食道癌的护理ppt.ppt

食道癌的护理 基本概述 食道癌又叫食管癌 是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤 占所有恶性肿瘤的2 全世界每年约有22万人死于食道癌 我国是食道癌高发区 食道癌死亡者仅次于胃癌居第二位 发病年龄多在40岁以上 男性多于女性 解剖 成年人食管的长度由门齿至食管胃连接处约35 40cm 食管有3个生理性狭窄 第一狭窄是咽与食管相接处 有环咽肌围绕 是插入内镜的第一道障碍 第二狭窄位于主动脉和气管分叉的后方 是食管内异物易存留处 第三狭窄是食管通过膈肌食管裂孔处 不良的饮食习惯和嗜好 亚硝胺类化合物 营养和微量元素缺乏 酸菜和霉变食物 病因 家族倾向性 病理 组织学分型 鳞状细胞癌 最多见 腺癌 较少见 未分化癌 较少见 但恶性程度高 食管上 中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌 食管下段癌肿则多为腺癌 转移 1 直接播散与浸润 食管壁内直接扩散 2 淋巴结转移 较常见 上段食管癌可侵犯食管旁 喉后 颈深和锁骨上淋巴结 中段食管癌常发生食管旁或肺门淋巴结转移 也可向上或向下转移 3 血行转移 胃 肝 肺 肾 胸膜 腹膜 肾上腺及胰腺等 临床表现 早期症状 典型症状 疼痛 晚期临床表现 晚期临床表现 恶病质 转移 临床表现 四 体征早期体征缺如 晚期可出现打呃 吞咽困难 并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦 贫血 失水或恶病质等体征 当癌肿转移时 可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结 或肿大而有结节的肝脏 还可出现黄疸 腹水等 其他少见的体征尚有皮肤 腹白线处结节 腹股沟淋巴结肿大 诊断 一 X线钡餐检查 二 纤维食管胃镜检查可直接观察癌肿的形态 并可在直视下作活组织病理学检查 以确定诊断 三 食管粘膜脱落细胞学检查阳性率可达90 以上 常以发现一些早期病倒 为食管癌大规模普查的重要方法 四 食管CT扫描检查 五 其他检查方法应用甲苯胺蓝或碘体内染色内镜检查法对食管癌的早期诊断有一定的价值 治疗 以手术为主的综合治疗 唯一有可能根治食管癌的方法是手术 手术适应症全身情况良好 心肺储备功能佳无远处转移征象 食管癌 手术禁忌症全身情况差 呈恶病质状有严重的心肺肝肾功能不全者病变局部外侵明显 有穿孔征象者有远处转移者 术后并发症 一 近期并发症 1 吻合口瘘 一般发生率为7 左右 吻合口瘘多在手术后4 6天发生 但也有迟至手术后10天或更晚发生者 如果吻合口瘘发生在胸内 则可有体温增高 心跳加快 胸痛及呼吸困难等症状 严重者可有面色苍白 多汗 脉搏微弱 烦躁或冷漠等休克症状 而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热 颈部有气体 唾液或食物残渣从颈部伤口溢出 一般颈部吻合口瘘经切开引流后多数可以愈合 胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况 吻合口瘘发生的时间 原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流 重新开胸吻合 吻合口瘘修补术及食管外置术等方式 同时应给予病人充分的营养 并保持水 电解质平衡 术后并发症 2 肺部并发症 多在手术后24 72小时发生 病人可有气急 呼吸困难 多汗 体温上升等表现 体格检查及胸部X线摄片可协助诊断 为防止发生肺部并发症 对于有慢性支气管炎 肺气肿的老年患者 手术前应作预防性治疗 可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗 吸烟病人入院后即应嘱其戒烟 3 乳糜胸 对并发乳糜胸患者 应及时做出诊断 进行积极的术前准备或保守治疗 对保守治疗无效行二次开胸胸导管结扎者 术后须精心护理 使患者安全度过危险期 术后并发症 4 单纯脓胸 单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸 由于正常情况下食管腔内有细菌存在 因此食管手术属污染手术 手术后有发生脓胸的可能 5 吻合口狭窄 一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄 是食管癌手术后另一并发症 病人会有不同程度吞咽困难表现 手术后吻合口狭窄多在手术后2 3周发生 也有迟至2 3个月后开始出现吞咽困难 多与吻合技术 吻合口感染 吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关 术后并发症 二 远期并发症1 功能性胸胃排空障碍 处理措施 根据具体情况积极予以安置胃管引流 胃肠减压 空肠造瘘或胃液回输等治疗 并给予肠内 肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理 2 反流性食管炎 是食道癌术后常见的并发症 主要表现为每于餐后躯体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔 伴有胸骨后烧灼感或疼痛感 咽下困难等症状 处理措施 食道癌术后患者饮食应取半卧位或坐位 可选用流食 半流食 宜少量多餐 吞咽动作要慢 更要忌烟酒 辛辣等刺激性较强的食物 避免餐后即平卧 卧时床头抬高20 30cm裤带不宜束得过紧避免各种引起腹压过高 3 食道癌术后呼吸道感染 表现为咳嗽 胸闷 呼吸困难等症状 4 严重腹泻 认为与迷走神经切断 胃泌素浓度增高有关 处理措施 应积极给予止泻药物 同时给予补液 以免患者发生脱水 护理诊断 问题 1 焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关 2 营养失调低于机体需要量 与吞咽困难 进食量减少或不能进食 水分摄入不足 消耗增加等有关 3 潜在并发症 出血 肺不张 肺炎 吻合口瘘 乳糜胸等 护理 护理目标1 减轻焦虑2 加强营养 3 减少或不发生术后并发症 4 学会有效的进食方法 护理 三 术前护理1 心理护理应针对病人的心理状态进行解释 安慰和鼓励 建立充分信赖的护患关系 使病人认识到手术是彻底的治疗方法 使其乐于接受手术 2 加强营养尚能进食者 应给予高热量 高蛋白 高维生素的流质或半流质饮食 不能进食者 应静脉补充水分 电解质及热量 低蛋白血症的病人 应输血或血浆蛋白给予纠正 3 胃肠道准备 注意口腔卫生 术前安置胃管 术前禁食 有食物潴留者 术前晚用等渗盐水冲洗食管 有利于减轻组织水肿 降低术后感染和吻合口瘘的发生率 拟行结肠代食管者 术前须按结肠手术准备护理 按大肠癌术前准备 4 术前练习教会病人深呼吸 有效咳嗽 排痰 床上排便等活动 术后护理 安置适当体位胸腔闭式引流管护理胃肠减压的护理十二指肠营养管的护理并发症的护理饮食护理加强心理护理 安置适当体位 未清醒前平卧位 头偏向一侧 防止呕吐吸入气管内 术后常规吸氧及心电监护 监测血压 脉搏 呼吸 血氧饱和度的变化 生命体征平稳后取半卧位 鼓励及协助患者在床上经常变换体位 尽早下床活动 改善呼吸及循环功能 利于引流 胸腔闭式引流管护理 保持固定通畅 每日更换引流液一次 严格无菌操作 观察水柱波动情况及引流液的量 性状 注意有无出血 乳糜胸及吻合口瘘情况发生 将管道的重要性告知患者及家属 严防管道脱落 鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰 术后72h后无引流液流出 经胸片证实肺扩张 即可拔除引流管 拔管后继续观察患者呼吸情况 有无气促 胸闷等不适 以及局部有无渗液 出血 漏气 皮下气肿等 如有异常及时报告医师处理 胃肠减压的护理 术后留置胃肠减压管 目的是减轻腹胀 减少残胃胀气列吻合口的影响 妥善固定胃管和十二指肠营养管 记录好长度并在鼻尖处做记号 向患者及家属反复交代 各管道的目的及重要性 各班严格床旁交接 以防脱出或自行拔除 一经脱出 避免盲目重插 以免损伤吻合口 保持胃肠减压管通畅 观察记录引流液的性质 量 术后24 48h引流出少量血液 应视为正常 如引出大量血液应立即报告医生处理 保持通畅 必要时用少量生理盐水冲洗胃管并及时抽除 胃肠减压管保留5 7d 以减少吻合口张力 以利愈合 拔管前1d 暂停引流 口服少量温凉流质饮食 无不适 即可拔管 每日口腔护理两次 可坐起的患者 鼓励患者自己漱口刷牙 清洁效果更好 十二指肠营养管的护理 食道血供呈节段性 缺乏浆膜层 故吻合口愈合较慢 术后应严格禁食和禁水 每日由静脉补液 术后24 48h 肠蠕动恢复后 经导管滴入营养液 如混合奶 菜汁 果汁 米汤等 注入量可由第一天的500ml 分2 3次滴注 以后每天根据患者的耐量增加至1500 2000ml 输注时患者应取头高30 45 或半坐卧位 以防止误吸 滴注前注意管道长度 确保注入肠道 注入温度以38 左右为宜 滴注后用温开水或生理盐水冲洗 以清洁鼻饲管内腔 防止食物粘堵管腔 然后以无菌纱块包扎鼻饲管 并妥善固定鼻饲管根部 防止滑脱 观察患者有无腹痛 腹泻 腹胀等情况 十二指肠营养管可维持10d左右 并发症的预防与护理 1 吻合口瘘 吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症 多发生于术后5 10d 注意观察患者有无发热 心悸 脉搏快而弱 呼吸困难 胸部剧痛 患侧呼吸音低 叩诊浊音 白细胞升高甚至发生休克 术后注意蛆下几方而的治疗与护理 纠正低蛋白血症 保证胃管通畅 避免胃排空不畅增加吻合口张力 加强病人的饮食护理与监控 若出现上述症状 立即禁食饮 行胸腔闭式引流 选择有效的抗生素 补充白蛋白或输注新鲜全血 加强营养 以利吻合口愈合 2 乳糜胸 食管 贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症 多因伤及胸异管所致 乳糜胸多发生在术后2 10日 少数病例可在2 3周后出现 术后观察胸腔闭式引流液的性状 如果转为淡黄乳糜状 量较多 恢复进食后出现胸闷 气急 心悸 甚至血压下降 一旦确诊立即行胸腔闭式引流 及时排出胸腔内乳糜液 并发症的预防与护理 3 胃排空障碍 由于术中切断迷走神经 导致胃肠蠕动减慢 胃内溶物潴留 引起反酸饱胀 一般发生于拔除胃管恢复饮食1 4d后 并有饮食不当为诱因 注意观察进食后有无出现胸闷 气短 上腹饱胀 恶心 呕吐等不适 给予及时禁食 持续胃肠减压 使用胃动力药等缓解 4 肺不张 肺内感染 由于胃上提胸腔 使肺受压 疼痛限制病人呼吸 咳嗽等因索 术后易发生肺不张 肺内感染 术后鼓励患者深呼吸和有效地咳嗽排痰 给予雾化吸入 2 3次 d 利于痰液咳出 协助拍背 教会家属拍背方法 手指并拢 呈中空状 由下而上 由外向内 用一定频率 一定力度地拍打 同时嘱患者用力咳嗽 有利痰液排出 每次拍3 5min 咳嗽时双手放在患者的前后壁 放在前胸的手轻压手术切口 这样既不限制胸廓运动 又能减轻咳嗽时的疼痛 饮食护理 7 饮食护理 进食原则 少量多餐 由稀到干 逐渐增加食量 注意观察进食后的反应 避免刺激性食物和碳酸饮料 避免进食过快 过量及带骨刺或硬质食物 质硬的药片可碾碎后服用 术后禁食期间不可下咽唾液 以免感染造成食管吻合口瘘 术后3 4日吻合口处处于充血水肿期 需禁饮禁食 禁食期间持续胃肠减压 注意经静脉补充水分和营养 术后3 4日待肛门排气 胃肠减压引流量减少后 拔除胃管 停止胃肠减压24小时后 若无呼吸困难 胸内剧痛 患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时 可开始进食 先试饮少量水 术后5 6日可给予全量流质 每2小时给100ML 每日6次 加强心理护理 术后多巡视病房 安慰和鼓励患者 并对术后可能出现的症状 反应及治疗方案向患者和家属作必要的说明 增加对医护人员的信任 增强战胜疾病的信心 有利于机体的康复 健康指导 1 注意进食宜少食多餐 根据需要每天可进餐5 8次 进食时要细嚼慢咽 各种食物只要是清淡 新鲜 富于营养 易于消化的都可以吃 忌辛辣刺激食物 戒烟酒 2 不要躺着进食 饭后不要马上平卧 可适当散步约30分钟后睡觉 睡觉时可将上半身垫高30度 尽量朝向手术的一侧睡觉 3 如果有返酸 易饱胀 呛咳等不适感 不必紧张 经过上述的饮食和体位的调整措施后 一般可以缓解 如仍不能缓解 您可以服用一些药物如奥美拉唑 吗叮林等加以控制 如果有腹泻症状 往往与手术后胃肠功能紊乱有关 除了注意食物要清洁外 应避免进油腻食物 以免加重腹泻 严重时可服用止泻药物 4 应坚持长期定期随访 术后2年内每三月复查1次 之后每半年复查1次 至第五年后可延长至每年复查1次 5 如果需要接受术后放 化疗 一般于术后3 4周开始 具体各方案医生视情况而定