高达10毫升/公斤。时间透析是非常有效对于足够小儿童由于体积小3h的透析治疗对于体重小于50kg的儿童已达到充分3小时内超滤液不应超过体重的5%7%抗凝3050单位/公斤首剂量10单位/公斤每小时追加无肝素透析可以进行高血流量和盐水冲洗。导管封管肝素为每升1000单位。CVVHcvvH的治疗原则与成人接近。在儿童治疗方面CVVH在技术上要比透析难，因为CVVH的预冲容量更大。最小的预冲容量如百特公司的Aquaius, NxStage,生产的系统、金宝公式的prisma，分别为75、83、93。CVVH一般不用于小于10kg的儿童，除非该中心拥有丰富的临床经验。婴幼儿进行CVVH治疗易导致血液动力学不稳定。CVVH治疗时有些原则必需遵循，见以下：血压 CVVH刚开始时应慢否则容易导致低血压和血流动力学的不稳定。一般平均动脉压大于50mmHg，CVVH治疗可以继续进行。血管通路因为一般的CVVH的机器最小血流量在30ml/min，所以CVVH所用的导管至少是7fr的双腔导管。7fr的导管容易折曲，经常需要更换。（表20.1）体外容量CVVH的体外血循环量在体重小于10kg的儿童常常超过了10。 计算CVVH的体外血循环量 红细胞比容应大于等于30% 如果PV超过8毫升/公斤，需预冲全血血流量35 mL/kg/h透析、置换液流速CVVH与CVVHD每个透析中心的选择不同，而两者比较并没有显著差异。没有专门的针对儿童的CVVH置换液。Accusol, Prismasate, Normocarb, Nxstage, or a pharmacy等置换液已被成功运用。儿童的透析液剂量是根据其体表面积在成人流速的基础更改而来。一般一般公认的透析液流速是2l/1.73/m2/h,作者认为，更低的透析液流速也可以获得抗凝肝素抗凝和柠檬酸都已经成功应用于儿童，使用原则与成人相同。肝素抗凝 通常需要一个30 50u/kg首量，追加10 20u/公斤/小时 。保持ACT在180-200秒或APTT在60-80秒，肝素抗凝的患者术后应禁用，以防止因为全身抗凝而引起活动性出血。原则上儿童局部枸橼酸抗凝与成人一样是相对安全的。枸橼酸的速度是血液速度的1.5倍可保持钙离子浓度在0.2-0.4mol/l，氯化钙输入速率为ACD输入速率的10%才能保持全身离子钙在1.0-1.3.当儿童体重不足20kg，ACD-A液和氯化钙的速率都相应减少50%。