2016-3-23修订住院患者入院护理评估单(及附表格)

垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科 室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入科时间 1 入院方式 急诊 平诊 步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 2 主诉 3 生命体征 T P 次 分 R 次 分 BP mmHg 4 患者神志 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 5 患者面色 正常 苍白 黄染 晦暗 其他 假牙 无 固定 活动 6 饮食 普食 软食 半流质 流质 禁食 鼻饲 治疗饮食 请注明具体饮食 7 排便 正常 便秘 1 次 日 辅助排便 无 有 腹泻 次 日 失禁 造瘘 其他 8 排尿 正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置导尿 其他 9 患者皮肤情况 完整 外伤 外伤部位 其他异常 压疮 压疮部位 大小 长 宽 深 高 cm 10 安全风险评估 防跌倒 防坠床 防压疮 防走失 其他 11 院外带入管道 无 有 有请注明名称 12 既往史 无 高血压 糖尿病 高脂血症 冠心病 肝炎 甲亢 其他 13 过敏史 无 有 具体过敏原 14 生活自理能力 Barthel 指数 完全自理 极少部分不能自理 部分不能自理 完全不能自理 15 跌倒危险因素量化评估 Morse 评分表 首次评分 分 项 目 评 估 分 值 评估分数 有 25跌倒史 无 0 有 15第二诊断 无 0 家具 30 拐杖 手杖 步行器 15使用助行器 无 卧床 护士协助 0 有 20静脉输液 肝素锁 无 0 缺失 20 虚弱 10步 态 正常 卧床 不能活动 0 正确认识自我能力 昏迷或绝对卧床 0 智力状态 忘记能力有限 15 总分 备注 10 24 分 轻度危险 每周评估一次 25 49 分 中度危险及属于跌倒高危人群者 每周评估两次 50 分 高度危险 每天评估一次 凡评估达到 10 分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预 填 写动态评估及干预记录表 16 压疮发生危险因素量化评估 Braden 评分表 首次评分 分 内容 感 知 潮 湿 活动能力 移动能力 营养摄入 摩擦力和 剪切力 总分 标准 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注 评分在 15 18 分提示轻度危险 评分在 13 14 分提示中度危险 评分在 10 12 分提示高度危险 评分 9 分提示极度危险 应立即进行难免压疮上报 18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值 评分 18 分应采取压 疮预防措施 填写压疮危险病人护理记录表 已发生压疮者 填写压疮治疗护理转归记录表 17 疼痛评估量表 疼痛部位 面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常严重 剧烈疼痛 文字描述评定量表 VDS 没有 轻度 中度 重度 疼痛非常 剧烈 疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 严重 疼痛 疼痛程度 没有疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 疼痛非常严重 剧烈疼痛 备注 对意识清楚 无语言交流障碍的患者采用 VDS 文字评定量表 对病情较重 语言表达困难的患者采用 Wong Banker 面部表情量表 评估患者有疼痛时 需填写疼痛部位 中度疼痛时应立即报告医生处理 18 患者自理能力 Barthel 指数评定量表 首次评分 分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮 助 需极大 帮 助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮 助 需极大 帮 助 完全 依赖 评分 1 进食 10 5 0 6 控制小便 10 5 0 2 洗澡 5 0 7 入厕 10 5 0 3 修饰 5 0 8 床椅转移 15 10 5 0 4 穿衣 10 5 0 9 平地行走 15 10 5 0 5 控制大便 10 5 0 10 上下楼梯 10 5 0 患者及家属签名 与病人关系 评估日期及时间 评估护士 审核者 垫江县人民医院 跌倒防范护理记录表 动态评估及干预记录 科室 床号 姓名 住院号 一 跌倒防范护理干预措施 根据病人的情况选择或补充 1 保障环境安全 A 帮助患者熟悉病区环境 B 保持病房整洁无障碍物 光线明亮 C 病床刹车固定好 D 床边 桌 呼叫器置于患者健侧且随手可及 E 夜间时开启夜灯 F 协助患者日常生活所需 G 地面湿滑时放置安全警 示牌 2 给患者 家属 陪伴讲解跌倒防范相关知识 A 教会患者正确使用助行设备 B 教会患者正确起坐方法 C 指导患者排便 排尿 D 指导患者正确服药 E 指导患者穿着舒适鞋袜 避免穿拖鞋 胶底等易导致跌倒的鞋 F 告知有中度及以上跌倒风险的患者 24h 留陪伴 G 床头卡挂防跌倒警示牌 3 密切观察病情 4 评估结果告知 护士长及主管医生 5 其他 二 跌倒防范动态评估及护理防范记录 评 估 日 期 Morse 评分 各项目分及总和 干预计划及措施 签 名 注 10 24 分 轻度危险 每周评估一次 25 49 分 中度危险及属于跌倒高危人群者 每周评估两次 50 分 高度危险 每天评估一次 根据评估结果选择适当的防范措施 并将措施相应的序号记录在表格中如 1A 如有新增措施则选择 5 并在横线上写明具体措施 第 页 垫江县人民医院 压疮防治监控记录表 压疮危险病人护理记录 科室 床号 姓名 住院号 压疮预防及治疗措施 根据病人的情况选择或补充 A 保持床铺和衣裤清洁 干燥 舒适 污染后及时更换 E 给予减压用具 B 保持皮肤清洁 干燥 及时清洗 F 局部贴透明贴 C 定时翻身 G 加强营养 采取适当的营养支持措施 D 给予气垫床 H 其它 评 估 日 期 Braden 评分 各项目分及总分 干预计划及措施 护士签名 1 Braden 评分评估频率 15 18 分提示轻度危险 每 2 周全面评估一次 13 14 分提示中度危险 每周全面评估 一次 10 12 分提示高度危险 每 3 天全面评估一次 9 分以下提示极度危险 每天评估一次 出院或转科日期 年 月 日 类别 转科 出院 死亡 压疮风险转归情况 发生 未发生 院外带入压疮转归情况 治愈 好转 未愈 恶化 第 页 垫江县人民医院 压疮防治监控记录表 压疮治疗护理转归记录 科室 床号 姓名 住院号 难免压疮申报 是 否 压疮类别 入院前发生 院内发生 日期及时间 压疮治疗效果评估表 PUSH 表 0 0 2 1 0 3 2 2 0 3 0 6 2 3 0 7 1 2 4 1 1 2 2 5 2 1 3 2长 宽 6 3 1 4 2 7 4 1 8 2 8 8 1 12 2 9 12 1 24 2 10 24 2 得分 渗出物量 0无 1少量 2中量 3大量 得分 组织类型 0 创面完全 愈合 1 创面已有再生 上皮形成 2 创面干燥 有 新生肉芽组织 3 组织破损 有 渗出物 4 坏死组织 得分 总 分 注意 1 用厘米尺测量创面的长与宽 二者相乘就得到它的表面积 平方厘米 长 是指创面从上到下最大 直径 而 宽 则是指创面从左到右最宽的距离 2 渗出物量 移去敷料后即刻评估渗出量 24 小时渗出量 5ml 为少量 5 10ml 为中量 10ml 为大量 一块 20 26cm 无菌网眼纱布的饱和吸收量大约 15ml 3 组织类型 根据伤口组织生长类型分类 压疮预防及治疗措施 根据病人的情况选择或补充 A 保持床铺和衣裤清洁 干燥 舒适 污染后及时更换 F 局部贴透明贴 B 保持皮肤清洁 干燥 及时清洗 G 局部创面贴压疮贴 C 定时翻身 H 局部伤口按外科换药处理 D 给予气垫床 I 加强营养 采取适当的营养支持措施 E 给予减压用具 J 其它 评 估 日 期 长 宽 渗出液量 组织类型 PUSH总分 部位 干预计划及措施 签 名 注 压疮发生首次评估 干预措施以及后续动态变化的护患沟通记录于 干预计划及措施 栏内 患者及家属签名 与患者关系 评估护士签名 护士长签名 第 页 表三续 评 估 日 期 长 宽 渗出液量 组织类型 PUSH总分 部位 干预计划及措施 签 名 出院日期 年 月 日 类别 出院 死亡 压疮转归情况 治愈 好转 未愈 恶化 第 页 垫江县人民医院难免压疮申报表 科室 申报日期 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 申报人 主要病情 目前皮肤情况 申报难免压疮必须符合以下条件 强迫体位 如重要脏器功能衰竭 肝功能衰竭 心力衰竭 昏迷等 偏瘫 高位截瘫 骨盆骨折 生命体征不稳定等 病情需要严格限制翻身为基本条件 并存高龄 70 岁 清蛋白 30g L 极度消瘦 高度水肿 大小便失禁等 2 项或 2 项以上者请在以下所列的条件中选择是或否 1 必备条件 强迫体位需要严格限制翻身 是 否 造成强迫体位的原因 昏迷 是 否 重要脏器功能衰竭 是 否 心力衰竭 是 否 呼吸衰竭 是 否 偏瘫 是 否 高位截瘫 是 否 骨盆骨折 是 否 生命体征不稳定 是 否 其他 2 可选择条件 高龄 70 岁 是 否 白蛋白 30g L 是 否 极度消瘦 是 否 高度水肿 是 否 大小便失禁 是 否 其他 申报理由 符合难免压疮申报的必备条件 符合可选择条件 当前护理措施 保持床单元和衣裤清洁 干燥 舒适 污染后及时更换 保持皮肤清洁干燥 定时翻身 防止持续受压 卧气垫床 给予减压装置 营养支持 其它 皮肤情况有是否告知家属 是 否 家属签名 申报日期 护士长签名 压疮管理小组意见 符合难免压疮申报的必备条件 是 否 符合可选择条件中的第 条 请务必落实好压疮防范措 施 压疮管理小组成员签名 护理部签名 日期 难免压疮是否发生 是 否 压疮描述 包括发生时间 部位 面积 分期 责任护士 护士长 日期 压疮转归情况 治愈 好转 未愈 恶化 出院日期 垫江县人民医院住院患者自理能力评定表 科室 床号 姓名 住院号 自 理 能 力 分 级 表 自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度 重度依赖 总分 40 分 完全不能自理 全部需要他人照护 中度依赖 总分 41 60 分 部分不能自理 大部分需他人照护 轻度依赖 总分 61 99 分 极少部分不能自理 少部分需他人照护 无需依赖 总分 100 分 完全能自理 无需他人照护 住 院 患 者 自 理 能 力 测 评 表 项目 时间 进 食 洗 澡 修 饰 穿 衣 控制 大便 控制 小便 入 厕 床椅 转移 平地 行走 上下 楼梯 测评 得分 自理能 力等级 测评者 签名 填表说明 1 患者入院时需进行自理能力测评 并根据测评结果制订护理计划 2 住院期间患者病情发生变化 术后 特殊检查 特殊治疗后等护士应根据情况再次对患者的自理能力进行测 评 并对护理计划进行修订 第 页 序 号 项目 内 容 分值 序 号 项目 内 容 分值 需极大帮助或完全依赖他人 0 需极大帮助或完全依赖他人 0 需部分帮助 5 需部分帮助 51 进食 可独立进食 10 7 入厕 可独立完成 10 在洗澡过程中需他人帮助 0 完全依赖他人 02 洗澡 准备好洗澡水后 可自己独立完成 5 需极大帮助 5 需他人帮助 0 需部分帮助 103 修饰 可自己独立完成 5 8 床椅转移 可独立完成 15 需极大帮助或完全依赖他人 0 完全依赖他人 0 需部分帮助 5 需极大帮助 54 穿衣 可独立完成 10 需部分帮助 10 完全失控 0 9 平地行走 可独立在平地上行走 45m 15 偶尔失控 5 需极大帮助或完全依赖他人 05 控制大便 可控制大便 10 需部分帮助 5 完全失控 0 10 上下楼梯 可独立上下楼梯 10 偶尔失控 56 控制小便 可控制小便 10