CMA计量认证申请书填写范本

Comment d1 由受理部门填写 Comment d2 填写的实验室名称须 与营业执照一致 Comment d3 有主管部门填写 无 则留空 Comment d4 必须填写正式提出申 请当天的日期 1 受理号 受理日期 年 月 日 实验室资质认定 申请书 实验室名称 盖章 XXX实验室 主管部门名称 盖章 XXX局 委 申 请 日 期 X年 X月 X日 国 家 认 证 认 可 监 督 管 理 委 员 会 编 制 2 填 表 须 知 1 用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 字 迹 要 清 楚 2 填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 但 须 连 同 正 页 编 为 第 页 共 页 3 主 管 部 门 是 指 实 验 室 的 行 业 行 政 主 管 部 门 若 无 行 业 行 政 主 管 部 门 的 此 项 不 填 4 本 申 请 书 所 选 内 划 5 本 申 请 书 须 经 实 验 室 法 定 代 表 人 或 被 授 权 人 签 名 有 效 6 本 申 请 书 适 用 与 首 次 复 查 和 扩 项 评 审 的 申 请 Comment d5 复查与扩项可同时勾 选提出申请 0 1 实验室概 况 1 1 实 验 室 名 称 XXX实验 室 地 址 广州市白云大道金 钟 路 22881号 3楼 邮 编 510405 传 真 020 88888888 E mail 11111 负 责 人 张 三 职 务 所 长 电 话 020 88888889 手 机 12345678912 联 络 人 李四 职 务 检测 部部 长 电 话 020 88888886手 机 12345678913 1 2 所 属 法 人 单 位 名 称 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 地 址 邮 编 传 真 E mail 负 责 人 职 务 电 话 1 3 主 管 部 门 名 称 若 无 主 管 部 门 的 此 项 不 填 XXX局 委 地 址 广州市 XX路 XX号 邮 编 510405 传 真 020 88888885 E mail 11122 负 责 人 王五 职 务 局 长 电 话 020 88888883 1 4 实 验 室 设 施 特 点 固 定 临 时 可 移 动 多 场 所 1 5 法 人 类 别 1 5 1独 立 法 人 实 验 室 社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1 5 2实 验 室 所 属 法 人 非 独 立 法 人 实 验 室 填 此 项 社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2 申 请 类 型 及 证 书 状 况 2 1计 量 认 证 首 次 扩 项 复 查 其 他 2 2计量认证 授权 首 次 扩 项 复 查 其 他 2 3计量认证 验 收 首 次 扩 项 复 查 其 他 Comment d6 多场所实验室填写 1 2 4 获 取 证 书 情 况 计量认证证书编号 2006XXXXXU 证书有效截止日 X年 X月 X日 授权证书编号 证书有效截止日 验收证书编号 证书有效截止日 3 申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 XX检测 4 实 验 室 资 源 4 1实 验 室 总 人 数 42名 高 级 专 业 技 术 职 称 6名 占 14 3 中 级 专 业 技 术 职 称 10 名 占 23 8 初 级 专 业 技 术 职 称 12 名 占 28 6 其 他 10名 占 23 8 4 2实 验 室 资 产 情 况 固 定 资 产 原 值 100 万 元 仪 器 设 备 总 数 20 台 套 产 权 状 况 自 有 100 租 用 合 资 4 3实 验 室 总 面 积 100 m2 检 测 室 面 积 50 m2 温 恒 面 积 40 m2 户 外 检 验 场 地 面 积 10 m2 4 4多 场 所 名 称 地 点 适 用 时 5 附 表 附 表 1 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表 附 表 2 1 授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表 附 表 2 2 授 权 签 字 人 申 请 表 附 表 3 组 织 机 构 框 图 附 表 4 实 验 室 人 员 一 览 表 2 附 表 5 仪 器 设 备 标 准 物 质 配 置 一 览 表 6 提 交 材 料 清 单 一 独立法人实验室提供 1 实验室资质认定申请书 一份 附规定格式电子文本 2 有效的营业执照 或事业单位法人证书及其他法人证明文件 复印件 各一份 需提交原件核对 3 有效的组织机构代码证复印件 各一份 需提交原件核对 4 专业技术人员 包括技术管理者与授权签字人 管理人员劳动关系证明 社保部门盖章确认的社 保证明 复印件 一份 需提交原件核对 5 法定代表人的身份证件复印件 一份 6 委托他人办理的 提交加盖申请人印章的书面委托书和被委托人的身份证件复印件 一份 需提 交被委托人身份证件原件核对 二 非独立法人实验室提供 第 一 项独立法人实验室 中除 第 5 点 以外的其他全部材料 另外 还需提供 1 所属法人单位营业执照 或事业法人证书及其他法人证明文件 和组织机构代码证复印件 各一 份 需提交原件核对 2 法人授权文件 一份 3 实验室设立批文 一份 4 最高管理者的任命文件 一份 三 外资实验室提供 第 一 项独立法人实验室 所有材料 另外还需提供 1 我国境内会计师事务所出具的注册资本证明 一份 2 境外从事相关检测 校准业务的证明 即所在国家或地区颁发的检验检测资格认定证书 复印件 一份 需提交原件核对 需同时提交中文翻译文本 并附我国公证机构出具的原件与中文翻译文本 一致的证明文件 3 7 实 验 室 声 明 7 1 本实验室遵守 中华人民共和国计量法 中华人民共和国标准化法 中华人民共和 国产品质量法 中华人民共和国认证认可条例 实验室和检查机构资质认定管理办法 等相关法律 法规及规章的规定 7 2 经对照 实验室资质认定评审准则 及相关规定 本实验室满足实验室资质认定评审准 则就及相关规定要求 7 3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息 7 4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用 实验室法定代表人签名 张 三 日期 X 年 X 月 X 日 实验室被授权人签名 日期 非法人实验室填此项 Comment d7 扩项项目请在限制范 围或说明栏里注明 扩项 4 附表 1 申请资质认定检测能力表 注 检测产品 类别 按领域类别 产品类别 产品 或领域类别 参数类别 参数分类排序 如申请项目既有产品又 有参数须分别填表 具备检测产品全部参数能力的 不必注明所检参数 只具备检测产品部分参数能力的 在 说明 中注明能检或不能 检的参数名称 申请资质认定的检测能力 依据标准一般为国家 行业 地方标准 其他标准或方法应在 说明 中予以注明 限制范围或说明 指对采用的标准 方法 量程 客户等的限制 多场所的实验室 应按地点分别填写本表 检测项目 参数 序号 检测产品 类别 序号 名称 检测标准 方法 名称及 编号 含年号 限制范围或 说明 1 水温 水质 水温的测定 温度计或 颠倒温度计测定法 GB T13195 1991 2 浊度 浊度的测定 分光光度法 目视比浊法 GB T13200 1991一 水 含大 气降水 和废水 Comment d8 所有授权签字人 包 括已批准的与新增的 都需填进该表 5 附 表 2 1 授权签字人申请一栏表 姓 名 序号 正 体 签 名 职务 职称 申请授权签字领域 备注 1 张 三 技 术负责 人 工程 师 机 动车 排气 污 染物 检 测 2 李四 质 量 负责 人 工程 师 室内空气 检测 机构负责人签名 Comment d9 附表 2 1中的每个授 权签字人各填写一张该表 6 附 表 2 2 授权签字人申请表 实验室名称 XXX 实验 室 姓 名 张 三 性 别 男 出生年月 1970年 11月 职 务 技 术负责 人 职 称 工程 师 文化程度 大学本科 部门 质 管 办 电话 020 8888886 传真 020 8888885 电子邮件 zhangsan 申请签字的领域 机 动车 排气 污 染物 何年毕业于何院校 何专业 受过何种培训 1993年 6月毕业于 大学 环境工程专业 接受过 培训 工作经历及从事实验室工作的经历 申请人签字 相关说明 若授权领域有变更应予以说明 注 申请人每人填写一张 7 附表 3 组 织 机 构 框 图 主管部门 局 实验室名称 实验室 法定代表人 技术负责人 广东省质量技术监督局 部门 业务科 负责人 部门 业务科 负责人 部门 业务科 负责人 部门 业务科 负责人 独立法人实验室组织机构框图 实验室名称为 实验室 开户银行帐号为 8 主管部门 局 所属法人 研究院 实验室名称 实验室 负责人 技术负责人 广东省质量技术监督局 非独立法人实验室组织机构框图 实验室名称为 开户银行帐号为 注 独立法人的画出本实验室内 外 行政或业务指导 部关系 非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置 表明实验室的内 外部关系 直接 属行政 关系用实线连接 间接 属业务指导 关系用虚线连接 有独立帐号的 请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章 部门 业务科 负责人 部门 业务科 负责人 部门 业务科 负责人 部门 业务科 负责人 9 附表 4 实验室人员一览表 第 X 页 共 X 页 注 备注栏内填写 正式人员 合同制人员 序号 姓 名 性别 年龄 文化程度 职称 所学专业 从事本技术 领域年限 现在部门 岗 位 本岗位年 限 备注 1 张 三 男 56 本科 高工 环 境工程 33 所 长技 术负责 人 7 授 权签 字人 正式人 员 2 李四 男 58 大 专 高工 精 细 化工 36 支部 书记质 量 负责 人 2 授 权签 字人 正式人 员 3 王五 男 39 本科 经济师 经济 副所 长 7 正式人 员 10 附表 5 仪器设备 标准物质 配置一览表 实验室地址 广州市白云区 路 号 第 X 页 共 X 页 技术指标检 测 项 目 参 数 序号 检测产品 类 别 序 号 名 称 标准条款 检测细则编号 仪器设备名称 型号 规格 测量范围 准确度等级 不确定度 溯源方式 有效截止 日期 备注 1 水温 GB T13195 1991 SWL1 1 型表层 水温表 6 40 0 2 检定 2009 12 一 水 含大气 降水 和废 水 2 浊度 GB T13200 1991 724 型分光光度 计 325 850nm U 0 4 K 2 检定 2009 12 注 申请时 该表的前五列与 申请书 附表 1 对应 为了简化此表的填写 参数相同的不重复填写 序号可以不连续 溯源方式填写 检定 校准 自校准等 多场所的实验室 按地点分别填写本表