婴幼儿危重先天性心脏病的急诊外科处理.doc

摘要: 目的 探讨婴幼儿危重先天性心脏病急诊外科治疗的可行性、手术适应证选择、手术技术及围术期处理。 方法 108例危重婴幼儿先天性心脏病施行急诊手术，其中非紫绀型76例，包括室缺合并肺动脉高压71例，合并房间隔缺损6例，动脉导管未闭9例，主动脉缩窄5例;紫绀型32例，包括法洛四联症11例，法洛三联症7例，完全性肺静脉异位引流5例，完全性大动脉转位9例。105例行根治术，3例行姑息手术。 结果 全组术中死亡2例，术后早期死亡6例，总死亡率7.4%;其余患者术后并发症为:残余分流1例，肺部感染12例，低心排综合征5例，肾功能不全1例，声带水肿2例，心律失常2例，多次气管插管5例。随访248个月，晚期无死亡，心功能级，效果满意。 结论 婴幼儿危重先天性心脏病急诊外科治疗是有效的治疗方法。关键在于准确选择手术适应证及加强围术期处理。 关键词: 心脏疾病，先天性;危重;心脏外科手术，急诊;婴幼儿 在先天性心脏病自然病程中，许多患儿因为心脏畸形可导致严重的低氧血症，或者因心内大分流导致反复呼吸道感染、心功能不全、呼吸衰竭，或者因其他原因可使患儿病情处于急、危、重状态，如不能得到及时处理将很快夭折 1 。本院自1999年5月2005年4月对108例危重婴幼儿先天性心脏病进行急诊外科治疗，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组共108例，男性78例，女性30例，年龄（9.28.2）月（31h32个月），其中1个月15例，112个月51例，1324个月29例，2531个月13例;体质量（7.83.2）kg（2.015.0kg）。非紫绀型先天性心脏病76例，包括室间隔缺损（VSD）合并肺动脉高压71例（轻度12例，中度42例，重度17例），合并房间隔缺损（ASD）6例，动脉导管未闭（PDA）9例，主动脉缩窄（COA）5例;紫绀型先天性心脏病32例，按血红蛋白、红细胞比容和血氧饱和度分型，轻型6例，中型9例，重型17例。其中法洛四联症（F4）11例，法洛三联症（F3）6例，完全性肺静脉异位引流5例，完全性大动脉转位（TGA）10例。以上患儿均因肺炎、心力衰竭、低氧血症、气促等症状危重入儿科或ICU。经X线胸片、心电图、彩色多普勒超声心动图检查，诊断仍不明确者行心血管造影明确诊断。经内科治疗症状改善不明显或症状改善后13d加重或复发即行手术治疗。 1.2 手术方法 单纯动脉导管未闭结扎术和COA纠治术均经左后外侧切口，其余手术经胸骨正中切口或右前外侧切口。除动脉导管未闭结扎术及肺动脉环缩术在非体外循环下进行外，其余手术均在中度低温体外循环下进行，术毕应用超滤技术。对COA合并VSD者，先在非体外循环下进行COA纠治术，后在正中切口，体外循环下行VSD修补，TGA患者中，行肺动脉环缩术1例，双向Glenn术2例，Switch手术7例。全组主动脉阻断时间（38.226.7）min（16122min），体外循环时间（72.329.2）min（32162min）。 1.3 术后监护 术后采用呼吸机辅助通气，应用各种正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、米利酮及各种血管活性药物（如硝普钠、硝酸甘油、一氧化氮等），注意水、电解质和酸碱平衡以及营养支持。 2 结 果 全组术中死亡2例，术后早期死亡6例，总病死率7.4%。单纯先天性心脏病（动脉导管未闭、ASD和VSD）占总数70.4%，病死率1.9%，而其余复杂先心病占总数29.6%，病死率21.7%。4例为完全性大动脉转位行大动脉调转术，其中2例术中分别死于严重低心排血量综合征和出血，2例死于术后低心排血量综合征，1例为法洛四联症，术前曾出现严重低氧血症、心搏骤停，心肺复苏成功后次日手术，术后死于多脏器功能衰竭。2例死于肺部并发症，分别为VSD合并肺动脉高压及完全性肺静脉异位引流患儿。1例为法洛三联症，术后死于心律失常。存活的100例中，残余分流1例，肺部感染12例，低心排血量综合症5例。肾功能不全1例，声带水肿2例，心律失常2例，多次气管插管5例。随访248个月，晚期无死亡，心功能级，效果满意。 3 讨 论 3.1 手术适应证 手术治疗是先天性心脏病患者唯一有效的治疗方法，其中大多数为择期手术，但相当一部分在婴幼儿期便出现危重症状，若不及时手术治疗，容易夭折。本组紫绀型先天性心脏病患者术前均明显缺氧且多次发作，而左向右分流型患者则反复发生肺炎、心力衰竭，且迁延不愈，经术前准备后行急诊或亚急诊手术，术中及手术后仅死亡8例。随着婴幼儿心脏外科水平的提高，危重患者的手术风险逐渐降低，在术前准备充分的基础上，积极开展婴幼儿急诊或亚急诊手术可以挽救大量危重患者的生命，通过手术治疗，这类患儿在内科住院期间的病死率由47.0%下降至7.4%。笔者认为有以下情况可考虑急诊或亚急诊手术治疗:（1）反复发生肺炎，久治不愈或好转后很快复发者，可在肺部症状相对改善后考虑手术;（2）急性心力衰竭，强心、利尿，扩血管等治疗改善不明显;（3）反复缺氧发作，低氧血症明显;（4）完全型大动脉转位，不合并ASD、VSD;（5）心内膜有赘生物或合并心力衰竭，内科治疗无改善。 3.2 术前诊断、治疗及手术矫治 以最快的速度转运诊断术前调整手术，消除不必要的时间拖延。尽量采用无创技术诊断，绝大多数先天性心脏病可以通过彩色多普勒超声心动图明确诊断，怀疑合并主动脉缩窄者，可进行核磁共振或多层CT检查，这样既减少了对患者的创伤和不必要刺激，又争取了时间。明确的诊断是手术成功的保证，可以减少不必要的心内探查过程，减少心肺转流时间。此类患者大多数心肺功能和全身状况较差，术前应尽可能将患者调整到“最佳”或“相对最佳状态”。要加强抗感染，给予强心、利尿、扩血管等治疗，纠正酸碱平衡紊乱，加强营养，给予适量血浆、白蛋白、球蛋白等。手术方法与择期手术相同，但需要熟练且配合默契的手术队伍。同时心内畸形矫治一定要完善，这是术后血流动力学稳定的保证。对重型紫绀型先天性心脏病，若肺动脉发育差，且合并有肺动脉瓣狭窄，可先作双向Glenn术，本组有1例大动脉转位患者，行体-肺动脉分流术（Blalock手术）后，血氧饱和度无改善，后改作双向Glenn术后缺氧得到改善，对于合并肺动脉高压的复杂性先天性心脏病患者，若年龄小，病情复杂，行根治术危险性大，可先行肺动脉环缩术，防止肺动脉高压继续发展，以后再做二期根治术。本组有2例患者行肺动脉环缩术，1例为完全性大动脉转位、完全性心内膜垫缺损合并肺动脉高压，另1例为单心房单心室合并肺动脉高压，术后恢复良好，因经济原因未行二期根治术。 3.3 体外循环和心肌保护 膜式氧合器在氧血和血细胞破坏等方面均优于鼓泡式氧合器，因此应尽量采用膜式氧合器。预冲液要以全血或白蛋白为主，以提高红细胞比容和胶体渗透压，减少间质水肿，必要时辅以血液超滤，可以使术后血液迅速浓缩，减轻心肺和全身水肿，迅速改善心肺功能，同时可减少炎性介质。对低体质量患儿应尽量减少预充量，可选用预充量小而又可行的体外循环装置，如婴儿型膜式氧合 器Polysan膜式氧血器，同时结合普惠婴儿B型循环管道。研究表明，未成熟心肌的血管较脆弱，毛细血管通透性高，多次灌注可引起心肌细胞水肿和线粒体损伤，心脏停搏液的高灌注压和高流量的冲刷及剪切力可导致血管内皮细胞损伤。因此，婴幼儿体外循环期间灌注压不宜太高，尽可能采用单次灌注 2 。 3.4 术后处理 术后应减少刺激，用吗啡、哌替啶等持续镇静，必要时可用肌松剂。术后注意保温，避免高热。低心排量综合征（低心排）是术后主要并发症及死亡原因之一，其传统治疗主要是应用有正性肌力作用的儿茶酚胺药物，但剂量大时会增加心肌氧耗量和后负荷 3 。近来研究发现磷酸二酯酶抑制剂（米力酮），除具有正性肌力作用外，并有降低体、肺循环阻力，改善心室舒张功能，不增加心肌耗氧量后负荷 4 。近来笔者采用小剂量儿茶酚胺类药物和米力酮联合应用治疗低心排，使死亡率有所降低。在处理低心排的同时，需要保护肾功能，腹膜透析是治疗小婴儿术后急性肾功能衰竭安全且有效的措施，可尽早施行。肺炎、肺不张等呼吸道并发症也是婴幼儿术后主要并发症及死亡原因之一，因此呼吸道管理极为重要，主要措施为:定时拍背、翻身、吸痰，根据心肺功能情况尽早撤离呼吸机。术后可应用药物及吸入一氧化氮治疗反应性肺动脉高压及其危象。另外，要加强营养支持，可配合应用静脉营养与消化道营养，对脱离呼吸机、防止感染有一定帮助。 参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;http:/www.yixue68.com/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;http:/www.yixue58.com/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;http:/www.xtd-gmw.cn/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;http:/www.ccclw.cn/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学http:/www.baokan8.com/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;http:/www.jiaoyu68.com/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;http:/www.jiaoyu58.com/qikan/class/?150.html.2004年 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞Ca（2+）i变化的信号传导机制的实验研究D;天津中医学院;2005年 20 李秀玉;张随学教授治疗痤疮研究及学术思想概述D;中国人民解放军军医进修学院;2008年6佚名.林峰 婴幼儿危重先天性心脏病的急诊外科处理.中医药期刊学会http:/www.yixue58.com/neike/html/?316.html