农民专业合作社设立登记申请书.doc

农民专业合作社设立登记申请书名称： 会东县绿缘中药材种销专业合作社 敬 告1、申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。2、申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。3、申请人应如实向登记机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。4、提交的申请文件、证件应当是原件，确有特殊情况只能提交复印件的，应当在复印件注明与原件一致，并由申请人或被委托人签字。5、提交的申请文件、证件应当使用A4纸。6、填写申请书应字迹工整，不得涂改，应使用中性签字笔，蓝黑或黑色墨水。ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE工商行政管理局BEIJING ADMINISTRATION FOR INDUSTRY AND COMMERCE（2010年第一版）本农民专业合作社依照中华人民共和国农民专业合作社法、中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。法定代表人签名：年 月 日农民专业合作社设立登记申请书名 称会东县绿缘中药材种销专业合作社备选名称（请选用不同字号）1.2.住 所会东县小岔河乡沙拉河村邮政编码615200联系电话13808069370成员出资总额 （元）业务范围中药材（大和当归、苍术、川芎、三岛柴胡、何首乌、甘茶、西红花等）种植，销售，运输等法定代表人姓名成员总数： （名）其中：农民成员： （名）所占比例： %企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %本农民专业合作社依照中华人民共和国农民专业合作社法、中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日注：1.名称栏内填写预先核准的名称。2.填写住所应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。法定代表人登记表姓 名性 别民 族政治面貌现 住 所联系电话邮政编码身份证件名称及号码公务员标识是否工会会员标识是否（身份证复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日理事身份登记表姓 名性 别民 族政治面貌现 住 所联系电话邮政编码身份证件名称及号码公务员标识是否工会会员标识是否（身份证复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。理事签名： 年 月 日指定代表或者共同委托代理人的证明指定代表或委托代理人： 委托事项 ： 指定代表或委托代理人更正有关材料的权限：1、同意不同意修改任何材料；2、同意不同意修改企业自备文件的文字错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意对提交的复印件予以确认；5、其他有权更正的事项： 指定或者委托的有效期限：自年 月 日至年 月 日（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：委托人盖章或签字：年 月 日 注：1、委托人为全体设立人。2、委托人是法人和经济组织的由其盖章；委托人是自然人的由其签字。 3、指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限：1、2、3、4项选择“同意”或“不同意”并在中打；第5项按授权内容自行填写，没有的填写“无”。农民专业合作社设立登记提交文件目录序号文件名称份数1法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书2全体设立人签名、盖章的设立大会纪要3全体设立人签名、盖章的章程4法定代表人、理事的任职文件法定代表人、理事的身份证明5全体出资成员签名、盖章的农民专业合作社成员出资清单6法定代表人签署的农民专业合作社成员名册农民专业合作社成员身份证明复印件表7住所使用证明8指定代表或委托代理人的证明9登记前置许可文件 （业务范围涉及前置101112经办人签名： 年 月 日注：1、提交其他文件、证件的，填写在空白栏内。2、经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人。3、本表不够填时，可复印续填，粘贴于后。成 员 名 册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型12345678910111213成员总数： （名）其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %法人代表签名：注：1.证件名称及号码：成员为自然人的，填写“居民身份证”及其号码；成员为单位的，填写主体资格证书及其号码。2.住所：农民专业合作社成员是自然人的住所为现住所，企业、事业单位或社会团体成员填写登记证书上载明的住所。3.成员类型：填写农民成员、非农民成员和单位成员（企业、事业单位或社会团体）。4.本页不够填的，可复印需填。成员出资清单 项目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章1234567891012131415成员出资总额： （元）注：1. 出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币”。以实物、知识产权等可以用货币估价并可以依法转让的非货币财产作为出资的，填写非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等。2.出资额是成员以货币出资的数额，或者成员以非货币财产出资由全体成员评估作价的货币数额。3.出资成员是自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可以加盖在出资清单的空白处。4.本页不够填的，可复印需填。住所使用证明名 称 住 所产权人证明同意将位于上述地址 m2的房屋以 方式提供给该企业使用，使用期限 年。产权单位盖章：产权为个人的，由本人签字： 年 月 日需 要证 明情 况 证明单位公章： 年 月 日注：1.填写住所应当标明住所所在县（市、区）、乡（镇）及村、街道的门牌号码。2.农民专业合作社以成员自有场所作为住所的，应当提交该场所的产权证明复印件加盖产权单位公章或由产权人签字；租用他人场所的，除提交加盖产权单位公章或由产权人签字的产权证明复印件外，还应提交租赁协议；因场所在农村没有房管部门颁发的产权证明的，可由场所所在地村委会在“需要证明情况”栏内盖章并签署证明。3.房屋提供方式根据不同情况可以填写：自有、租赁、无偿使用或其他提供方式。