新技术、新项目申报表.doc

榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期 填 写 说 明一、 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。二、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。三、 申报科室应如实填写，不够可另附页。四、 本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。榆 林 市 中 医 医 院 院 内新 技 术 、新 项 目 申 请 表科 室申请日期项目名称项目主要负责人开展该项目必备的技术条件、人员和设施及准备情况操作规程该项目在市内、省内、国内开展情况技术优势及特色预期年完成临床病例数，其社会效益和经济效益以及对本学科发展和提高的作用可行性论证报告1、 立项背景及意义包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。二、承担科室和项目主要负责人情况1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。四、临床经济及社会效益分析：对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。五、项目的风险分析与对策对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。六、项目承担科室和撰写日期注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，新技术、新项目风险性新技术、新项目防范措施及应急预案学科、人员及设备、设施条件（包括开展该项目的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等）申请开展该项新技术、新项目的科室的承诺该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：1、严格按照（榆林市中医医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报科教科，提交医院医疗质量管理委员会再次审核。 科室负责人签名： 年 月 日榆林市中医医院新技术、新项目准入审核登记表申请科室：申报时间：2012年 月 批复时间：2012年12月申请科室意见：科主任签名： 年 月 日设备科意见： 科主任签名：药剂科意见：科主任签名：伦理管理委员会审核意见：委员会主任签名： 年 月 日科教科审核意见：科教科科长签名： 年 月 日主管院长审核意见：院领导签名： 年 月 日注：如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期： 2012年 月项目开展时间： 2013年1月项目评价时间： 2013年6月目前情况新技术新项目的医疗安全性很好好一般差新技术新项目的医疗质量很好好一般差临床疗效显效 有效无效专科特色突出 一般无社会经济效益好 良好 一般有无不良反应有 无有无处理措施 有无存在问题改进措施 榆林市中医医院院内新技术、新项目全程追踪管理与随访评价表新技术新项目名称申报科室项目负责人申报日期： 2012年 月项目开展时间： 2012年1月项目评价时间： 2013年12月目前情况新技术新项目的医疗安全性很好好一般差新技术新项目的医疗质量很好好一般差临床疗效显效 有效无效专科特色突出 一般无社会经济效益好 良好 一般有无不良反应有 无有无处理措施 有无存在问题改进措施 榆林市中医医院新技术、新项目转为成熟技术申请表项目名称起始时间 年 月 日已实施时间 个月申请科室申请日期负责人职称职务填补空白国家级省级市级院级实施例数安全性成功例数实施例数成功率未能成功原因并发症及处理科室意见（安全性、临床效果与经济效应）签字：科教科审核意见主管院长意见备注临床病历资料住院号姓名性别年龄疗效费用