儿童支气管哮喘防治.ppt

儿童支气管哮喘诊断与防治 湖北省宜昌市第一人民医院儿科吴中华 内容 支气管哮喘的定义支气管哮喘的病因儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的鉴别诊断儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的治疗儿童哮喘防治教育与管理儿童哮喘病例分享 支气管哮喘的定义 可逆性气流受限当接触物理 化学 生物等刺激因素时 发生广泛多变的 气道高反应性这种慢性炎症导致易感个体 气道慢性炎症性疾病炎性细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞等 气道结构细胞 气道平滑肌细胞和上皮细胞等 和细胞组分共同参与 反复发作的喘息 咳嗽 气促 胸闷常在夜间和 或 清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 儿童支气管哮喘的病因 儿童哮喘大多临床发作前除受凉 呼吸道感染因素外还可能找到其它诱因 实际上很多情况与吸入物有关 这些因素有室内变应原 如室尘螨 动物变应原 蟑螂变应原 真菌 室外变应原 如花粉 真菌 吸烟 儿童主要是被动吸烟 空气污染 室外污染物 室内污染物 过敏性鼻炎主要与汽车尾气有关 此外天气 社会经济因素 饮食和药物 肥胖 家庭大小也有影响 夏季哮喘的急性发作 很多患者与过量冷饮 空调冷气有关 遗传因素流行病学资料 约30 40 有家族哮喘疾病史 约50 60 有家族过敏疾病史 特应性 哮喘病人对变应原的易感性 主要表现为体内总IgE和特异性IgE水平增高 豚草花粉栎树花粉 杂草花粉槭树花粉 花粉过敏原 宠物 烟 儿童支气管哮喘的诊断 哮喘的诊断标准 1 具备典型症状者 具备典型的临床症状或体征 反复发作喘息 咳嗽 气促 胸闷 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 呼吸道感染及运动等有关 常在夜间和 或 清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息 咳嗽 气促和胸闷 哮喘诊断标准 2 无典型症状者 临床表现不典型者 无明显喘息或体征 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动激发试验阳性 证实存在可逆性气流受限 支气管舒张试验阳性 吸入速效 2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加 12 抗哮喘治疗有效 使用支气管舒张剂和口服 或吸入 糖皮质激素治疗1 2周后 FEV1增加 12 最大呼气流量每日变异率 连续监测1 2周 20 符合第1 4条或第4 5条者 可以诊断为哮喘 5岁以下儿童喘息的分类 早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失 早期起病的持续性喘息 3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期 部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现 也无家族过敏史 迟发性喘息 哮喘 有典型的特应症 往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征 前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别 儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制 不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类 识别出高危持续性哮喘患儿的重要性 80 以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有利于疾病的控制 哮喘预测指数 识别持续性哮喘高危患儿 哮喘预测指数 在过去1年喘息 4次 并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性 则建议开始哮喘规范治疗 次要危险因素 1 有食物变应原致敏的依据 2 外周血嗜酸性粒细胞 4 3 与感冒无关的喘息 如哮喘预测指数阳性 建议按哮喘规范治疗 主要危险因素 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原致敏的依据 儿童喘息的诊断性治疗和评估 抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2 6周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好 其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解 必须定期 3 6个月 重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘 CVA 是儿童慢性咳嗽最常见原因之一 以咳嗽为唯一或主要表现 不伴有明显喘息诊断依据 1 4项为诊断基本条件 咳嗽持续 4周 常在夜间和 或 清晨发作或加重 以干咳为主临床上无感染征象 或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和 或 PEF每日变异率 连续监测1 2周 20 个人或一 二级亲属特应性疾病史 或变应原检测阳性 哮喘诊断和评估的相关检查 肺功能检测 有助于哮喘确诊 也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一对于FEV1 正常预计值70 的疑似哮喘患儿 可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1 正常预计值70 的疑似哮喘患儿 选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性 过敏状态检测 气道无创炎症指标检测 有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童 尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童 均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定 有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞 呼出气一氧化氮 FeNO 水平 鉴别诊断 1 毛细支气管炎 常见于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒 副流感病毒 流感病毒 腺病毒等引起 好发于1岁内婴儿 以2 6月婴儿为多见 常在秋冬春季流行 主要表现为急起的咳嗽 气促 气喘 呼吸困难 两肺哮喘音及湿罗音 毛细支气管炎与支气管哮喘关系密切 患病后约有1 3发展为哮喘 2 支气管狭窄或软化 气管支气管软化 TBM 是由于呼吸道管腔纵行弹性纤维萎缩或气道软骨结构被破坏所致的管腔塌陷狭窄 引起小儿反复喘息 感染和慢性咳嗽的重要发育异常疾病 多为先天性 也可继发于其它呼吸系统疾病 常见生后即出现症状 并持续存在 每于感冒后加重 喘鸣音为双相性 纤维支气管镜或气道造影有助诊断 该病可随年龄增长而症状缓解 3 异物吸入 好发于幼儿及学龄前期 有吸入异物史 呛咳可有可无 并出现持久的哮鸣音或呼吸困难 并随体位变换时加重或减轻 以吸气困难和吸气性喘鸣为主 气喘表现为呼气性呼吸困难 呼气性喘鸣 异物如在一侧气管内 喘鸣音及其他体征仅限于患侧 有时尚可听到特殊拍击音 与哮喘体征表现为双侧明显不同 胸部X线检查可有纵隔摆动 或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致 如X线检查阴性 仍不能除外异物 可作支气管镜检查 明确诊断并取出异物 4 其它疾病 肺结核胃食管返流鼻窦炎下呼吸道反复感染肺支气管发育不良先天畸形所致气道狭窄其他等 儿童支气管哮喘的分期与分级 哮喘分期 突然发生喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 或原有症状急剧加重 急性发作期 近3个月内不同频度和 或 不同程度地出现过喘息 咳嗽 气促 胸闷等症状 慢性持续期 经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 临床缓解期 哮喘的分级 病情严重程度的分级 主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿 作为制定起始治疗方案级别的依据控制水平的分级 用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘急性发作严重度分级 应对哮喘急性发作病情作出正确评估 以便给予及时有效的紧急治疗 疾病严重程度分级 控制水平的分级 哮喘急性发作严重度分级 儿童支气管哮喘的治疗 治疗的目标 达到并维持症状的控制维持正常活动 包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡 防治原则 防治原则 越早越好长期 持续 规范 个体化药物和非药物治疗相结合 治疗包括 急性发作期 快速缓解症状 如平喘 抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期 防止症状加重和预防复发 并做好自我管理 5岁儿童哮喘的长期治疗方案 5岁儿童哮喘的长期治疗方案 一级 二级 三级 四级 降级治疗 间断发作 轻度持续 中度持续 严重持续 适级开始治疗哮喘控制至少3个月再考虑降级治疗 哮喘长期治疗 阶梯式方案 长期治疗方案的选择与调整 起始治疗 根据病情严重程度分级 选择第2级 第3级或第4级治疗方案 每1 3个月审核1次 哮喘控制 部分控制 未控制 维持至少3个月 治疗方案可考虑降级 直至确定维持哮喘控制的最小剂量 可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术 遵循用药方案的情况 变应原回避和其他触发因素等情况 升级或越级治疗直至达到控制 急性发作期的治疗 主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应 在原基础上进行个体化治疗危重哮喘 哮喘危重状态 哮喘持续状态 哮喘急性发作经合理治疗后 仍有严重或进行性呼吸困难者危及生命的哮喘发作 支气管阻塞未及时得到缓解 可迅速发展为呼吸衰竭 直接威胁生命对任何危重哮喘患儿应供氧以维持血氧饱和度在0 92 0 95以上 心肺监护 监测血气和通气功能 哮喘急性发作的医院治疗流程 1 初始评估病史 体格与辅助检查 听诊 辅助呼吸肌活动或三凹征 心率 呼吸频率 PEF或PEV1 血氧饱和度 危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查 初始治疗吸氧使血氧饱和度 0 95通常用雾化器吸入速效 2受体激动剂 1h内每20分钟1次 或用pMDI经储雾罐吸入无即刻反应 或患儿近期口服糖皮质激素 或为严重发作 则给予全身性糖皮质激素禁用镇静剂 重新评估体检 PEF或PEV1 血氧饱和度 其他必要检查 哮喘急性发作的医院治疗流程 2 中度发作PEP达预计值或个人最佳值的60 80 体格检查 中度症状 辅助呼吸肌活动和三凹征治疗氧疗每1 4小时联合雾化吸入速效 2受体激动剂和抗胆碱能药物考虑使用全身性糖皮质激素在有改善的情况下 继续治疗1 3h 重度发作病史 高危患儿体格检查 在休息时出现重度症状 三凹征明显PEP 预计值或个人最佳值的60 在初始治疗后无改善治疗氧疗联合雾化吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药物全身性糖皮质激素静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用 2受体激动剂 效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查 正常PEF 70 无呼吸窘迫血氧饱和度 0 95 1 2h内疗效不完全病史 高危患儿体格检查 轻至中度症状PEF 70 血氧饱和度无改善 1h内疗效差病史 高危患儿体格检查 重度症状 嗜睡 烦躁 意识模糊PEF6kPaPaO2 8kPa 吸空气时 哮喘急性发作的医院治疗流程 3 回家处理继续吸入 2受体激动剂大多数病例可短期给予口服糖皮质激素 同时吸入糖皮质激素教育患儿正确用药执行活动计划密切进行随访治疗 收住院氧疗吸入 2受体激动剂或 抗胆碱能药物全身性糖皮质激素静脉给茶碱类药物监测PEF 血氧饱和度 脉搏及茶碱血药浓度 收重症监护病房吸氧每1 4小时吸入 2受体激动剂或持续地吸入 2受体激动剂 抗胆碱能药物静脉给予糖皮质激素静脉给予茶碱类药物考虑静脉使用 2受体激动剂考虑气管插管和机械通气 出院如PEF 预计值或个人最佳值的70 维持用口服 吸入型药物 缓解 无改善 6 12h 缓解 临床缓解期的处理 鼓励患儿坚持每日定时测量PEF 监测病情变化 记录哮喘日记注意有无哮喘发作先兆 一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状病情缓解后应继续使用长期控制药物控制治疗的剂量调整和疗程采取切实可行的预防措施 包括避免接触变应原 防止哮喘发作 保持病情长期控制和稳定治疗并存疾病 如过敏性鼻炎 鼻窦炎及胃食管反流等 治疗儿童哮喘常用的药物 治疗儿童哮喘的常用药物 糖皮质激素白三烯调节剂长效 2受体激动剂 LABA 缓释茶碱抗IgE抗体 有效治疗哮喘 控制药物 通过抗炎控制哮喘 缓解药物 解除支气管痉挛 缓解症状 速效吸入 2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效口服 2受体激动剂 主要作用机制包括 干扰花生四烯酸代谢 减少白三烯及前列腺素合成 抑制嗜酸性粒细胞的趋化及活化 抑制细胞因子合成 减少微血管渗漏 增加细胞膜上 2受体合成 降低气道高反应性等 糖皮质激素 全身循环 全身性副作用 Barnes N Eng J Med 1995 全身生物活性 80 90 咽下 10 20 在肺部沉积 胃肠吸收 经 首过效应 失活 哮喘抗炎的首选 吸入激素的代谢途径 用药方法 吸入给药 口服用药 肠道外给药 静脉 皮下 肌肉注射等 吸入器具 吸入器具 儿童哮喘吸入装置的选择 控制药物 吸入糖皮质激素 ICS ICS是哮喘长期控制的首选药物 可有效控制哮喘症状 改善生命质量 改善肺功能 减轻气道炎症和气道高反应性 减少哮喘发作 降低哮喘死亡率 控制药物 吸入型长效 2受体激动剂 LABA 包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的 5岁儿童哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速 按需用于治疗急性哮喘发作ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用 适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑 不应单独使用LABA 控制药物 长效口服 2受体激动剂 包括沙丁胺醇控释片 特布他林控释片 盐酸丙卡特罗 班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应 不主张长期使用对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用 控制药物 白三烯调节剂 包括白三烯受体拮抗剂 LTRA 国内主要用药 和白三烯合成酶 5 脂氧化酶 抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗 尤其适用于无法应用或不愿使用ICS 或伴过敏性鼻炎的患儿 可部分用于运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿 可以减少糖皮质激素的剂量 并提高ICS的疗效有证据表明LTRA可减少2 5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片 15岁 10mg 每日1次 6 14岁 5mg 每日1次 2 5岁 4mg 每日1次 孟鲁司特钠粒剂 4mg 可用于1岁以上儿童 控制药物 茶碱 茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释 或控释 茶碱 以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多 过量使用可致抽搐 昏迷 死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素 甲氰米胍 喹诺酮及酮替芬同时使用 控制药物 茶碱用法 口服用药有氨茶碱和控 缓 释型茶碱 用于轻 中度发作和维持治疗 每日6 10mg kg 分3次口服 控 缓 释型茶碱口服后昼夜血药浓度稳定 平喘作用可持续12小时或24小时 每日口服1 2次静脉用药多用于重症患者 24小时内未用过茶碱者 首剂4 6mg kg加入萄葡糖液中20 30分钟缓慢静注 然后以0 8 lmg kg h 维持约6小时 继续使用者 最好监测茶碱的血药浓度 2岁或6小时内用过茶碱者 首次剂量减半 茶碱的有效 安全的血药浓度为5 l5mg L 最好用缓释 或控释 茶碱 以维持昼夜稳定的血药浓度 控制药物 抗IgE抗体 对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵 仅适用于血清IgE明显升高 吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿 控制药物 抗过敏药物 口服抗组胺药物 如西替利嗪 氯雷他定 酮替芬等对哮喘的治疗作用有限有助于控制明显特应症体质者的哮喘 控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状 控制药物 变应原特异性免疫治疗 预防对其他变应原的致敏不主张多种变应原同时脱敏治疗注意可能出现的严重不良反应 包括急性全身过敏反应 过敏性休克 和哮喘严重发作 缓解药物 短效 2受体激动剂 SABA SABA是最有效 临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型 2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服 静脉或透皮给药 吸入给药 缓解哮喘急性症状的首选药物 适用于所有儿童哮喘 也可作为运动性哮喘的预防药物口服给药 一般用于轻 中度持续发作的患儿 尤其是无法吸入的年幼儿童静脉给药 持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者 缓解药物 全身型糖皮质激素 早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于 哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法 缓解药物 吸入抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物可舒张支气管起效较慢 长期使用不易产生耐药 不良反应少常与 2受体激动剂合用 尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿 缓解药物 茶碱 具舒张气道平滑肌 强心 利尿 扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘使用时应在ECG监测下使用 缓解药物 其他药物 抗菌药物多数哮喘发作无抗生素常规使用指征对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗免疫调节剂反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用中药 儿童哮喘防治教育与管理 教育内容 哮喘的本质 发病机制避免触发 诱发哮喘发作的各种因素的方法哮喘加重的先兆 症状规律及相应家庭自我处理方法自我监测 掌握PEF的测定方法 记哮喘日记 判定哮喘控制水平 选择合适的治疗方案了解控制及缓解药物的作用特点 吸入装置的使用方法及不良反应的预防和处理对策哮喘发作的征象 应急措施和急诊指征心理因素在儿童哮喘发病中的作用 门诊教育 集中教育 定点教育 媒体宣传 网络教育 医生教育 儿童哮喘防治教育 通过广播 电视 报纸 科普杂志等推广哮喘知识 与学校 社区卫生机构合作 有计划开展社区 患者 公众教育 通过座谈 交流会 哮喘学校和联谊会等进行系统的哮喘防治教育 最重要的基础教育和启蒙教育 是医患合作关系起始的个体化教育 普及哮喘知识 提高哮喘防治水平 定期举办哮喘学习培训班 应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识 中国哮喘联盟网 全球哮喘防治建议网等 教育方式 哮喘管理 建立医生与患者及家属间的伙伴关系 以医院专科门诊为基础 建立哮喘之家 哮喘俱乐部 哮喘联谊会等确定并减少与危险因素接触 减少患者对危险因素的接触 可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量建立哮喘专科病历 建立哮喘患者档案 制定长期防治计划 定期 1 3个月 随访评估 治疗和监测哮喘 通过评估 治疗和监测 达到并维持哮喘控制评估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的测定哮喘控制评估工具如C ACT和ACQ 患者可在就诊前或就诊期间完成自我评估 儿童哮喘病例分享 病例摘要 现病史 患儿张XX 女 5岁4月 因 反复咳嗽 喘息4年余 再发1周 入院既往史 出生后4个月 患儿 感冒 后出现咳嗽 喘息 夜间 晨起及运动后明显 支气管扩张剂 治疗有效 此后反复发作 每年2 3次 好发于季节交替时 2年前被诊断为 支气管哮喘 予 丙酸氟替卡松 孟鲁司特 等治疗 无症状后2个月自行停药 1年前给予 舒利迭 沙美特罗 丙酸氟替卡松 吸入治疗 因出现声音嘶哑又自行中止治疗 1周前患儿再次出现咳喘 伴气急 胸闷 活动受限 夜间憋醒2次 周 无发热 患者婴儿期有严重湿疹史 有过敏性鼻炎 其母有皮肤过敏 病历摘要 查体 T36 8 P110次 分 R44次 分 神志清 精神一般 自主体位 轻度三凹征 双肺闻及呼气相哮鸣音 伴呼气相延长 心腹无殊辅助检查 胸片提示两肺纹理增粗 透亮度增强 PPD试验阴性 血清总IgE 200IU L 皮肤点刺试验示屋尘螨 粉尘螨 肺功能检测示FEV1占预计值64 支气管舒张试验阳性 讨论 该患儿能否诊断为支气管哮喘 如果是 分期和分级如何 应为该患儿制定何种治疗方案 参考内容 根据患儿病史资料 诊断为支气管哮喘 未控制 第一次就诊时 处方舒利迭 50 100mg1吸Bid 沙丁胺醇按需使用 糠酸莫米松鼻喷雾剂每侧鼻孔50mgQd 口服孟鲁司特4mg 次Qn和氯雷他定5mg 次Qn同时 向家长详细讲解治疗的全过程 不能吸吸停停 半途而废 由专科医生亲自演示操作过程 教会其正确的吸入方法 注意事项及不良反应的预防措施 最大限度地消除其对长期吸药的顾虑和恐惧 教会患儿及家长正确使用峰流速仪并记哮喘日记 强调自我监控病情的重要性 嘱定期 1 3月 随访 发放咨询卡 随诊卡 以保证其与医生及时联系 若患者未按时复诊 则主动电话联系 以提高其依从性 谢谢