内科住院病历(女)模板.doc

住院病历（女） 姓名： 出生地： 性别： 民族： 年龄： 入院日期： 婚姻： 记录日期： 职业： 病史陈述者： 现住址： 可靠程度： 工作单位： 电话：病史 主诉 咳嗽、咳痰2月，加重并伴随胸痛、喘息半月。 现病史 患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿，呈进行性加重，伴有面部毛细血管扩张，颈静脉充盈，偶尔出现憋气，无胸闷、咳嗽、咯血及胸痛等症状；入院前3天赴本院皮肤科就诊，建议就诊于我科，今于我科查胸部CT提示右肺肿物，门诊以“肺癌、上腔静脉综合征”收入院。自发病以来，精神食欲佳，睡眠可，二便正常，体重无显著变化。 既往史 患者一向健康，无住院史。否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核、手术外伤及输血史，无药物及食物过敏史，免疫接种史不详。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：除了偶尔憋气，无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。 循环系统：无心悸、气促、下肢水肿、心前区疼痛、血压增高等。 消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、嗳气、腹胀、腹痛、便秘等。 泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿、会阴瘙痒、溃疡等。 造血系统：无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。 内分泌系统与代谢：轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。 神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。 精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、定向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。 个人史 原籍天津，否认外地久居史。无疫区接触史，吸烟30年，每天两包，无饮酒，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无婚外性行为、不洁性交史。 月经史 15 4-5（分子）28-30（分母） LMP7月26，无血块及痛经史，白带量不多，无异味。 婚姻史 适龄结婚，爱人体健。 生育史 育有1子，体健。 家族史 父母因恶性肿瘤（具体家属不愿透露）去世，家族中无高血压、心脏病、血友病等遗传性疾病，无结核、肝炎、性病等传染性疾病史。体格检查 体温36.5。C ，脉搏99bpm ，呼吸23bpm，血压115/75mmHg。 一般状况 发育正常，营养中等，体型偏胖，神志清楚，精神状态佳，面容安静，自主体位，查体合作。 皮肤、黏膜 颜色紫红色，毛细血管扩张，温度微高，弹性较好，毛发分布均匀，无水肿、黄染、紫绀、肿块、肝掌、蜘蛛痣等，皮下脂肪丰满。 淋巴结 12组浅表淋巴结耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结均无肿大。 头部 头颅无畸形，无肿块、压痛、瘢痕，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无异常活动。 眼：眉毛分布均匀，无脱落，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，上、下泪点无红肿及异常分泌物，眼球运动正常，无凸出、震颤、斜视，睑结膜无充血、水肿、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无白斑、软化、溃疡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，瞳孔直接对光反射及间接对光反射存在，集合反射正常。 耳：两侧耳廓对称，无畸形、分泌物，牵拉无疼痛，外耳道皮肤正常，无溢液，乳突无压痛，双耳听力正常且一致。 鼻：皮肤红肿，左、右鼻道通畅，鼻前庭未见疖、痈，无畸形、鼻翼煽动、出血，鼻中隔无偏曲，上颌窦、额窦、筛窦均无压痛，蝶窦无触及。 口腔：无异味，无张口呼吸，唇无畸形，色泽红润，无溃疡、色素沉着、疱疹，牙齿排列整齐，牙龈鲜红，无肿胀、溃疡、出血，舌大小正常，运动自如，伸舌无偏斜，无震颤，无杨梅舌，口腔黏膜光滑，无出血点、溃疡、色素沉着，咽充血，无异常分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中，扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜，发音清晰，无嘶哑，露齿、鼓腮正常，腮腺无肿大及压痛，双侧咬肌力量正常。 颈部 对称，运动自如，无抵抗，无颈项强直，颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，无包块，气管居中，甲状腺无肿大、结节，无血管杂音。 胸部 皮肤红肿，胸廓对称，无畸形，无局部隆起、压痛、皮下气肿及静脉曲张，呼吸节律规则，两侧对称，以腹式呼吸为主。乳头等高，无红肿、压痛。 肺脏 视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及缩窄，三凹征阴性。 触诊：两侧胸廓扩张度对称，语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，无胸膜摩擦音，语音共振正常。 心脏 视诊：无心前区隆起，心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内0.5cm，无搏动弥散及震颤，心前区无异常搏动。 触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举性搏动，搏动范围约2cm，心前区无异常搏动，心前区各瓣膜区无震颤，未触及心包摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9 注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm 心界正常 听诊：心率齐，心音有力，未闻及心音分裂及额外心音，无心脏杂音，未闻及心包摩擦音。 周围血管征 脉率齐，两侧桡动脉、股动脉、足背动脉搏动对称、有力，无奇脉、毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。 腹部 视诊：腹部平坦，腹壁皮肤正常，未见色素沉着、瘢痕、疝，体毛分布正常，以腹式呼吸为主，未见脐部静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹壁柔软，无张力增高，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无波动感及振水音，肝脾脏肋下未触及，麦氏点无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音及摩擦音。 叩诊：腹部叩诊鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝脾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱叩诊无浊音，肋脊角无叩痛。 脊柱四肢 脊柱无侧凸，活动自如，背肌平，脊柱无压痛及叩击痛，上、下肢关节无畸形、功能障碍、触痛、肿胀，无杵状指，浮髌试验正常，双侧肌肉对称，无萎缩，肌力5级。 肛门及直肠 未查。 外生殖器 未查。 神经系统 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常引出，腹壁反射正常引出，巴宾斯基征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征阴性，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁金斯基征阴性。 实验室检查 血象：WBC12.71109/L，RBC4.62109/L，HB138g/L,PLT208109/L，中性粒细胞百分比77.8%，淋巴细胞百分比13.9%，单核细胞百分比7.1%，嗜酸性粒细胞百分比1.1%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%。 尿常规：深黄色，酸性，尿比重1.020，蛋白（），糖（），酮体（），尿胆原正常，尿胆红素（）。 便常规：褐色，软便。RBC、WBC、虫卵及潜血试验均阴性。 胸部CT：纵隔内肿物，边界不清，与邻近组织分界不清，密度不均匀，局部高密度影。纵隔密度增高，双侧腋窝及纵隔多发增大淋巴结。右上肺门区软组织肿块影，截面积约4430mm，右上叶部分支气管闭塞，多发磨玻璃密度及斑片影。两肺透过度不均匀，间质纹理增多。气管至段支气管管腔通畅。两肺门不大。心影不大，心包增宽。双侧胸膜无明显增厚。肝内钙化点。皮下脂肪密度增高。摘要 患者王树安，男，46岁，农民。因20多天前面、颈出现红肿且进行性加重，面部毛细血管扩张，颈静脉充盈而于2013年5月2号入院。 体检：T：36.5。C，P：99bpm，R：23bpm，BP:115/75mmHg，慢性病容，神智清楚。毛发分布均匀，头发无脱落，皮肤弹性好。头颅五官无畸形。扁桃体无充血。胸壁无压痛，两侧语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音正常，语音共振无减弱，无干、湿啰音。心界无扩大，心率99bpm，心律齐，无杂音。腹部平坦，无包块、压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。 本院检查：血象WBC、中性粒细胞升高，淋巴细胞降低，其余无异常。尿、便常规无异常。CT提示右上叶及纵膈内肿物影，双侧腋窝及纵膈多发增大淋巴结，两肺间质纹理增多，少量心包积液，皮下脂肪密度增高。 印象诊断： 1.右肺癌 2.上腔静脉综合征 医师签名：王莉