主观舒适度评价表.doc

血液透析患者主观舒适度评价表尊敬的病友，您好：非常感谢您对本血液透析室的大力支持和信任！我们将一如既往地为病友们提供优质的医疗服务，争取病友们实现最佳治疗效果。为了进一步了解您的健康状态，以便我们做出最佳医疗决策，我们将展开病友舒适度调查工作，您的认真填写、提供的真实的资料，将是我们做出最佳医疗决策的依据之一。您的健康是我们双方的共同追求、并将激励我们更加努力地工作，不断改进提高，最终为您提供更优质的服务。请您于百忙之中认真地填写此份问卷，您所提的每一项信息，都将成为我们改进的方向。患者舒适度姓名透析年龄填写日期性别周透析时长得分诊断结论调查内容日常血压mmHg 正常140/90 稍高141-150/91-100 高151-160/101-110 极高161/111皮肤瘙痒 无 偶有 常有 明显骨关节痛 无 偶有 常有 明显软困乏力 无 偶有 常有 明显胸闷气促 无 偶有 常有 明显下肢水肿 无 偶有 常有 明显食欲下降 正常 一般 欠佳 较差体重增加 5% 5%-6% 6%-7% 7%手足抽搐 无 偶尔 常有 明显自我评价 较舒适 舒适 不舒适 极不舒适备注：96-100分为较舒适，86-95分为舒适，76-85分为不舒适，75分为极不舒适。计分标准日常血压(mmHg)正常(161/111mmHg)3分皮肤瘙痒无10分偶有9分常有6分明显3分骨关节痛无10分偶有9分常有6分明显3分软困乏力无10分偶有9分常有6分明显3分胸闷气促无10分偶有9分常有6分明显3分下肢水肿无10分偶有9分常有6分明显3分食欲下降无10分偶有9分常有6分明显3分体重增加7%3分