探索检验医师新型培训教育模式-检验医师的素质培养.doc

探索检验医师新型培训教育模式检验医师的素质培养首都医科大学附属北京同仁医院 鲁辛辛 顾海彤（100730）检验医学是当今医学领域发展最快的学科之一，技术的进步使简单的手工操作被自动化、系统化及规模化取代。然而，如何遵守循证医学理念，将有限的检验结果转化为可靠的疾病诊治信息，成为超越检验本身更重要的工作。精通检验技术、熟悉诊疗过程、善于沟通交流以及具备指导医疗行为能力的高素质医生，即检验医师，担负着从实验数据提供者转换为临床合作者的任务1、2、3。一、国内外发展趋势在美国，检验医师称为临床检验病理专科医师，其专业涵盖了目前我国医疗体系中临床检验和临床病理两大独立专业的工作职能和范围。成为这样的检验医师是个相当漫长的过程：1.首先要取得美国医师执照，具体程序如下：4年的非医学专业大学毕业获得学士学位，然后申请美国医学院入学考试，考试合格后经过3年医学专业学习和1年临床专业实习，合格后授予医学博士学位（MD）。然后经过美国国家医学考试委员会组织的美国医师执照考试，考试合格后领取执业医师执照。2.获得美国病理学委员会组织的病理医师资格认证。有了医师执照还不是一个合格的病理医师，还需要参加为期5年的病理学专业医师培训，分住院病理医师培训计划和专科病理医师培训计划两阶段。第一阶段结束后参加考试，合格后可以获得初级资格证书，然后进行第二阶段培训，再参加专业认证考试，通过后才能受聘为临床病理学主治医师。在美国要成为一名合格合法的检验医师要15年左右，所以他们的专业功底深厚 4、5。欧盟国家（如英国、法国与德国）及澳大利亚、新西兰及日本等发达国家对于检验医师的教育培训都有相似之处，即完成医学院本科教育4-6年后再教育，通过临床实习及住院医师学习4年，经统一考试获得从事临床实验室医学技术工作资格，最后申请临床病理学专科执业资格，获得亚专业证书，如临床生物化学、临床微生物学、临床血液学、临床免疫学、外科病理学等等。例如澳大利亚的泛澳大利亚病理学家皇家学会会员资格（the Fellowship of the Royal College of Pathologists of Australasia, FRCPA），新西兰、中国香港、新加坡及马来西亚已成为该组织正式成员。当然，国外的情况和我们有较大区别，其发展模式不一定完全适合我国。因此，建立自身理论体系，构建我国检验医师培养模式十分必要。我国在2003年10月成立中国医师协会检验医师分会，2004年卫生部在专科医师准入制度的试点学科中将检验医师准入列入其中，2005年北京市卫生局正式将检验医师纳入住院医师规范化培训体系中，从此检验医师得到同行专家的关注。我国的培训准入模式是获得职业医师资格的本科毕业医师，经过3年的轮转培训（临床14个月，检验22个月），国家统一考试合格后进入检验科亚专业轮转2年，总培训时间为5年6、7，之后要参加出科考试，合格后方可成为名誉上的检验医师，以后的职称将进入医师系列。现将国内外检验医师培养现状不同以及检验医师与技师的不同做一对比，见表1及表2。表1 国内外检验医师培养现状比较国内国外（以美国为例）学制5年临床医学教育+3年专科培训4年综合大学教育+4年医学基础学科教育+1年毕业后培训+3-7年专业资格证书培训课程设置少，主要为临床医学培训、执业医师考试、检验医学培训多，内外科、妇产科、儿科、预防医学、心理学和解剖学、行为科学、生物化学、微生物学、病理学、药理学、生理学、营养学、老年医学、分子和细胞生物学 考核通过全国职业医师资格考试及卫生管理部门设置的专科阶段考试即可，维持终生通过美国医师资格证考试和美国病理协会颁发的专科资格证书及亚专业证书。证书有效期7-10年获得称谓检验医师临床检验病理专科医师，如化学病理学家、儿科病理学家、皮肤病理学家、神经病理学家、医学微生物学家、细胞病理学家、分子遗传病理学家等岗位定向主要负责对结果的判断及提供检验结果的临床应用，知识咨询和与临床医生的直接沟通，并定期参与临床病例讨论和查房等实验室主任的培养：学习仪器使用、方法学、质量控制、新方法、新仪器的评价、实验室管理、结果解释及与疾病的相关性研究人员的培养：如何建立新的试验方法、改进实验室操作等综合能力专业技术、医学知识、管理能力有待完善专业技术、医学知识、管理能力非常强 表2 国内检验医师和检验技师培养差异比较检验医师检验技师准入制度本科专业为临床医学本科专业为医学检验培训模式临床轮转14个月，能独立管理病人（包括独立值班、书写病历，参与查房），有处方权检验科科内轮转22个月临床轮转3个月，不能独立管理病人，属于见习医师临床轮转结束后回到检验科科内一直轮转阶段考试第1年获得执业医师资格证书，是执业医师的一个分支类别第3年通过医疗管理部门设置的住院医师第二阶段考试（理论笔试和临床操作实践考试）获得检验技师资格证即可人员比例10%90%工作地点检验科检验科岗位定位主要负责对结果的判断及提供检验结果的临床应用，知识咨询和与临床医生的直接沟通，并定期参与临床病例讨论和查房等主要从事医学检验的日常各项操作及对结果的初步判断；包括对待测检验标本的检验技术操作、质量控制、仪器校准维护等技术性的检验医学临床应用工作培训管理要求临床沟通能力培训、临床理论和技能培训、临床思维能力培训（病例分析）、检验专业能力考核、综述能力考核英语水平考核、生物安全考核检验专业能力考核（生化、免疫、血液、输血、微生物、分子、基础检验各专业）、英语水平考核、生物安全考核发展方向精通检验技术、熟悉诊疗过程、善于临床沟通交流以及具备指导医疗行为能力的高素质人才掌握现代化高新的医学检验分析技术和仪器设备的使用、校准，能准确提供正确的检查数据的人才二、同仁经验首都医科大学附属北京同仁医院经过6年的检验医师培训体系研究建设，设计了一套检验医师/技师培训方案 8，取得初步经验，供同行借鉴。1. 建设新型检验科组织结构 根据ISO15189 建立医疗及技术平台管理体系；检验人员分检验技师、检验医师、研究员、护士及辅医；设立医师的重点专业为感染性疾病、血液遗传性疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病及全科医学；设正高/副高/主治（主管）为：1 / 4 / 8（医师系列）和1 / 6 / 18（技师系列）的比例；全科医师模拟“片儿警”的工作模式，1人负责与本人专业相关临床科室，管辖所属范围内的全部业务。2. 确立检验医师岗位 2.1由主任医师/博士研究生导师统领全队，培训负责人为有20年临床工作经验的副主任医师。检验医师均为医学背景的硕士学位或以上人员组成，涵盖临床微生物学、临床免疫学、临床血液学及临床生物化学等专业，每一专业培养医师2-3人，保证学科发展的人才基础。2.2按专业需求及性格特点，将临床科室分配给每位检验医师，每人“承包”固定的科室，似“片儿警”的工作方式，除固定参加查房、病例讨论、疑难病例会诊外，科室发生任何与检验科有关的事宜，均可找“片儿警”解决，如同首诊负责制一样，最终通过这一检验医师反馈各种需要解答的问题。在实践中专科检验医师转变成具有专业特色的全科检验医师。更重要的是人员固定，让临床第一时间想到“有问题找检验医师”的沟通模式，使得沟通渠道便捷有效，检验医师与临床医师成为了默契的“合作者”。3 建立人才培养锻炼实践模式，在临床实践中成长 3.1 建立临床查房、参与病例讨论及会诊制度。检验医师按照承包科室的范围每周在固定时间参加临床专科查房及疑难病例、死亡病例讨论。通过查看病人，阅览病史，参与病情分析、诊断和鉴别诊断以及治疗方案讨论等医疗行为，帮助检验医师临床知识和技能的学习。参加疑难病例讨论，有效提高检验医师临床思维与逻辑分析能力，提高亲临一线解决问题的经验。3.2 危急值及重要检验结果报告制度。临床医疗过程中最重要的是快速获得有价值的医疗信息，除了有助临床医生选择治疗方案，也可帮助他们规避医疗风险9、10。我院开放信息平台，将医生工作站HIS系统和检验平台LIS系统对接，使得各个医疗工作区电脑即刻得到检验结果，遵循危急值管理制度在第一时间报告临床医师。同时安装了临床运行病历和既往病历对接，在检验科可以浏览住院病人病程记录及长短期医嘱，据此检验医师可对重要检验结果进行理性分析，积累诊疗经验，预测病情。3.3 建立医学咨询门诊和专科门诊制度。通过与医院协商，建立了专科检验医师出诊制，如呼吸科、消化科、全科医学等，每周固定时间开放。出门诊的检验医师为有处方权中级以上职称，除解决专科诊病人看病需要，同时解答来自临床医护人员及广大患者有关检验医学 ，包括检验报告单的临床解释，进一步诊治建议，疾病的诊断与预防等各种问题。由于具有临床专业和检验专业的双重背景，因此，检验医师了解临床最新动态，掌握规范化的诊断流程与用药原则。3.4 建立双向沟通检验平台和检验医学学术讲座制度。在医院内网建立了检验平台，随时发布检验新项目和新进展论述。介绍检验项目、方法学和临床意义，征求临床对项目的意见，改进意见迅速反馈到信息平台上，供全院医护人员学习。 医学学术讲座制度可以充分发挥检验医师的主观能动性，通过对文献资料的检索和总结，向广大临床医护人员介绍检验医学新技术、新进展和质量管理工作，总结临床与检验双方面需要改进的问题，锻炼了检验医师队伍。4 实行检验医师教学制度，将临床知识贯穿实验诊断教学中教学能力是高素质检验医师必备的本领之一。为了锻炼检验医师的综合素质，要求中级以上的检验医师参加实验诊断理论及实验课的教学。每位授课教师必须有教学论文，学会在工作中总结教学经验，达到教书育人的目的。4.1 在职教育 医学从业人员要实行终身教育，这是现代医学提出的要求。检验科要参与多层次多方面的继续教育（包括教育与被教育）。如每年向全院发布细菌耐药趋势通报；针对新仪器、设备和新项目组织专题讲座；对实验室质控工作及方法进行宣讲等。另外，应有关科室的要求对有关问题进行专题讲座。如针对医护人员反复进行标本采集专题讲座、应心血管科要求对目前心梗诊断、溶栓抗凝监测指标进行研讨、应感染科室要求进行快速判断感染的生物标记物讲座等。除了积极主动参加全院和临床有关科室继续教育工作外，还鼓励和规定检验医师参加中华医学会专业继教讲课和院内临床各科开展的继教课及临床病理讨论，以丰富临床知识，了解专业最新诊疗标准及指南，知识上有储备的检验医师与临床医师交流和沟通时才会得到尊重，才能平等对话。4.2在校教育 加强临床医学与检验医学的联系属于一种系统工程11。在教学实践中我们发现，如果授课教员能够多结合临床案例讲授，学生学习兴趣就浓厚，知识掌握就越牢固。因此，我们要求参加授课的检验医师在平时临床工作过程中有意识地积累临床病案资料，根据教学需要，挑选典型病例，用于课堂理论知识讲授。在总论涉及临检、生化和免疫教学中强调实验的临床评估，从实用角度增加医院感染作为临床微生物学授课的重要内容；在病例讨论中注重增加新的检验项目的临床应用，紧跟检验医学的发展趋势。5 建立临床能力量化考核和日常工作评价体系临床能力考核不仅是衡量检验培训质量的标尺，而且对在培医师及各专业组完成培训计划起到了积极的监督与导向作用。通过规范、严格的考核可以客观评价检验医师的培训效果。5.1轮转培训期间的检验医师 按照专科培训要求完成考核手册规定的内容，包括医德医风、临床理论和技能及专业文献阅读速度几个方面，同时要求在各个专业组轮转期间至少完成1篇综述或本专业最新进展的译文。 5.2结束轮转培训，参加工作的检验医师 在日常工作中设定评价体系，内容包括：每月是否按时参加查房和病例讨论；每月科内检验医师继续教育学习例会上参与的积极性评价（如提供临床交流案例、经验，讲授学科最新进展的主题发言）；每月月巡诊总结报告的完成和反馈措施的完成情况；临床医护人员的年终满意度反馈意见12；每年学术论文书写情况。上述5个方面量化为百分制，年终由科主任、医师主管、检验科专业组组长共同打分，低于80分为不合格，督促该人员持续改进，以此作为职称聘任参考条件之一。6 建立临床科研合作制度检验医学科研水平通常与一个国家的整体科技水平密切相关，检验医学科研发达的国家（地区）不仅是世界科技革命中心，同时也是高水平医学人才的摇篮。中国科学院测量与地球物理研究所研究员郝晓光曾说过“思想是科研的灵魂”，检验医师就要做有思想的人，站在主持和主动位置参与科研课题的设计和实施，是大势所趋。参加科研能让我们更多地接触前沿知识，开阔视野、拓宽思路，而且我们比临床科研人员更了解科研操作的种种规程、科研实验研究的重要环节及需要解决的重中之重。6.1 积极配合临床医师的科研协作要求 临床医学要从医疗、教学、科研等多方面提高水平，检验科承担着大量的检验项目，因此全面开展质量控制工作，是提高检验质量、做好各项科研课题的前提。检验医师参与到临床科研课题研究中去，有利于加深对临床医学知识的理解，紧跟学科发展前沿，更重要的是能掌握检验医学在临床科研中的应用规律，是检验医师临床思维能力培养的最好方式。6.2 在检验医学领域主动邀请临床医师参与临床科研协作 让临床医师配合我们做好临床病人资料的收集与整理工作，让检验医学活动更好地符合临床的需要，通过建立适合检验医学科的科研模式，积累工作经验，申报较高级别的科研基金资助，最终提高整体科研水平和规模并将成果应用于临床实践。三、存在的问题自从我国实验室检验医师岗位设置出台以来问题诸多。国外的检验医师管理模式还没有引入，现有的检验医师管理办法、考核准入机制、编制和岗位确认、医师与技师的功能分离、薪酬分配及职称评定等方面存在较多不完善之处。由于缺乏制度化、合法化及规范化的培训方式，检验医师良莠不齐，因此需要相关部门通过法律法规的形式确定。检验医师培养在国内还有很长的路要走，除培训基地不断探索提高检验医师的专业素质外，更重要的是依靠自身的努力，做一个称职的临床和实验室问题的解决者，做一个疾病诊疗方案的参与者，当这一切成为弥补临床与实验室间缝隙时，检验医师的功能将得以体现。参考文献：1 VM Katoch , Recognizing the Laboratory Physicians. Journal of Laboratory Physicians. 2009; 1(1) 1 2 Kumasa K. What should a laboratory physician expect from a microbiology laboratory. Rinsho Byori.2000 ;48 (10): 926-303 丛玉隆. 加强检验科与临床交流促进检验科与临床结合J . 中华检验医学杂志.2006 ;29 (1) :225.4 Lwatani Y. Clinical laboratory physicians and postgraduate training for laboratory technologists. Rinsho Byori ,2000 ;48 (9): 858-95张曼, 尚红.检验专科医师培训与管理.人民卫生出版社,2011（1）：36陈川,粟军,秦莉. 我国检验医师培养的现状及对策分析.中国医学教育. 2011;25(3):322-237罗素新. 实施卓越医师教育培养计划的思考. 中华医学教育探索杂志.2012;11(6):617-198鲁辛辛,岳燕,吴薇. 检验医师队伍的建设与探索. 中华检验医学杂志.2008;31(5):585-86 9 Murakami J. Task analysis of clinicallaboratoryphysicianin acute hospital. Rinsho Byori.2013 ;61(6):541-610 Tsuchiya T. Laboratorymanagement fee;laboratoryphysicians work at university hospital. Rinsho Byori.2013 ;61(6):518-30.11 Naugler C. Laboratory test use and primary care physician supply. Can Fam Physician, 2013 ;59 (5): e240-e245.12 Addis Z,Birhan W,Derseh D,Sahle B,Gizaw N.Physicians and nurses satisfaction with the clinicallaboratoryservice of gondar university hospital, northwest Ethiopia. Am J Clin Pathol.2013;140(3):324-8.